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到高雄榮總工作已經3週，除了核醫科的行政(含全院輻射安全)管理，臨床(影像、檢驗)業務推動、教學研究工作開展、分院核醫業務監督，已經向院方申請開設核醫科門診，很多原來在台北和台中回診的病友打電話來諮詢，問我的秘書何時在高雄榮總開診，目前的進度仍在院方審察中，順利的話應該是10月中旬。由於在台灣的醫院多數核醫專科醫師並沒有從事固定的門診工作，高榮過去在核醫科只有特約診，所以我的申請目前算是院內創舉，三總從40年前，核醫科醫師就擔負甲狀腺放射碘治療的臨床上工作（包括門診和住院)，因此在三總接受專科訓練的醫師幾乎都會看甲狀腺門診，例如北部的耕莘醫院、新店慈濟醫院、中部的台中慈濟醫院，自從核醫的治療業務擴大到攝護腺癌骨轉移(鐳223治療)，台大醫院也開設了核醫科門診(主要由路景竹醫師負責，以攝護腺癌為主)；前年我受邀到中山醫大附設醫院開設核醫科門診(甲狀腺為主)也是一個創舉，希望藉此推動核醫專科門診的普及化，核醫科治療工作已經從放射碘(甲狀腺癌和功能亢進)擴展到鐳223(攝護腺癌骨轉移)、鎦177(神經內分泌腫瘤、攝護腺癌復發)等，核醫專科醫師的角色日益增加，門診工作的確會加重醫師的負擔，卻是病友可以尋求專業診療的重要管道。希望我在高榮也能種下一顆能夠的成長的種子。

跨年最擔心的病友之一:

L 先生 5 年前手術診斷是乳突型甲狀腺惡性腫瘤 (papillary thyroid cancer), 復發腫瘤右頸腫脹快速生長且肺部快速轉移惡化, 白血球急速上升而血色素快速下降, 病患呈現右頸疼痛及缺氧情形.
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上星期五(12/27)門診來了一位 62歲的 L 先生, 病歷上記載近三個月前在我們醫院耳鼻喉科C醫師門診就診, 影像檢查顯示其右側頸部硬塊 5-6公分, C 醫師安排住院並且切片診斷是類肉瘤式惡性腫瘤 (sarcomatoid malignancy), 因為病患曾經在其他醫學中心治療過甲狀腺癌, 於是乎他再由陳代謝科醫師輾轉來到我的門診, 詢問過去治療史只知道是乳突癌, 曾接受俗稱電療的頸部照射20餘次及2次隔離住院的放射碘治療, 治療後的追蹤從原本負責手術的一般外科 C 醫師轉到該院的新陳代謝科 H 醫師追蹤, H 醫師平常對於L先生的血糖控制比較有注意, 對於攸關甲狀腺癌的甲狀球蛋白並未多說明. 我的直覺是他的右頸腫瘤其實和當初的甲狀腺癌有關, 尤其經過頸部體外輻射照射後的甲狀腺癌其實有機會轉變成類肉瘤式惡性腫瘤, 也就是未分化型甲狀腺惡性腫瘤(anaplastic thyroid cancer), 這類腫瘤進展快速, 通常幾個月就布滿全身, 白血球急速上升而血色素快速下降是其典型的惡化徵兆.

L 先生右頸腫脹且呼吸困難, 在周末經胸腔內科急診收住院, 會診我取得原醫學中心的部分病歷, 確認L 先生在 2014.08.20手術, 病理報告為右葉乳突癌, 高細胞變異 (tall cell variant), 腫瘤 6 cm, 甲狀腺外延展 (extra-thyroid extension) 至鄰近肌肉 (strap muscle), 中央區淋巴侵犯 (3/3), 側頸淋巴侵犯 (7/18), 依照第七版AJCC (2017前) 年之TNM 分期為 pT3N1bMx, 第IVA期, [註: 如果依照現行第八版AJCC之TNM 分期為 pT3bN1bMx, 第II期], L 先生也自費做了bRAF基因檢測發現為 V600E 突變, 兩次隔離住院的放射碘治療分別在 2014.10 及2015.12 進行, 各接受 120 毫居里 (累計 240毫居里), 依其記錄第一次的碘131治療後影像其實發現肺部轉移, 故其分期應該是 cT3N1bM1, 第IVC期. 又根據家屬自述曾接受頸部體外輻射照射約數週, 但因為病患受不了而缺席了2~3 次.

乳突癌併高細胞變異屬於較惡性的甲狀腺惡性腫瘤, 除了手術切除外, 放射碘治療劑量一定要足夠, 而且發現肺部轉移必須特別留意接續放射碘治療之急迫性(通常在幾個月內就可以再進行)和劑量增加至少 150 毫居里, 尤其bRAF基因檢測發現為 V600E 突變必須留意腫瘤細胞可能會逐漸失去放射碘吸收能力而使放射碘治療無效. 個人對頸部體外輻射照射之使用通常有所保留, 就是擔心腫瘤如未完全控制可能累積更多突變而衍生成新腫瘤.

L 先生從12/27 到昨日 (12/31), 白血球急速上升從12830 -> 37640 -> 51420 -> 56500而血色素快速下降從 13.4 -> 11.6 -> 10.5 -> 9.2; 這些典型的未分化型甲狀腺惡性腫瘤惡化徵兆說明了快速生長的癌細胞已經大量嗜虐正常組織. 過去未分化型甲狀腺惡性腫瘤只能以化療治療延長生命, 效果通常有限而且副作用很強烈, 目前的標靶藥物或是免疫療法或許還有些希望, 只是標靶藥物最好是根據基因檢測做選擇, 最新的文獻報告bRAF基因V600E 突變的未分化型甲狀腺惡性腫瘤可以嘗試使用dabrafenib 及 trametinib (中文:泰伏樂及麥欣霓),
Fazeli 等人在 J Investig Med High Impact Case Rep. (2019 doi: 10.1177/2324709619890942.) 發表了不錯的成果. 希望 L 先生也能因為此藥受惠而逃過一劫.

乳突癌的病友還是得多多關心自己啊!

今天談碘131治療的輻射安全，碘131用在病人身上主要是甲狀腺癌和甲亢症，用在甲狀腺癌(乳突癌，濾泡癌，分化不良癌，賀瑟細胞癌)的歷史已經70幾年的歷史，到今天仍然是甲狀腺癌手術切除後以及疑似復發或轉移的重要治療方法。放射碘治療的輻射安全有很多相關衛教，但說法上常會讓病友有些困惑，甲狀腺醫者的專科訓練是核子醫學(專攻同位素治療)，過去29年常常和不同放射性同位素(藥物，診療後病人，醫療廢棄物和實驗動物)近距離接觸，一直想怎麼讓一般民眾清楚輻射安全的概念，而不是聽到輻射就恐懼，恐懼有一部份是來自物理名辭的陌生，有一部份是過去核災的影響。
首先要解釋輻射的害處要分兩種，一種是明顯和立即或很快就產生的，一種是潛伏的而且不一定發生的，現在"主流"科學上是假設所有輻射都有害，因此大劑量輻射產生明顯傷害，推論小劑量輻射也會有傷害(只是不明顯或潛伏)，這種推論的方式在科學論証時常常被質疑，例如長期在背景輻射地區和低輻射曝露工作的人並沒有看到傷害發生，反而比較長壽。有些動物實驗把兔子控制在無輻射環境反而比接受自然輻射旳兔子不健康，所以結論是低量輻射應該是合理可接受的一種刺激。但多少劑量算是低呢？目前沒有研究可以証實。
那現在國際和我們國內的標準是依據甚麼呢？國際有個輻射安全保護的委員會，這些人也比較偏向主流"科學假設所有輻射都有害，因此訂了相對保守的每個人每年容許曝露劑量5毫西弗，這對病人於醫療用途所受的輻射劑量並無限制是不適用，尤其癌症病患接受放射線治療時所接受的劑量遠超過此，這對於輻射工作人員也不適用，但5毫西弗可用在碘131(或者其他同位素)治療後病人輻射安全管理。
接受放射碘治療後病人在一段時間內身上帶著放射碘，除了從身體放射出伽瑪(r)射線，還從排泄物(糞便，尿液)以及體液(汗水，口水，乳汁，淚水等)排出多餘的放射碘，前2-3天的確是要很嚴格的管制污染，七成以上的放射碘在前72小時會持續排放，不管是大劑量(大於30毫居里)或小劑量(30亳居里)前3天都要防止碘131污染週遭的人和生活環境，重點在防污:避免輻射散播。接著身體輻射排泄愈來愈少，病人可以考慮比較寬鬆的管理，重點轉移到殘存在身體的放射碘仍然會射出伽瑪(r)射線，這時候要知道的是每小時會射出多少毫或微西弗的輻射，通常手術切除甲狀腺後，身體會殘留放射碘的器官就是外科醫生切除剩下的甲狀腺組織和正常的唾液腺及胃腺，當然如果有轉移和擴散的甲狀腺癌也會吸收部份放射碘而殘留。
住院或門診接受放射碘治療第三天接受全身掃描，一方面確認病人有無甲狀腺癌轉移其他部位，另一方面也評估輻射排泄情形和殘存的約略劑量。從輻射安全觀點來看，病人身體仍然殘存放射性同位素，被允許在公開場合活動的放射曝露標準就適用前述:
"病人身體的殘存放射碘不能夠讓週遭一般民眾接受超過年限量5亳西弗"
經過一些参數和因子推斷，多數專家同意放射碘治療後病人身上殘存放射性在一公尺測量每小時<70微西弗就可以在一般民眾間活動。(但對於孕婦和幼兒有不同標準)

病友和家屬看完以的文字或者有些概念，但問題是你的主治醫師和醫院有幫病人測量嗎？臺灣有些醫院是沒有測量(而且不在少數)，醫師也不願意花時間去解釋。一部份理由是很忙，另一個理由是整個輻射安全規範很保守不見得認同，對於低劑量輻射的傷害因為是潛伏而不一定發生，也有可能不懂(尤其非核醫專科醫師)，所以病友和家屬就只能自己摸索了。最近有些病友自己買了輻射偵測器測量，或許提供放射碘治療的醫師要加油了!