【#遠見時光機】那場最令人心碎的 #復興航空空難
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2015年2月4日,約莫6年前的今天,發生了一起震驚全台的 #復興航空 墜毀 #基隆河 事故,造成43人死亡、15人受輕重傷的慘劇。由於事件是復航歷經 #澎湖空難 半年餘又再次發生,當時引起的震撼佔據了各大媒體新聞版面。
2014年7月與2015年2月,復興航空連續兩場重大的飛安事故,造成了至少90位民眾死亡、20人受傷的悲劇。數十個家庭就此家破人亡,幸福美滿的人生,因為一場場空難而支離破碎。
後來,《#國家地理》以全面深入的分析解剖,製作專題記錄片,催生「《#空中浩劫》復興航空235號班機」報導,片中不僅以飛航報告模擬事故前飛機行經的路線和動向,更透過精湛的動畫呈現與專家訪談,重新還原了整起悲劇的始末,影片客觀、不帶有批判色彩,頗有警世的教育意義。
製作單位不僅找回 #飛航安全調查委員會 主任調查官 #王興中 現身分享,生還者劉兆輝醫師更勇敢回憶當時的狀況,甫以行車記錄器和救援現場新聞畫面的穿插,深入淺出地解開一切謎團。
#調查報告 證明,在2號機發生異常訊號時,機組員卻關斷了1號機的油門,導致兩架引擎都未能正確的提供動力,兩次恢復自動駕駛又未果,當日10時54分27秒,駕駛說「哇!#油門收錯了」,8秒後,飛機墜毀於基隆河。
根據詳細的調查報告,在起飛前的10時51分43秒,副駕駛便表示「沒有ATPCS armed」,但正駕駛答覆「好繼續起飛」;8秒後,副駕駛又說「喔有啊ATPCS armed有」,顯現系統已有接觸不良等問題,按照程序與規定,應當立即停飛,但飛機卻還是照樣啟航。
復興航空高層一味為了拓展事業版圖而缺乏教育訓練的盲目、為了追求績效而罔顧員工權益、乘客生命的企業,最終當然因為失去全民的信任而土崩瓦解──2016年11月22日,復興航空無預警 #停止所有航線營運。
圖片提供/《空中浩劫》
#當年倖存的空姊黃敬雅,也發表了事件6週年的心聲:
其實沒什麼人可以懂我的傷痛和痛苦,但我知道大家是心疼我憐憫我的。因為除非你也真的經歷過一樣的事情,否則真的很難。
飛機在起飛後10分鐘左右就掉進河裡。是一種沒有動力的狀態,重力加速度的急速衝進去。電視上看起來很慢,但我本身的感受是只有一兩秒,瞬間是沒有辦法呼吸的。這段應該是第一恐怖的!當我掉進水裡的時候,一瞬間人生跑馬燈都走一遍。(好吧我有罵髒話)然後我問了一句:
「我現在是空難墜機了嗎!」但我很快回到了現實。對⋯我發生空難了⋯⋯。然後此時此刻我眼前都是不斷冒出來的水和一片黑暗。
我就這樣倒吊懸在半空中,很慘。然後我發現我的胸口應該是受傷了,完全不能用力,就像是,用破洞的吸管喝飲料,怎樣也吸不上來一口完整的空氣。安全帶還卡死轉不開,水一直不斷的灌進來,最後只好咬牙一忍用力再轉一次,我才順利脫離我的位置掉下來,掉進了河裡。眼前只有緊急照明燈微微的光線,非常微弱的光線近乎黑暗。在我附近緊急裝備通通拿不到,飛機裡面非常破碎,門打不開就算了,還上下顛倒。我只能半踩半爬的往破口前進 沿途的哭喊聲、斷肢我無能為力,成堆傾出的行李和扭曲的內裝成了越野障礙賽⋯在我眼前倒掛的座位,瞬間變成水牢一般⋯。
陸續拉了幾個受傷的乘客出來 讓大家站在機翼上等待救援 等所有能出來的乘客出來後,我則往機頭的地方走去,哭喊著學妹和教官的名字,但回應我的只有漲潮湍急的水流聲⋯。
我終於越過重重障礙爬出機艙,當時外面應該只有我跟出公差的機務大哥。我看了一眼,簡直不敢相信我居然站在河中央!看起來應該還在市區⋯⋯雖然水很深但還好我夠高還不至於被滅頂。我心想如果再多過了10分鐘,我要是落入海裡,可能真的就掰掰了。
我的心裡和生理都承受著巨大的衝擊,創傷後壓力症候群合併重度抑鬱症,很多不明白的人會衝著我說:你都活著,這樣就好了。
但我承受的是跟不幸離開的人一樣大的災難。當時我真的好想就死了算了⋯。
#來回顧當年的報導:http://bit.ly/2LqJ4EJ
關於【遠見時光機】
《遠見》全新企劃,以劃時代的歷史照片,勾勒當年你我已漸漸淡忘的時光——那些年的報導、那些歲月的回憶,相信能在時間的洪流中,抓住一絲絲美好的感動。
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2018week 21學習心得
1.看了國家地理頻道拍的這集空中浩劫---復興航空空難,檢討了該次失事的原因。
空中浩劫系列之前看了蠻多集,但這集時空都特別近,看了很有感觸。
https://goo.gl/nyQy1z
復興航空用了曾經在其他家航空有不良紀錄的此次失事機長,該機長在緊急狀況容易衝動,不遵守SOP,在一個引擎壞掉後,錯誤的直接關掉另一個正常的引擎,最後飛機失去動力。副機長曾想阻止機長,但因為機長直接命令,就退縮了。
整件事如果分析起來,也不會只是機長的錯,只是一連串的錯誤同時發生,就釀成災難,讓我想起了蒙格的人類誤判心理學的第25個傾向:
https://goo.gl/58Xhfx
"魯拉帕路薩傾向:
數種心理傾向共同作用造成極端後果
一個生活實例: 麥道飛機公司的乘客疏散測試
在銷售新飛機前,必須通過政府測試,為了貼近現實,不能只找年輕人
於是麥道安排許多老人扮演乘客,開始疏散測試
第一次測試在早上,許多人受了重傷
下午竟然繼續測第二次,又一堆人受了重傷
開始分析:
"獎勵超級反應傾向" : 要通過測試才能賺錢
"避免懷疑傾向" : 為了消除懷疑,馬上再做第二次測試
"權威誤導傾向" : 過度遵從政府指示,所以找了一堆老人
"避免不一致傾向" : 因為說好測兩次,不想改變,於是腦殘繼續測
"社會認同傾向" : 員工一定覺得不妥,但看到大家沒說話,自己就沒反對
"確認偏見"(包含在"避免不一致傾向"內) : 一開始以為必定通過測試,忽略了第一次測試的重大失敗
"被剝奪超級反應傾向" : 原以為會過的測試沒過,麥道失去理智,就像賭徒,失去一大筆錢後急於扳平
以上數種心理傾向共同作用 產生如此可怕結果
避免上述其中一種傾向,可能就會阻止此災難發生"
老實說,這些心理誤判就算真的熟知,也不一定真的能避免,特別是緊急狀況,更容易失去理智。
例如權威誤導,在慌張忙亂時,容易依賴權威,如果這時候權威也是裝鎮定給出錯誤決策,那就真的會悲劇。
不過正因為如此,更應該平時多練習並抵抗其影響,這樣真的遇到了,才有一點機會保持冷靜。
2.前幾天去上海旅遊,雖然已經知道支付寶和微信支付很方便,但實際用起來還是挺有感覺的,除了店家掃我的QRcode,我也可以自己掃店家貼在牆壁上的QRcode,自己輸入金額付錢,付完後店家馬上會被通知,整個付款流程不需要經過店員的手,特別是小攤販,店員可以持續做他的食物,不會被打斷。
之前在一場三馬同台的座談會,馬明哲說20年後信用卡會消失,科技落後的銀行未來真的會受到很多挑戰。放支付寶的利息也比放銀行高很多,銀行沒法吸存款就被廢一半武功了,這兩年中國的銀行有分化趨勢,零售業務差的銀行利差愈來愈爛,吸儲能力是關鍵之一。
3.白木屋慘賠的分析文
https://goo.gl/4dESJj
最近看了一些企業case study,還有自己的親身體驗,愈來愈覺得做出消費者黏性高,可不斷回購的產品是最重要的事。
前陣子巴菲特和Musk在辯論護城河的事,Musk認為產品服務唯有不斷創新,才能不被侵蝕,而巴菲特認為一些傳統領域例如糖果,品牌非常重要。
其實兩者講的東西不太衝突,巴菲特也沒有不創新,事實上他那些傳統企業也都想辦法用創新的方式讓效率提升。
但個人認為在所有護城河分類中,"品牌"這項確實在我心中是非常有疑慮的,過去的時代,資訊不透明,大家只能看電視廣告,自然只敢買一直打廣告的,而現在曝光管道多元,任何一個小店家都可以靠自己做到萬人粉絲團,所有客戶也都是商家的宣傳工具,只要產品好,就會被廣泛宣傳(當然口碑不好也慘了)。這對消費者當然是好事,真正好的產品會浮出來,而那些大企業不能只再靠砸廣告了,必須專注把產品做好才行。這也是P&G的衰敗原因之一。
https://goo.gl/fNJjdh
而巴菲特曾說永遠不賣的可口可樂,也面臨碳酸飲料的衰退。(不過可口可樂趕緊買了Monster股權,Walmart沒買亞馬遜表示遺憾,趕緊拿個京東亡羊補牢)
https://goo.gl/6Z7aRr
年輕人現在愛喝氣泡水、能量飲料,甚至在家買一台氣泡水機器
https://goo.gl/sq6tGt
看到很多看似很穩定的傳統產品,都是從年輕人被突破,年輕人求新求變,特立獨行覺得酷。
因此,對於那些品牌看似強大而享有高估值的股票,我是挺質疑其未來的穩定性。(剛好第一季消費食品大廠都慘慘)
不過其他護城河,例如網路效應,規模效應,我仍然是相當贊同的。
此項問句未來會列入我的檢查清單:
"消費者第一次買了你的產品後,是否因為某些原因非得繼續跟你買?"
空中浩劫復興航空 在 中年男子的飛行夢 Facebook 的精選貼文
國家地理雜誌「空中浩劫」
復興航空325 官方完整版
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關於左座那位的訓練記錄
報告紙本第11頁
1.5.2 駕駛員訓練紀錄
1.5.2.1 正駕駛員 A 君
某航空公司之初始訓練
正駕駛員 A 君曾自民國 98 年 9 月至 99 年 3 月,於某航空公司
接受 A330 型機之初始換裝訓練。受訓期間曾因技術及知識面之缺失
而接受包括增加 14 小時之地面學科、8 小時之維修/飛行訓練設備
(MFTD10)訓練、2 次口試、1 次面試及 3 次技術審查會議(TRB11)。
此外,正駕駛員 A 君曾於模擬機訓練階段,有 4 位飛航教師為增進
其飛航能力,要求補強固定式模擬機(FBS12)及全功能飛行模擬機
(FFS13)之訓練。
正駕駛員 A 君雖經上述補強訓練,仍未達公司訓練之要求標準,
因而訓練部門於民國 99 年 3 月 30 日決定中止其訓練。正駕駛員 A
君相關未達標準之項目如下:
Multi-Tasks handling/management ability was not able to catch
flight progress, left behind aircraft was observed from time to
time;
Insufficient situational awareness and confidence. Unable to
prioritize and make correct decisions in both normal and
abnormal situation; and
Lack of resistance to stress. Unsteady performance under high
workload situations. Unable to handle multi-task at the same
time.
(譯如下:)
經觀察,常有同時處理多項工作之能力與管理無法跟上飛航進度的現象。
狀況警覺及信心不足,於處理正常及不正常狀況時未能分辨優先順序並做正確決定。
於高負荷之工作狀況下表現不穩定,抗壓性不佳。無法兼顧同時發生之事件。
上面中文那段Cineflix有做道具出來
復興之初始訓練
正駕駛員 A 君於民國 99 年 8 月 16 日至 100 年 2 月 18 日接受
ATR72-500 型機機種初始訓練,順利完成,並於同年 3 月 4 日通過副
駕駛員航路考驗。
升等訓練
正駕駛員 A 君於民國 103 年 4 月 14 日開始接受 ATR72-500 型機
升等訓練,順利完成地面學科及模擬機訓練,但未通過 5 月 31 日之
模擬機考驗,不及格之課目為不正常發動機啟動、雙液壓系失效及單12
發動機進場重飛;檢定駕駛員對其考驗之評語如下:
檢查程序不完整,執行不確實
QRH(快速參考手冊)不甚了解(ENG FLAME OUT AT T/O,BOTH HYD SYS LOSS)
S/E GO AROUND 油門未加滿(TQ 保持 65%)
5 邊進場高度 400 呎以下,ENG FIRE 未按 SOP 執行
座艙管理及飛航計畫待加強
復興於民國 103 年 6 月 19 日曾召開技術審查會討論正駕駛員 A
君之狀況,結果決議於 29 日及 30 日對正駕駛員 A 君重新施以一課
之模擬機訓練,之後再行考驗;由具資深教師駕駛員及檢定駕駛員資
格之航務處協理擔任模擬機訓練之教官,機隊總機師擔任考試官。正
駕駛員 A 君經此加課訓練後並通過考試,而於同年 7 月 1 日晉升為
正駕駛員。
正駕駛員 A 君於民國 103 年 7 月 2 日至 8 月 10 日間接受航路訓
練;施訓之教師駕駛員評語如下:
容易緊張,執行發動機啟動程序時,有口誤狀況。
口試時,於問及雙發動機電子控制組失效,及於起飛到達 V1速度後發動機失效之處置時
,因相關知識不足而有猶豫現象。
口試時,回答煙霧程序顯得緊張及無信心。
某些程序之檢查及執行不完整。
面臨應做決定之情況時顯得猶豫。
飛航計畫應加強。
這樣看下來 廖是個在緊急狀態下很容易緊張的人.....
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