【龔成問答信箱】(Q22541-Q22560)
Q22541:
老師!持倉部位現在-40%,請問如何調整心理質素?之前聽你說好像是去跑步
現在我天天飯都吃不下了!
龔成老師:
如果投資影響了生活,你的心理問題都開始大,我強烈建議你:
第一,唔好睇股價3個月。
第二,這段時間逼自己睇10本巴菲特相關書。
第三,這段時間睇你持有股票,佢地的年報,每一間都要睇5年年報。如果你能做到,3個月後,當你見到優質股股價跌(前題要優質股),你會變成天天都開心都不得了,每天的食量都很好。
(當然,我地要分析企業的價值有無改變,但不是睇股價,而是睇業務與前景因素,如果前景轉差,要止蝕的)
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Q22542:
龔成老師,我近日面對股票市場感到十分迷失和迷惘,我年初曾大手買入股價20元的心通醫療2160,但今日已跌穿9元,十分心痛,不知如何處理。
希望你能指引一下,謝謝
龔成老師:
微創心通醫療科技(2160)是有危有機類。最大問題是上市價貴,以及之前熱炒。
係一家中國醫療器械企業,專注於心臟瓣膜疾病領域創新的經導管及手術解 決方案的研發和商業化。
佢自主研發的第一代經導管主動脈瓣植入(TAVI)產品VitaFlowTM,於2019年7 月獲國家藥監局審批並隨後於2019年8月在中國進行商業化。
根據資料,截至2021年1月17日,有五款TAVI產品在中國獲批准或商業化,其中,VitaFlowTM是首款使用牛心包作為瓣膜組織的產品。
佢亦推出第一代自主研發的AlwideTM瓣膜球囊擴張導管及AlpassTM導管鞘,使其成為中國唯一一家全面提供自主研發互補性TAVI手術配套產品的醫療器械企業。
VitaFlowTM II是唯一在中國研發並已在歐洲開展臨床試驗的TAVI產品。
除TAVI產品之外,佢目前還擁有五款經導管二尖瓣(TMV)在研產品,通過自主研發及與全球合作夥伴(即4C Medical及ValCare,均為專注於二尖瓣及三尖瓣醫療器械研發的醫療器械企業)的共同開發戰略性地針對所有主流可行的二尖瓣返流經導管瓣膜療法(TVT)方案。
企業都有一定獨特性,同時長遠發展不差,不過估值方面就十分難,因為這刻仍未有似樣的盈利。
如果你持貨多,宜減,但如不多,就長線,耐心等企業好轉。
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Q22543:
龔sir:我已經睇緊你本「選股勝經」,想貴埋你本「80後百萬富翁」、但行咗幾間書間都只有2同3,請問喺邊度買到第一呢?
謝謝你的建議,我在過去一星期小注了
2800,0066,0002,0006 及0270 等平穩股,諗住遲D慢慢放曬D 1336 佢,平穩股慢慢長揸
我都係比較心急,在508 及500 各一入了一手 700,在14.62 又入了3500 服3067,睇來都要等下,暫時高風險股都唔入住了
揸住D現金就等個市跌多D時再入吧
龔成老師:
書本在三聯、商務、誠品都有得賣。由於部分書在一些書店已斷,所以若你見唔到,問下職員就得(又或向職員訂都可以)。
以下是我的13本書:
《80後百萬富翁》(第9版)
《80後2百萬富翁》(第4版)
《80後3百萬富翁》(第2版)
《財務自由行》(第7版)
《大富翁致富藍圖》(第5版)
《50優質潛力股》(第4版)
《50穩健收息股》(第3版)
《50值博倍升股》(第3版)
《股票勝經》(第6版)
《選股勝經》(第2版)
《年報勝經》(第2版)
《5年買樓4部曲》(第2版)
《80後千萬富翁》(初版)
記住,最重要是建立一個長遠的優質股組合,用長期角度配置,同長期角度去買入,唔好心急,要有策略。
現時大市波動,點都要有一定的現金在手。
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Q22544:
老師,小弟打算4月左右移民,有40萬流動現金,請問有什麽投資建議?附上現有倉資訊,謝謝無私指導
700 一手 430入
3319 1250股 28.8入
3918 16000股 6.343 入
1177 5000股 7.214 入
6862 1000股 30.263入
感激
龔成老師︰
我地投資增值,係要長線,因為中短期有好多波動會出現,我地係預計唔到。
你只有9個月就移民,時間不多。我假設你移民前,係需要賣出所有香港資產,你40萬資金我建議最多做定期好了,一切以保本為主。
而你現時持股,現時就要開始分段沽出,去慢慢換回現金。唔好等到離開前一刻才沽,因為無人知個個時候,個大市係什麼環境。所以你要分段沽貨,去平衡價值波動的風險。
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Q22545:
老師,我明白長期持有優質股的道理,亦明白分注重要性,但跌市時分注買入優質股,永遠不懂注碼控制,
本人分注得比夠保守,可能一次恐懼跌浪當中只買了組合的百分之十,手持夠大現金,比如上年2020年3月,能把握機會,但買的量可能只有20-30%,
在上升軌當中便一值錯失加注機會,回報並不理想,記得老師說過上年把握大市購入小米,必瘦站等優質股,當時是用了多少現金或組合百分之幾去買?
過了上年3 月跌浪在之後的升浪有否加注?
同埋永遠保留適當現金當然沒錯,但如果你說恆指在23000是便宜區,我能否在範圍內增持組合股票水平至8成或9成?
我知一個熊市可能長達半年什至兩年,我應以時間比如每月去月供還是在便宜區去大手吸納?從而令自己持倉股票水平夠高,當遇上升市時有夠好的回報,謝謝
龔成老師︰
其實分注,我地無話一個好100%準則,乜野水平,就入幾多貨。
因為大市下跌,唔代表所有股票都會下跌,有時候個市開始平,但你目標股票無乜點跌,你都唔應該視佢為平宜,而去大注入貨。
所以,大市平貴所定的入市比例,只係一個參考。
由於近年恆指將好多波動性較大股票,納入恆指成份股,故便宜區都有所調整,你預23000點左右,係開始平宜。
但你要記住,這只是初步平宜區,未去到好平,持貨比例大約7-8成左右。
我地雖然唔知會唔會再跌,但基於平貴去衡量,我地必需留有資金,去等你個可能再下調的機會。
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Q22546:
龔sir, 你好!現時上緊你的課堂,真的獲益良多。有少少野想請教,我想問中泛控股(00715)你點睇?
我家人買了此的股票,已套了很久。請問呢隻係咪就係所謂嘅老千股?
龔成老師:
這企業年年虧損,你持有這盤生意,當然無意義。
這企業本質一般般,長遠價值向下,建議你賣出。如果不想一次過賣,都建議減持部分,將資金投資更有增長的股票,會更好。
你要記住,最重要不是睇「賺蝕」,不是睇「買入價」,而是睇質素。質素不好,增長力弱,就有可能賣出,蝕都要賣。
你要分析「之後的組合情況」,不是過去,是將來。應該持有那些優質股,比例如何,能為你帶來怎樣的長期財富。
你要分析你的投資目標,你想潛力股的比例多少?平穩股的比例多少?組合風險程度如果?
即是你想設計一個怎樣的投資組合?長期、優質、平衡、適合你。
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Q22547:
老師,從國策層面來看,醫藥股(中生製藥)在我們堂上研究target它為未來倍升股潛力會否長遠大受影響而大打折扣和阻力嗎?
從5月上你初班開始,我已列入「中生製藥」在我的配置表中(其中10%的潛力股之列), 但我一直有留意著股價,
從$8.x跌到$7.x到現時$6.x, 已接近52週新低,雖然你曾說股價由之前好貴(去年$11.x, 現在已跌咗一半) 已經慢慢回落合理估值的上部或中部可以分注買入,
但我看股價圖表一直呈現向下走勢,睇返2019年低位曾經大概是$3.x,就算現在是合理估值中或下部,可分注開始買入也要$6.x,但是還有可能冒著再向下跌一半的風險,
你曾說過唔好去估個底、亦唔好去估個市,買股票就係買公司,唔好事後孔明、就算買貴咗都有得守…………
我已經睇過你很多本書籍,也十分認同你的理財和財務想法與概念,即使我的理念同樣也是———「用便宜價格買入優質股票長期持有而不理會中間價格波動」,
但我心裏仍有忐忑不安,覺得我會用多咗多餘的資金而買貴咗要捱價x年才能返回買入價,雖然你常言道不要看買入價為神聖價位只看股票本質有沒改變,
如果沒有改變不用擔心股價上落,讓優質股票慢慢成長,最終股價也會回歸到合理估值,但我心裏仍覺得不安買貴咗,從而導致少了資金去買配置表內其他優質股票…………..
所以我仍然在迷惘中和猶疑不決,不知道應該第一注資金應該幾時、什麼價位開始買入,(我正常一般都會分3注),請龔sir再指導我一下
龔成老師︰
首先,你唔好再用圖表,或者52週新低這些短炒方法,去做分析。因為股票過往價格,同將來發展唔一定有關係,特別係一些發展好快,有質素的潛力股。
我地無人會知,佢中短期股價會發展成點,只能以平貴,去定策略。係合理頂時,先小注。再回調,就再加注。到平宜區,才大力掃貨。
你唔好有個錯誤想法,等到平宜區先入,就最穏陣和回報最理想。但你要記住,優質股係有權唔回至平宜區。
如果你平宜區先去入,可能最終結果係,你乜都入唔倒,白白睇住隻股票係咁升。
策略性分注,有機會會有一段時間出現帳面虧損,而且一定唔係可以最大回報的方法。但佢可以平衡左各方面不確定性,令你可以係可接受風險程度,得到最好回報。
近期中央推出一些醫藥相關政策,對醫藥股發展的確係有影響。但長線睇,相信會加快左行業汱弱留強速度,對好似中生(1177)這類優質企業,長線反而係有利。
但你預佢中短期都會較波動,長線投資價值未見大變,你可以按我教的策略,去慢慢分注入貨。
另外,你要留意翻2019年最低價係$4.X,你記得我初班上堂有教過,當企業派息或紅股,個股價圖條線,係會全條按比例下調。由於2020年有2送1紅股,所以條線係下調左。
如果直接睇圖見2019年初係$3.X,就當佢係當時真實價位,那就錯了。
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Q22548:
想請教,66 2800 應該長持,因為2800可分散風險。66 地鐵公司長遠收息及增值可觀?
3 及11 算高位? 待其升10%才放較好?
大家樂 大快活又如何 收息及增長?持有誰較好?
這星期港股大跌 應該持有66 2800 11 3 因長遠來說會升番 優質股不用怕 除非作炒賣?
總括咁問,2638 270 等股市升回正常價才放。11 66 2800 3 可長期持有 因是優質股? 股市波動對其影響有限 只要不是炒賣 風險好低?thx
龔成老師︰
你現時持有股票,都係優質股,係可以長線持有。我地係唔會因為股市中短期波動,去沽出一隻股票。除非佢已經係好貴,又或者佢長線質素轉差,才會賣出。
但港燈(2638)係收息股,增長力不高,若你係年青至中年人士,就不宜持有太多。
大家樂(0341)和大快活(0052),質素上大快活會較好。佢有平穏增長之餘,都有一定股息。但如果疫情再反復,可能會令佢中短期再現波動,要留意風險。
近期大市比較波動,但未見對上述股票,質素上有明顯轉差,你照持有係可以。
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Q22549:
早晨龔成老師,我今年35歲了,近來確診癌症,將有一筆大概250萬嘅危疾保險。想早點將這筆錢增值,因為將來我可能還有好多時間,並不想成為老公及其他家人的負累。
我應該如何分配?
我不會有小朋友,同老公及患病父親同住先母物業,不需要供樓,一家人每月支出3-4萬。
龔成老師︰
以你情況,一切都以你身體健康為重點。
這筆危疾賠償,你要先扣起一部份,最好預多少少,用現金持有,以備不時之需(生活或醫療上)。
未來時間,為了可以令你安心治病和進行療養,投資選項上,我會建議以創造現金流為主。透過現金流,去支援你生活上開支。
目標會係一些優質收息股,目標是5%、6%的股息率的收息股,例如港燈(2638)、深高速(0548)、香港電訊(6823)、工行(1398)、恆生(0011)、置富(0778)、陽光(0435)或收息基金(3110)都可以。
如果你能承受到風險,有些更有超過8%、10%的高息股,但股價就略有風險,要自己衡量,佐丹奴國際(0709)、中石化(0386)、互太紡織(1382)、富豪產業(1881)等(記住,股價略波動,只能小注)。
現時大市只係合理水平,資金唔好盡用,大約留翻3-5成現金。等大跌市出現,才加大力度掃貨。
當然,如果你精神未必足以你進行上述操作,你可以入完首注後。用銀行月供股票服務,去將餘下資金,慢慢投入收息股當中。
但緊記,我地唔好成個組合,只集中係1,2隻股票身上。
最重要是建立一個長期的「財富組合」,要優質,要平衡。同一行業不能高於組合30%,同一股不能高於組合15%。
祝你早日康復!
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Q22550:
想請教1. 如公司個人/高層持股多於50%,在評估公司質素上是否要扣分?
2. 在計算669估值上時,為甚麼用現金折流法得出的數字只是$4X? 但現價卻是$130,差距很大。然而,典業主盈餘卻是按年増加,而折現率亦採用了合理的10%,所以想問問現金折流法是否不適合用在669估值上?原因又是甚麼?
3.想請問2128 中國聯塑積素如何?
龔成老師:
1)要睇那類公司,如果是細公司,有可能佢地好易操控股價,如果大公司,可能佢只是正常持股、睇好自己公司,因此問題不大。
2)現金流折現法不易運用的,你在推算增長率時要小心計算。
3)中國聯塑(2128)這股不差,有長線投資的價值。佢主要從事製造及銷售建材家居產品、提供裝修及安裝工程、環境工程及其他相關服務、金融服務和物業租賃及其他相關服務。
生意與盈利都不差,現金流強,股本回報率理想,基本上有長線投資價值。不過股價上落較大,要注意注波動。
現價合理區中上部,分注投資都可,但不是大手時機。
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Q22551:
多謝龔成老師回覆和分享,其實我都是大約年初才買136,我現在手上還有好多不同的股票,但係全部帳面都是蝕包括
匯豐 1200@$68
恒生 500@$151
煤氣 5000@$13.28
小米 2000@$26
騰訊 100@$579
阿里巴巴 500@$278
恆大汽車 2000@$16.4
中國鐵路 20000@$1.21
醫渡科技 2000@$65
金沙中國 2000@$30
上述帳面現在合共蝕緊200,000左右
小米同金沙都係睇得你多分享先至跟買,價位都不算貴所以我不擔心,反而阿里巴巴同埋騰訊真係有啲擔心,仲有隻醫渡科技一上市嗰陣高追又冇止蝕所以搞成咁
上面的股票大部份都是由上年七月開始買入,當時因為手頭上套現左一舊資金所以就入市,另外有1,000,000我放咗入每月收息基金,
最理想的都是allianz income and growth, 一年帳面連基金收入已賺了15%,可惜我當時買了少部份,另外我買咗亞洲的基金,到現在連基金收入都是打和!
一年後review, 最大的虧損都是136
我覺得自己好失敗,將所有資金放入銀行mortage link 收息都好過現在做無謂的投資
現在我只希望所有股票回升,不要再蝕太多我已經心滿意足
龔成老師︰
你要記住,我地投資係為左財富增值,而唔係打個平手就算。
唔好用短期帳面賺蝕,去衡量持股質素,或者個投資組合成敗。因為投資係一個長線計劃,就算最優質的股票,中短期都會有波動。只有長線其價值,才會在股價中反映出來。
你現時持股都有質素,若你係年青至中年人士,這個組合係可以長線持有。(我估你"中國鐵路"係打錯,應該係"中國鐵塔")
但若你偏年青,恆生(0011)和匯控(0005)這類收息股,就不宜持有太多。
另外,醫渡科技(2158)、恆大汽車(0708)不確定性較高,不宜持有太多。
至於基金,你可以衡量基金的投資策略,所投資的資產類別、投資策略、風險程度、市場、費用成本、以及過往的表現。
你可以睇佢過往5-10年(唔好只係睇當前的一年表現),如果回報係比主要投資市場高,就有機會值得繼續投資。
提翻你,最重要不是睇「賺蝕」,不是睇「買入價」,而是睇質素。質素不好,增長力弱,就有可能賣出,蝕都要賣。
你要分析「之後的組合情況」,不是過去,是將來。應該持有那些優質股,比例如何,能為你帶來怎樣的長期財富。
你要分析你的投資目標,你想潛力股的比例多少?平穩股的比例多少?組合風險程度如果?
即是你想設計一個怎樣的投資組合?長期、優質、平衡、適合你。
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Q22552:
成哥,你好,之前是你的學生,有問題想問問。
我計緊銀娛0027價值,用市盈率估值法,但我見他在2020年度市盈率和每股盈利都是負數,這個特別的情況(疫情)我應唔應該計算呢一年的數據?
另外,用市盈率估值法,是否每一隻股票都加多10%緩衝?謝謝
龔成老師︰
其實不論是否市盈率估值法,一些中短期發生事件,如果係一次性,預期將來極細機會會再發,好似今次疫情咁,其實我地就應該將這年的收字忽視。
但由於疫情依然反覆,預期中短期業務,都有較波動,故有需要將估值下調少少。銀娛(0027)現價算係合理區中下部,可分注。
至於10%緩衝區,唔係一定要加。當你發現你計出來合理價區間,係好窄,無法有效反映一個正常合理區時,你就要加這10%緩衝區。
你可以溫習翻初班第5堂的NOTE,重點會係SLIDE26和58,當中有較詳細指引和例子,你睇左會較易明白。
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Q22553:
Sir, what do u think about premium financing by insurance company
龔成老師︰
保單融資,其實就係透過借貸,去以槓桿形式放大回報。相比傳統儲蓄保險,佢增長潛力會相對較大,同時風險會相對較高。
若保單實際回報,係多於貸款利息,投保人自然會因為槓桿操作,而令回報放大左。
但由於保單本身,好多時回報和利率都係不保證。再加上貸款利息,多為浮息。在低息環境,固然會受惠。但進入加息週期,利潤將進一步被蠶食。
因此,用保單融資去投保,係有一定風險。
其實係財富增值上,最好集中係優質資產上(如物業、優質股)。
"保險"只係一種產品,主要係用作防守,買足夠保障就可以。儲蓄成份架保險,唔係唔可以買。如果你個人風險承受能力好低,或者完全無投資能力,這類保險都有持有價值。
但最好係一些較傳統儲蓄保單,而非這類有槓桿性質的產品。
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Q22554:
老師你好! 我和先生40歲, 每月收入共$54000, 有一層自住物業, 市值700萬,尚有170萬要還, 每月供款$12000, 月儲$13000, 股票合共約45萬, 外幣加現金共$44萬,
如果層樓唔想做加按, 如何能制造每月被動收入$15000-$20000?謝謝
龔成老師︰
如果你希望每月有2萬蚊現金流,以股息率6%計,你需要本金400萬。
若你想做到這個財務目標,你可以透過投資一些「平穩增值股」+「潛力股」,去累積這筆資金。
以現時大市合理區狀況,你可以考慮用部份儲蓄,進行月供股票。你可以每月先用一半儲蓄,另一半就先儲起架策略。
假如你現時無太多投資經驗,潛力股這類風險較高的股票,你就不要持有過多,最多維持2成好了,甚至先集中係平穏增長股類。
若你有一定投資經驗﹐潛力股比重可以相應調高,佔組合約3-4成,視乎你投資經驗多寡和了解這些股票程度而定。
現時大市只是合理區,你現有44萬現金和每月所儲倒的資金,就等大市出現一定程度的下跌,才大力度掃貨,然後長線投資。
我假設投資回報有10%(連股息再投資),你每月投資$13000 + 現有約90資產(現金和持股),預計10年左右時間,就會增值至400萬。
你可以以此作參考,視乎你自己情況,再去調整月供計劃。
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Q22555:
本人51歲,計劃四年後退休,先生和我各月入5萬,依家手上有500萬現金,有三個鋪位,租金約6萬,貸款尚欠110萬
股票約90萬,係中銀香港、電能實業同埋永利,計劃買多100萬中銀香港收息,
亦有投資保險類年金,仲有八年要供
小朋友剛剛大學,疫情過後去海外升學,咁樣資產部署退休可以嗎?
龔成老師︰
我地投資增值會運用「先增值,後現金流」作方法,初期投資較有潛力的股票,令財富較快增值,當增值到一定金額後,可開始將財富分配至平穩增值型股票,然後到已累積了相當財富後,才漸漸轉成收息型股票,為自已創造穏定現金流。
若你4年後就會退休,我地就要將資產,慢慢轉向收息項目。透過這些收息項目,去創造穏定的現金流,去援你退休生活。
你現時財富組合中,主要係物業類。這些物業用作收租,能提供現金流,所以應保留作你退休組合一部份。但由於佢地佔成個組合比重好高,故物業類就唔好再大了。
現時你應加大優質股部份,去令財富組合更平衡。
你現時持有的股票,都係有質素。但永利(1128)雖有增長力,但派息都幾波動,長線不宜作為收息股一員。你現時可持有,但要慢慢換至其他優質收息股上。
至於中銀(2388)和電能(0006)可長線,退休時都可以持有。
我地唔好成個組合,只集中係2,3隻股票身上。
最重要是建立一個長期的「財富組合」,要優質,要平衡,要適合你的年齡與風險承受程度,新舊經濟各類股都要有。
同一行業不能高於組合30%,同一股不能高於組合15%。要平衡,建立後長期持有,不是買賣賺差價,而是成為你財富組合一部分。
所以,唔建議你再投資中銀(2388)太多,以免因過度集中,造成風險。
以下是一些適合你的股票,你可以一半資金儲指數基金,佢係一籃子組合,就算持有30%以上,都唔會有過度集中性風險。
你可以用佢,係退休前作適度增值。另一半資金,就買入不同收息股,係用來為退休後生活,作準備。
目標是5%、6%的股息率的收息股,例如港燈(2638)、深高速(0548)、香港電訊(6823)、工行(1398)、恆生(0011)、置富(0778)、陽光(0435)或收息基金(3110)都可以。
如果你能承受到風險,有些更有超過8%、10%的高息股,但股價就略有風險,要自己衡量,佐丹奴國際(0709)、中石化(0386)、互太紡織(1382)、富豪產業(1881)等(記住,股價略波動,只能小注)。
現時大市只是合理區,你現有500萬資金可以多投入150-200萬,用"分注"形式,慢慢買貨。餘下一半就等大市出現一定程度的下跌,才大力度掃貨,然後長線投資。
退休後,除了收息股、收租物業外,你都可以加入一些年金(現有那份可照供)、定息產品、A級債券等,去令自己收息組合更多樣性和平衡。
而小朋友升學資金,由於好快會動用,所以不宜投資。你要另外以現金模式扣起,到升學時就動用。
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Q22556:
龔成老師,早前拜讀了你那本80後一、二、三百萬富翁、五年買樓4步曲。你的看法讓我打通了自二十年前看富爸爸窮爸爸開始認識的概念。並且能確實、有效實踐出來。
我打算繼續在股票市場努力學習投資,直至儲夠一百萬,就買樓。
但有以下一些疑問:
想請教如何可了解現時樓市是否合適買樓的時機?因擔心一買樓,樓市便下跌。
龔成老師︰
中短期樓價點樣走,其實好難預測。但我認為香港樓,長期會向上。
首先,我用身邊的朋友去分析(因為佢地都是適婚年齡的),我見到一個現象,唔少朋友結婚後,買唔到樓,要同父母用住,這幾年都係咁,而且人數不斷增長。
佢地正在儲錢,正在等樓價跌,只要在適當時機,就會搬出去住,你知道這是甚麼?這就是潛在的購買力,而且不斷累積!
香港樓長期供應不足,需求正不斷累積,這將會令樓價保持向上,跌少少,又會升過。
另外,你要明白,樓是資產,現金不是真財富,所以物業長期一定向上,中間會有上落。這是財富系統最典型的模式,詳細概念你可以睇《財務自由行》,當中會話你知,點解資產長期一定升,現金一定跌。
另外,我地做財富增值,會考慮埋成個組合平衡性。
所以,係你置業同時,最好留有一定優質股作增值。否則,你就會成個財富組合,偏重左係物業一邊,造成風險。
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Q22557:
你好龔sir! 經朋友介紹睇你個page,有問題想問問:
話說早排試下開始接觸股票(0經驗+無study)閒錢只有5萬,入左以下兩隻:
1. 3300(中國玻璃)@2.95/3手
2. 6909(百得利)@7.67/2手
請問龔sir點睇呢兩隻?
另外想買你既書睇但無從入手,邊本較適合我呢類0經驗者睇?股票勝經?
期待回覆,謝謝!
龔成老師︰
中國玻璃(3300)主要從事生產、營銷及分銷玻璃與玻璃製品;設計及安裝藥用玻璃生產線。
佢的產品包括無色玻璃、有色玻璃、鍍膜玻璃、節能及新能源玻璃產品(如超白玻璃、低輻射鍍膜玻璃及光伏電池模塊產品)。
這股不算,但又未到好高質。
整體發展正面,但盈利有點不穩,不值得持有太多,同時要留意股價較為波動。
百得利控股(6909)主要在中國從事提供汽車銷售、售後服務及其他汽車相關增值服務。
佢經銷之汽車品牌包括保時捷(Porsche)及賓利(Bentley),而豪華品牌包括梅賽德斯-奔馳(Mercedes-Benz)、奧迪(Audi)、沃爾沃(Volvo)及捷豹-路虎(Jaguar-Land Rover)。
售後服務包括維修及保養服務、配件及其他汽車相關產品銷售、保險代理服務及車牌登記服務。而其他汽車相關增值服務則包括汽車融資(將客戶轉介予融資公司及商業銀行)及二手車經紀服務(將客戶轉介予從事二手車評估及交易業務的第三方公司)。另集團的經銷店亦可協助召回汽車事宜(汽車製造商可能不時召回汽車以糾正問題)。
質素算是不過不失,但企業獨特性及增長力唔算強,此股只宜小注投資。
其實你現時無投資知識和經驗,對企業估值,點去定平貴未必會太了解。我比較建議你先利用月供模式,去做增值,可以減低買貴貨風險,對你而言會較理想。
現在你每月先用5成儲蓄做月供。其餘先儲起,用一邊月供一邊儲蓄的策略。
假設你係年青至中年人士,你可以用「平穏增長股」 + 「潛力股」的組合。如果你係偏年青,比例大約可以去到各一半。
但由於「潛力股」有一定波動性,較適宜年青和有投資經驗人士。若你投資取態較保守、經驗較淺或者較接近中年,「潛力股」比重就要相對下調。
至於餘下的現金,就等機會,當大市出現一定程度的下跌,就可以動用現金去投資,在平宜價加大力度掃貨,然後長線投資。
書本上,你可以先睇我架《80後百萬富翁》、《財務自由行》和《股票勝經》,都適合初學者。
同時間,你要去多讀其他投資相關書本、年報,新聞和課程,努力累積投資知識,長線回報才會好。
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Q22558:
龔老師你好啊!想請教你1928 金沙中國而家可以入嗎?重有請問呢隻買得過嗎?
龔成老師︰
金沙(1928)有質素的。
佢中短期會弱,加上全球疫情反覆,都對佢有不利影響,不過,相信這只是中短期,以長遠的角度分析,企業仍是有質素的。
在正常的經營環境分析,佢持有的資產好有質素,行業本身好賺,雖然疫情略有反覆,但全球疫情最壞的情況,相信已過。佢長遠是收息及平穩增長型。
但由於仍有未知數,加上之前虧損,因此將企業估值調低左。
現水平在大約在合理區中下部分,如果本身有貨,可長線,耐心持有就得,如果無貨,現價已經可以分注,但都要留現金。投資貨要有心理準備,中短期會弱,要長線,企業有長線投資的價值。
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Q22559:
龔成老師你好,人到中年,想投資股票增值財富,但投資知識拙劣,想請教一下老師。
以下幾隻股票,可以長線持有嗎?(一年以上)
00823 領展
01038 長江基建集團
02638 港燈
00008 電訊盈科
01373 國際家居零售
另外有否其他平穩增長股票提供?謝謝老師指教
龔成老師︰
你持有股票,都係有質素,適合長線持有。當中領展(0823)、長建(1038)會有息收之餘,都有平穏增長力。而其餘3隻,主要係收下息。
但留意電訊盈科(0008)負債較高,唔係無投資價值,只係風險較其餘4隻為高,故不宜持有太多。
其實以你中年人士計,都有財富增值需要,但係策略上就會保守少少,主要集中係一些平穏增長股上。以下是一些有質素的平穏增長股,你可以參考下。
平穏增長股︰盈富(2800)、金沙(1928)、恆基(0012)、平安(2318)、中銀(2388)、港鐵(0066)、煤氣(0003)、長建(1038)、領展(0823)。如果有投資美股,可投資VOO。
現時大市只在合理區,未算平,你可以先用一半資金,分注慢慢買入上述股票,並長線持有。餘下一半資金,就等大跌市,才去掃平貨。
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Q22560:
龔sir 最近d 人話恆指成份股換入d 好高PE 既股票 例如6862. 搞到恆指既代表性不及以前 以致恆指愈來愈弱 無乜起息 月供2800係咪已經失去優勢?
龔成老師:
其實恆指進行較大的改革,長遠會將成份股,加至80-100隻,會加入更多不同類別的股票,例如一些新經濟股,長遠反而會令恆指的增長力提高。不過,同時會令波動大左。
由於這改革只是進行左短時間,而我地睇表現,一定要以長期作單位,所以,你以短期表現去衡量,並不正確。
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若你有問題想向本人發問,可在龔成的fb專頁中(www.facebook.com/80shing)inbox龔成,但要注意如無特別聲明,有可能將問答放上網,當然,會將發問者的身份,以及有關個人資料的部分刪去。
另外,我所給予的各種意見,只是供大家參考,當中無任何銷售及推介,不涉及任何利益,其實大家應該要有獨立分析的能力,我只是給予一些方向及純參考模式。
由於提問人數眾多,見諒無法即日回覆,如果是普通的提問,預起碼要7天以上才能回覆,若然是較複雜的提問,起碼要10天才能回覆,希望各位能諒解。
同時也有2部Youtube影片,追蹤數超過1萬的網紅謝東穎整形外科,也在其Youtube影片中提到,抽脂復胖機率?哪些人不適合抽脂?威塑真的比較好嗎?|依心唯美 林子宇醫師 這週帥氣的子宇醫師✨ 繼續擔任我們的客座醫師👨🏻⚕️ 來為東粉們仔細解說 #抽脂 的那些事 抽脂的小歷史📔 有哪些 #抽脂方式? #威塑抽脂 的優點 究竟抽脂後 #復胖 的機率多高? 大家想知道的抽脂大小事 都在這裡...
傳統手術介紹 在 Facebook 的精選貼文
好書推薦《#人慈》部落格文末抽書兩本
想像一下,如果有兩個星球,你認為自己住在哪一個?星球A:飛機墜機後,生存者禮讓最需要救援的人。星球B:事故發生後,生存者爭先恐後地往出口擠,不惜將他人踩在腳下。這個問題被用來問過許多學生,幾乎所有人都選了星球B。但事實是,我們住在星球A。這個世界真正面臨的威脅在於我們對人性太過悲觀。
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Podcast 用聽的 https://readingoutpost.soci.vip/
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#這本書在說什麼?
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《人慈》這本書的作者是歐洲最著名的年輕思想家之一羅格.布雷格曼(Rutger Bregman),他是同時也是一位歷史學家、作家、記者。有鑑於報章媒體、政治宣傳、普羅大眾對於「人性」的偏誤解讀,他想透過這本書傳達一個核心訊息:「大部分的人在內心深處,其實是相當正派的」。
作者在書中旁徵博引,以詳盡的事實和深入的查證,說明了人類無論是出於天性、身為孩童時、在無人島上、當戰爭爆發、當危機來襲,對於自己「好」的一面,有著強烈偏好。如果你至今仍然認為,人類就是天生自私、貪得無厭、陰險狡詐,那麼這本書絕對會讓你大為改觀。
這本書讓我感到大為驚喜的,是作者既大膽、又謹慎的考證態度,他勇於對歷史上知名的眾多案例(例如《蒼蠅王》、《史丹佛監獄實驗》、《米倫格爾電擊器實驗》)提出反面看法,而且其證據令人信服。在媒體慣用人性「惡」的一面吸引眼球的世界裡,這是一本思想激進的書,只不過是偏向人性「善」的那面光譜。這種書很罕見,卻彌足珍貴。
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#人性本惡?三個精彩翻案
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人類有考據的數萬年歷史以來,充滿了大大小小的衝突和鬥爭,我們也從故事裡看到領導人無論為了私利、國家的經濟、民族的情節而發動戰爭。難道,人類不就是天性好鬥嗎?只要有誘因存在,人們就會甘願殺得你死我活嗎?從歷史的考據裡面,我們會發現人性跟我們想得很不一樣:絕大部分的人不願意傷害另一個人。讓我們先從書中三個精彩的翻案來找到線索。
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1.#蒼蠅王小說的翻案
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《蒼蠅王》是一本膾炙人口的小說,在我國中的時候,老師也放過翻拍的影片當作社會科學的教材。內容大意是在說,因為飛機墜機,六個英國男孩漂流到一座無人島上,在沒有大人的情況得自立求生。過程發生了許多權力爭執、失去理智、弱肉強食的情節,最後只剩下兩個孩童倖存的故事。這個虛構故事在感嘆「人心的黑暗」,也被列為標準的社會教材讀物。
作者把持著一個懷疑的態度,他深入瞭解了虛構的《蒼蠅王》小說作者威廉.高汀(William Golding)的生平。作者發現高汀是一名有憂鬱傾向的酗酒者,他還會打小孩,他也曾說過:「我瞭解納粹,因為本質上來說我也是那一類」,這才讓作者明白,原來寫出《蒼蠅王》的作家是一個多麼不快樂的人。
因此,作者根據事實為主,追尋了一條實際發生過的類似案例,六名少年在太平洋落難,漂流到阿塔島(`Ata)的真實故事。這則故事跟小說大相逕庭,六名少年在荒島上發揮團結的本領,協調出遇到衝突的處理方式,還彼此在受傷時互相照顧。受困15個月後,六人獲救時仍氣色飽滿,而且士氣高漲地不可置信。真實版的《蒼蠅王》,其實是一個友情和忠誠的故事。
發現阿塔島生存的船長彼得.華納(Peter Warner):「人生教了我許多事,其中包括了一個經驗,就是你永遠要尋找人的善良光明面。」
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2.#史丹佛監獄實驗的翻案
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我讀過許多談到心理學的書籍,都喜歡引用一個知名的案例,那就是《史丹佛監獄實驗》。實驗主持人飛利浦.金巴多(Philip Zimbardo)教授把24名參加的學生隨機分成兩組,12人當囚犯,12人當獄卒,觀察人類當囚犯的反應,以及擔任獄卒的人施加權力的表現。整個實驗因為囚犯精神狀態快速崩潰、獄卒施加的處罰越來越過火,結果實驗到第六天就被迫中止。
這個實驗的結論彷彿要告訴我們:「當你給予人們權力,他們就會開始為惡,發展出一些不人道的規則」。作者深入考察之後發現,這簡直是一場天大的騙局。實驗並不是任憑12名獄卒自己決定如何處以,而是金巴多本人直接給獄卒灌輸思想:「你們要創造一種挫折感,製造恐懼,要剝奪他們的個體性…」,最後獄卒定的17條規則裡,有11條根本是實驗團隊給予的意見。這簡直是引導式的邪惡。
你或許也會好奇,那如果是實驗團隊「完全不介入」的狀況會怎樣?兩個英國心理學家2002年在電視節目上複製了一次同樣的實驗,但這次沒有告訴獄卒該怎麼管理、該怎麼懲罰。結果呢?節目無聊到不行。第二天,獄卒把食物分給囚犯。第五天,一名囚犯提議設立民主制度。第六天,獄卒跟囚犯一起抽菸。最後一集,大部分人一起坐在沙發上消磨時間。這麼無聊的故事,難怪我們都沒聽過。
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3.#電擊器實驗的翻案
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還有一個更出名的《米倫格爾電擊器實驗》,目的是為了測試受測者,在面對權威者下達違背良心的命令時,人性所能發揮的拒絕力量到底有多少。受測者身為「老師」,當隔壁房間的「學生」答錯題目時,就要按下電擊器,懲罰坐在電椅上面的學生。「學生」是由實驗人員假冒的,受電擊所發出的哭喊也是演出來的,但受測的「老師」並不知道,他們會「以為」這些電擊都是真的。
每一次學生答錯,懲罰的電壓伏特數就要提高,實驗主持人史丹利.米倫格爾(Stanley Milgram)教授會要求老師繼續施罰。120伏特時學生會開始喊痛,150伏特時尖叫並喊著退出實驗,200伏特時大叫大叫血管裡的血都凍住了!超過320伏特時開始撞牆並失去聲音。結果,有65%的受測者一路聽從指揮,開到了450伏特,幾乎是把學生電死的程度。實驗的結論幾乎告訴我們,只要有權威要求,連普通人都願意電死一個路人甲?
作者考核過後的翻案顯示了另一種事實。幾乎所有受測者都曾抗命,想要停手,但實驗方會加強壓力逼迫就範,從錄音檔聽起來更像是霸凌和脅迫。事後調查,只有一半的受測者認為隔壁的學生是真的在受苦,其他人覺得只是實驗效果。許多受試者也表示,因為他們真心「信任」米倫格爾教授的實驗對人類一定有幫助,所以即使當下不忍心,也願意咬著牙繼續做下去。
綜合以上三個翻案結果,大部分的人在內心深處,其實是相當正派的,但引用作者所說的:「如果你催促地夠用力,給予足夠刺激、又拐又騙,許多人確實是有能力做惡。但是邪惡通常不是在表面之下,它是需要費盡功夫才能扯出來的。」邪惡得要披上善良的外衣才行。
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#人怎麼會互相傷害?
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所以,人真的是天性好鬥、殺得你死我活的物種嗎?綜觀歷史大小戰爭,這個說法似乎成立,但是當我們把尺度放到人與人面對面的相處,就是另一種樣貌。舉戰爭為例,兩軍人馬大動干戈的時候,所有人一定都是拔刀互砍、舉槍互射吧?在那種生死存亡的關頭,不是敵死,就是我亡了,不是嗎?
真實的戰爭傷亡統計很有意思,例如二戰英國陣亡的軍人死因中,10%是子彈和反坦克地雷;15%是詭雷、爆破和其他;75%是手榴彈、迫擊砲和空投炸彈。大部分的士兵都是隔個一定「距離」被殲滅的。真正喊著敵人是「害蟲」,一旦碰面就格殺毋論的,通常是離戰場最「遙遠」的政客和領導人。
根據研究,二戰的生存老兵超過一半從未殺過人,只有20%的軍人曾經擊發過武器。美國南北戰爭最激烈的蓋茨堡戰役中,回收的27,000把火槍,還裝有彈藥的比例達到90%。12,000把裝有兩顆彈藥,其中6000把超過三顆。但火槍設計成那樣,就是一次只能射出一顆子彈,那幹嘛裝那麼多顆子彈?因為大部分的士兵都『沒有』在試圖殺敵。人,打從心底不喜歡傷害另一個人。
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#如何改善?三種範例
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在這本書的下半部,作者有一則引述徹底震撼了我的思想。這句引言來自英國哲學家暨諾貝爾文學獎得主伯蘭特.羅素(Bertrand Russell),他給未來世代這個建議:「當你學習任何東西或者思考任何哲學問題時,只該問自己事實有哪些,那些事實證明什麼是真實。永遠別被自己希望相信的事、或者自以為如果別人信了就對社會有益的事所分心,只要專心一意去看事實是什麼。」
這個非常理性的觀念,一開始相當很吸引我,但作者及時把我拉了回來。他提到除了探究事實之外,你本身「相信」什麼,才是以改善世界的動力來源。
第一種相信的力量,叫做「畢馬龍效應」。科學家做過一種實驗,把兩群同樣普通的老鼠,分別標示聰明和愚笨。請不知情的學生照顧老鼠,然後進行迷宮遊戲,看哪一組比較快逃出迷宮。結果聰明的那組獲勝,事後發現學生「相信」這些老鼠比較聰明,給予比較好也溫柔的待遇。同樣的實驗在一群小學生上進行,不知情的老師對聰明組的學生更關注、更鼓勵,事後結算成績,聰明組的孩子其智力表現提高了最多。
第二種相信的力量,叫做「魔像效應」。曾經有科學家在美國做過一個不道德的實驗,他把二十個孤兒分成兩組,跟其中一組說他們是善於表達的人,跟另外一組說他們注定要變成口吃者。這個實驗結果害得許多口吃組的受測孩童,一輩子患有語言障礙。這種效應常導致貧窮學生更加落後、無家可歸者失去希望、已經被孤立的青年人更加極端。
一如正面的期待能夠引發好的結果,負面的期待也能夠讓惡夢成真。接下來介紹書中三個真實世界的例子,來看看如何運用「相信」的力量,來改善我們的工作、教育和民主運作。
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1.#論工作的內在動機
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研究發現,外在誘因例如紅利會減低員工的內在動機和道德標準。給予外在誘因會獲得相等的回報:按照工時給付,就會增加更多的工時(無論是否裝忙)。按照發表數目給予稿費,就會得到更多的發表文章(無論品質優劣)。按照手術量來給付,手術就會更多(無論是否必要)。
荷蘭的最大的鄰里照護平台「博祖克」(Buurtzorg)採取逆向而行的策略,這個組織沒有業績目標或分紅,沒有管理階層,沒有客服中心。運作的自主權下放給每一個十二人的團隊,團隊自己定行程表,自行雇用同事。省去的營運費用和會議時間都回歸到團隊本身。
執行長喬斯.德.柏洛克(Jos de Blok)是從最基層出身的人,他相信員工內心會選擇做「正確」的事。他說傳統的管理階層「喜歡憑空想像一些計畫給那群工蜂做」,還說「拿掉管理階層,工作還是照常進行」,他認為讓團隊自我導向、動手執行腦中想法,是最實際的做法。博祖克沒有人資部,被評為最佳雇主;沒有行銷部,卻獲得最佳行銷獎。
(延伸資源:在台灣有「台灣居護」引進了這套照護模式)
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2.#論教育的玩耍本質
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自古以來,愈是聰明的動物愈會玩耍,玩耍更深植於人類天性當中。創造力和學習力來自於自由地玩耍,孩子會自然地渴望探索這個世界。當社會工業化之後,學校的體制越來越制式化,學生的課表被排滿,家長連下課的時間也不放過。最近針對十個國家的民調顯示,監獄囚犯待在戶外的時間比孩子還要多。研究也發現一個趨勢,孩子愈來愈覺得「自己的生命被他人所決定」。這是一個快要忘記怎麼「玩耍」的世代。
荷蘭的「阿哥拉」(Agora,希臘語「市集」的意思)是一個沒有年級、班級、教室的學校,也沒有功課和成績,一組學生團隊就只有配一位「輔導員」,但自主權在學生身上,他們自己決定要學什麼。整個學校就像一個主題樂園,學生透過玩耍和探索,找到自己當下有興趣的題目攻讀,學校提供對應的資源給他們學習。相較於傳統教育把孩童當植物灌溉,這所學校將孩童當「人」看待。
在這裡,與眾不同是常態,一千個學生就有一千種學習路徑。這裡幾乎找不到霸凌的蹤影,因為不以年齡和能力區隔孩童,沒有誰的進度會落後,沒有誰的表現太過突出,每個人都在綻放當下最好的自己。作者引述道:「玩耍的相反不是工作,玩耍的相反是抑鬱。」問題不是孩子能不能掌控自由,而是大人有沒有勇氣給他們自由?我們是否問過自己,教育的意義究竟是什麼?
(延伸閱讀:Agora: Meet the school with no classes, no classrooms and no curriculum,英文文章)
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3.#論民主政體的模樣
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作者提到,世界上愈來愈多的民主政體正遭受七種瘟疫侵襲:政黨持續腐化、公民不再信任彼此、少數人遭排除、選民失去興趣、貪贓枉法的政客、有錢人逃稅、人們發現當代民主充滿貧富不均(怎麼跟我住的地方這麼像!?)。但世界上有地方嘗試了解法,簡單到令人難以置信,卻很少上新聞(你應該猜得到為什麼)。
委內瑞拉的托雷斯市(Torres)的民選首長胡立歐.查維茲(Julio Chávez)選擇一種嶄新的信念,他相信:「每個人心中都有一位積極認真的公民」。他的競選政見只有一個,下放權力給所有托雷斯市民,而且他遵守了承諾。所有的政府集會邀請全體居民參加,不只是討論,還要決議城市所有預算的使用。
結果人們空前踴躍參與政治,在最需要的地方蓋起了住宅和學校,有效地鋪整馬路清掃街區。因為預算透明,大幅削減了貪污和權威的弊病。市民們還一起要求提高稅收,並且說道:「過去我們不瞭解市政稅要用來支付那麼多東西。」這個被稱為「參與式民主」的方式,深受民眾喜愛,卻鮮少在新聞上被提及。
(在台灣我還沒聽過類似的試營運模式,有人聽過嗎?)
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後記:#相信善的一面
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《人慈》是我今年讀過最意猶未盡的一本書,作者的大膽思想,配上嚴謹的查證,讓人讀來格外痛快。從這本書中,我也慢慢體認到,問題不是二元化的「人性本惡或本善」選擇題。反而,透過這些精采的正反論述,猶如偵探小說抽絲剝繭般的分析,我理解到的是人性真正的「複雜」。
如同現在人工智慧和大數據這麼發達,如果只讓電腦演算法來判決,那麼歷久不衰的《蒼蠅王》人心黑暗論肯定佔據上風;《史丹佛監獄實驗》和《米倫格爾電擊器實驗》無以計數的論文和書籍引用,肯定讓演算法覺得這才是人性的真理。無數對人性帶有扭曲和偏誤的描寫佔據了媒體的版面。然而,事實呢?
這本書中段的畢馬龍和魔像效應教我們的就是,人們「相信」的事情往往會發展成「事實」,更是一個令人驚醒的提點。無論是書中獄卒和囚犯的故事、老師和學生的故事、老闆和員工的故事、父母和子女的故事,一再說明了:「當你把一個人當人看,他就會表現得像一個人。」反之。讀完這本書後,你可以踏實地選擇自己相信的那一面。
瞭解事實,讓我們得以明辨是非。擁有信念,才能以行動改變世界。原來,關於人性,我讀過的許多論點幾乎都是錯的。永遠別被自己希望相信的事所分心。只管去看,事實是什麼。然後在事實背後,找出值得相信的事情,讓它成為新的事實。這絕對是一本必讀之書。
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⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療
Part 4
HF ESC guidelines 2021
Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器
前言:
在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前,先簡單介紹這兩種心臟裝置,讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外,大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起,然後再進入治療指引。
可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)
⭕️ 心臟再同步化節律器
是一組類似一般心律調整器的機器,但比只放置兩條電線的傳統心律調整器,多放了一條電線到左心室,因而可以有效同時刺激左右心室,使其恢復同步而有效率的收縮,藉以達到改善心臟功能的目的,所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮,以增加心臟收縮能力,提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。
這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術,在病患是清醒的狀態下,經局部麻醉,在病患前胸皮下切開一個小傷口,經由X光透視將導線置放到心臟的左、右心室,使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下,縫合傷口,完成手術。
心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先,經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時,才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。
對心衰竭病患的臨床好處:
包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面,包括左心室的搏出分 率可以上升(大約上升 7%~10%),可以使得心臟的二尖瓣回流減少,亦可以使得左心的大小縮小,對於病患的血壓可以上升,而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者,心臟電氣的變化,會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。
⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)
「心臟性猝死」的定義是指:在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下,由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間,由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步,因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢,但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因,而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。
心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質,但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。
心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器,植入病人體內後,它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動,並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療,使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀,但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。
⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式
HF 患者的死亡比例很高,尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常,包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整,經由靜脈系統置入的情況下,還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率,但不會降低總體死亡率,並且可能會增加。
⭕️心因性猝死的二級預防
與Amiodarone治療相比,ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時,建議在此類患者中使用 ICD;植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF(當 LVEF > 35% 時,存活利弊不確定)以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。
⭕️ 心因性猝死的一級預防
在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中,心因性猝死率在20 年間(從1990年代中期到2015年)下降了44%。這應歸功於HF治療的進步,因為許多關鍵的指南推薦療法,包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P,可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率,但Amiodarone卻沒有。但是,如果要使用Amiodarone,應謹慎小心,注意其顯著的副作用。相反,Dronedarone和Class I類抗心律不整藥:disopyramide, encainide, 及 flecainide,由於臨床研究顯示會增加死亡率,不應用於預防心律不整。
DANISH研究中,非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低;追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率,但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示,對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中,仍然看到了存活好處。
平均而言,IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者,因此,儘管相對好處相似,但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示,心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了,但非心律不整死亡的增加,抵消了這一點。因此,在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外,至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時,才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而,我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中,正在進行 ICD 治療研究。
⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇
1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。
2. 在中度或重度心衰患者中,猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此,不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限,很可能死於泵故障。同樣,患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。
3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處,但應記住,NICM 是一種異質性疾病,某些亞組(如椎板病、結節病)猝死的風險較高,因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面,幫助風險分層的工具(例如磁共振成像的疤痕負擔)可能會有所幫助。
✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器(或 CRT-D 的除顫器組件)可能停用(例如晚期疾病)或移植(例如感染或 LV 功能恢復)的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時,不應自動更換。相反,應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估,因為自植入以來治療目標可能發生了變化(致命性心律不整的風險可能較低,或非心律不整死亡的風險可能較高)。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置,這是一個存在爭議的問題。
⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)
植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試,因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長,保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常,用於初級預防,去纖顫器的編程,以盡量減少起搏(例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI),並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。
⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器
皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效,但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高,但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者,它們可能是首選。必須仔細選擇患者,因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整(電擊後起搏除外),也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。
對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者,可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而,大型 VEST 研究未能顯示,可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議,請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.
⭕️ 心臟再同步治療
CRT 用於治療HF之建議
在適當選擇的個體中,CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能,並提高生活品質。
QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示,左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應,而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而,LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度,目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示,在考慮QRS寬度後,幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。
Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時,QRS寬度是<130毫秒,因此,如果QRS寬度<130毫秒,不建議CRT植入。
✅ 處於SR和 LBBB,如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間,則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms,則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大,如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀,那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D,以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中,58%的患者接受了CRT,亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。
當 LVEF 降低時,RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防,這可能會改善患者的預後。然而,在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。
總的來說,對於有心室起搏的 HFrEF 患者,無論 NYHA 分級如何,都推薦 CRT 而不是 RV 起搏,以降低發病率,儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。
接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者,即使已經給予優化的藥物治療,但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏,應考慮升級至CRT。
只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療,結果相互矛盾。多項研究顯示,在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中,CRT優於RV起搏。
NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療,全因死亡率 13.4% vs 25%
然而,AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標,除非在少數情況下,儘管嘗試了藥物控制率,但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現,與ICD相比,CRT-D 沒有益處,儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據,它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者)的一種選擇,以確保盡可能高的雙心室起搏比例。
觀察性研究報告說,當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時,CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失(可能通過設備編程來補救)、LV 導線放置不當,或者嚴重患病心肌的起搏更加困難,仍燃無法確定。
早期研究顯示,不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而,最近的一項研究顯示,兩個新的不同步標誌物(心尖擺動和間隔閃光)與 CRT 的反應有關,但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少,但對於 HFrEF 的任何治療都是如此,並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高,如果可能,導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差,但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。
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References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427
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寶血會:從事教育工作的目的是作育英才,發揚真、善、美、聖的理想,尤以靈性及道德教育為首要目標,使學生在德、智、體、群、美、靈六育上均衡發展。修女們以身作則,循循教誨,透過教育以實際行動向學生及同工宣揚基督的福音。本會辦學的另一個理想是發揚和保存中國文化,故一直堅持興辦中文中學﹙德貞女子中學,寶血女子中學﹚,甚至在中文地位受到忽視和動搖的時期,仍盡力堅持這原則。當然,在國際文化交流極盛的今天,外語的應用亦屬必要,為此,本會在能力範圍內,亦創辦了一所英文中學﹙上智英文書院﹚。
本會初期的使徒工作,因應當時社會的需要,即次第開辦女校和義學。先後計有:正教學校(獨立之初,西灣河聖十字徑臨時修院旁)德貞女校(現今德貞女子中學之前身)德嬰女校之第一、第二分校道志小學為回應當今急劇的教育改革,並更有效落實本會的教育使命,確保教育質素,因此,於2001年9月成立「教育事務處」,有系統地統籌本會的教育事業,集中資源,使各同工達致同一步伐,履行本會辦學的使命。本會轄下共有三間中學、八間小學及三間幼稚園及一間幼兒園。
德貞女子中學(1923年創立)
寶血女子中學(1945年創立)
寶血會上智英文書院(1966年創立)
德貞小學(1923年創立),已於2016年完成歷史任務。
寶血小學(1945年創立)
寶血會培靈學校(1959年創立)
華富邨寶血小學(1968年創立)
寶血會嘉靈學校(1969年創立)
寶血會伍季明紀念學校(1984年創立)
海怡寶血小學(2000年創立)
寶血會思源學校(2009年創立)
德貞幼稚園(1938年創立)
寶血幼稚園(1945年創立)
寶血幼稚園(深水埗)(1951年創立)
網上資料:圍繞着深水埗北河街市政大廈的井字形有四條街—北河、桂林、基隆和大南街。它是個不愛休眠的地方。馬路的車聲,街頭的香味與叫賣,熱鬧的人群,由早至晚,不同的攤檔散聚,見證小販們謀生的努力。昔日,深水埗對出是一片汪洋,設有碼頭往來,使北河街擁有成為墟市的條件,聚集各種小販供應日常所需,成為社區生命力的來源。由來已久,它仍是以人情味和超低價為招徠的地方。由於舊區租金比較低,令商販經營成本大大減輕,於是「價廉物美」成為北河街購物的一大特色,簡直是整個深水埗的小縮影。北河街名字的由來眾說紛紜,有指是因為當地以前有一條小河涌,名叫北河而命名, 深水埗及長沙灣一帶街道,多以中國城市及省命名 。北河街街市檔販,很多是90年代北河街街邊排檔被遷拆後安置過來。連同北河街市政大廈在內的北河街鮮活食品市集,是全港最受歡迎街市之一。某店主認為最大優點是樓底高、夠闊落,可容納較多人。熟客遍佈荃灣、青衣和沙田,很多是駕車過來買雞的中產主婦。街市檔販更說,遠自天水圍與東涌的主婦,都會來這裏買餸。由於生意好銷量大,向供應商訂貨多,批發價便可更低,零售價因而可下調,蔬菜平均比旺角區每斤平2至3元。競爭力大增。網頁特色店介紹資料輯錄:
北河燒臘飯店(深水埗大南街):北河燒臘飯店老闆陳灼明帶點自嘲口吻說。這裏是有名的「窮人愛心飯堂」,一碟三餸飯,再送白飯一大碗,只賣22元,炒蟹蒸魚咕嚕肉番茄煮蛋廿多個餸隨意選,份量大,兩個人也吃得飽,多年堅持不加價,店子也幾乎沒翻新過。「我們曾經承諾只要夠交租、夠出糧就唔會加價。一個飯盒,最多只能賺幾蚊,所以我哋平日唔會浪費,寧願乜都慳少少,賣多幾個薄利多銷,維持舖頭嘅運作。」為了收得平又做得好,他扭盡六壬,卻不偷工減料,像平日用的就是號稱第二靚米的金嘉禾米、生粉堅持用荷蘭或德國入口,拒用劣質國貨等等。自己既是老闆又是廚師,日做十多個小時,捱到金睛火眼,節省人手成本。朝六晚十,門外的外賣檔總是擠得水洩不通。「深水埗咁多年都係新移民基地,劏房最多,係臨時落腳嘅地方。呢度窮人最多,唔做啲平價嘢點得?自己有能力就幫助有需要嘅人。」幫襯的人,以基層人士最多,有各式各樣的人,他見怪不怪。「試過有阿婆叫我飯裝大碗啲,又叫我送湯送呢樣嗰樣,煩咗我幾轉,送俾佢唔係問題,我最怕煩。」明哥笑說。除了推行「飯券」計劃,也定時推出免費飯餐,更不時派發飯盒予有需要的人。
華南冰室(深水埗桂林街87號地舖):「呢杯奶茶,我由後生飲到而家有埋孫,咁多年都冇變過。」年約六十多歲的周女士說。華南冰室最受歡迎的,是一杯奶茶,像周女士的老街坊,上了這裏的奶茶癮,不能不來,大部份更是銀髮一族。這條奶茶秘方有半世紀歷史,是八十六歲的老闆周焯騰研發。用粗、幼茶葉和lipton茶包溝成茶膽,反覆拉兩次才入杯,早在幾十年前,已率先採用黑白奶,茶奶比例剛好,沖出來香濃幼滑,日沖百幾杯,從未失手。「當年黑白奶訂做奶茶杯時,有問過我意見,睇吓杯嘅大細厚薄啱唔啱,單係咁就知我哋幾認真。」他中氣十足地說。1959年,他在荔枝角道開了豪華冰室、豪華餅店,1978年,再開華南冰室,不過最後豪華相繼結業,只餘下華南一間。
車仔麵包西餅(基隆街256地下):基隆街由街頭走到街尾已有五六間麵包店,可想而知競爭如何激烈。店舖惟有各出其謀,其中一間每逢下午便以特價包速銷,5元3個菠蘿包或雞尾包,5元2個火腿蛋包,新鮮出爐,近乎全港最平。
德明粉麵廠(基隆街254號地下):店是前舖後工場,已有超過半世紀歷史。門外擺滿各式各樣的麵類,由傳統的全蛋麵、蝦子麵至日本的拉麵烏冬都有售,還有不同種類的通心粉,稱得上是粉麵博物館,平日最多街坊熟客幫襯。除了門市外,還供應附近麵檔食肆。
生隆餅家(北河街68號): 港式傳統老店,已有三十多年歷史。食品價格親民,店專賣懷舊中式糕餅,鹹的甜的均有,如缽仔糕、合桃酥、雞仔餅等,連坊間少見的雞屎藤、白糖糕都有,不同時節,更會供應不同的應節食品。坐擁自家工場生產,食品大部份以人手包辦,保證新鮮。皮蛋酥,新鮮出爐,皮香而酥化。每個$7
信興酒樓(桂林街93號地下,已結業) :開業於1936年,是深水埗老茶客平日最愛吹水聯誼的地方。以點心靚和水滾茶靚為招徠。設有茶倉放置茶葉,以普洱最有名,以茶為先;傳統點心如節瓜甫、豬肚燒賣等,仍可在信興找到,每次點心車一出,茶客總爭先上前搶奪心頭好,這種街坊風味絕非剔紙仔可比。
不夜天趁墟:入夜,當店舖陸續打烊後,一架架大小貨車駛入,擠得水洩不通。每晚約七八時,便有近百地攤沿街兩邊開攤擺檔,一個接一個,幾乎沒有空位,賣的多是二手貨,堆積如山、亂七八糟的,莫笑它們不值一哂,卻吸引各方奇人異士拿着電筒照明尋寶。約六十多歲的娟姐是深水埗的街坊,在這裏擺檔已有兩年歷史,她有五個小地檔,賣的是兩元至二十元不等的雜貨。她賣的二手貨,部份是在家中剩餘的物資,像子女的手錶首飾、衣服,有些則是朋友送贈。「我剛剛做完手術,諗住賺錢幫補吓,搵得幾多得幾多,呢度係一個尋找生計嘅好地方。」