槓... 剛剛打完的都不見了... Facebook 你把我的青春還給我QQ
今晚燒腦燒了兩三個小時,終於把臺灣感染症學會 (IDST) 2016 invasive fungal diseases guideline 讀完了 (腦袋顯示已過載)...
你是否也像我一樣,曾經比美國人還要在意美國的 guideline,比歐洲人還要在意歐洲的 guideline 呢?
有自己的 guideline 是很幸福的,因為它代表這片土地的地域性與人民組成的特殊性,所以最因地制宜,也最為適用,感謝辛苦撰寫 guideline 的前輩們,希望我們日後有更多關於本土的治療指引能讓醫療人員參考(引頸期盼
2018 臺灣肺炎 guideline)!
以下是本魯的小小分享,如有理解錯誤的地方,尚請各路英雄好漢前輩大德不吝指教 m(_ _)m
Invasive candidiasis (IC)
▋在 non-neutropenic candidemia 的部分,與 IDSA 2016 candidiasis guideline 中獨尊 echinocandin 的狀況有所不同。臺灣基於在地考量,依然可以接受 deoxycholate amphotericin B (AmB-d)、fluconazole 與 echinocandins 同時作為第一線之治療建議(當然還是要看疾病嚴重程度,以及這個人中 fluconazole-resistant Candida sp 的風險大不大而定)。但是在疾病危險度較高的 neutropenic candidemia,就把 fluconazole 從第一線拿掉囉~
▋ 隨著 liposomal amphotericin B (L-AmB) 的優點和安全性日益受人肯定,在 IDSA 2016 candidiasis guideline 中,除了特殊族群(嬰兒、孕婦)和危險度較低、穿透較容易的 symptomatic candiduria 等方面 AmB-d 還保有一絲尊嚴之外,L-AmB 幾乎全面霸凌 AmB-d 的舊有地盤。基於 L-AmB 是老派的藥物,所以應該可以在臺灣找到尊嚴,也因此,臺灣這版 guideline 除了在穿透性先決的 CNS candidiasis 與疾病嚴重度較高的 intravascular candida infection 是將 L-AmB 尊為首選之外,在其他 candidiasis infection 亦能見到 AmB-d 被作為建議治療選擇,只是 IDST 也清楚聲明了,在臺灣約有 24% 的患者使用了 AmB-d 之後會有爆腎的問題,宜謹慎使用,並進行合理的預防措施與監測。
Cryptococcus
▋ IDST 在 HIV positive Cryptococcus 的建議治療上,與 DHHS 2017 Cryptococcosis 並無太大差別。在 AmB-d 的尊嚴方面,除了在 non-HIV and non-transplantation Cryptococcus meningoencephalitis 可以將 AmB-d + 5-FC 作為首選治療之外,其他 HIV positive 或器官移植後罹患 Cryptococcus CNS infection 的患者,都建議直接用 L-AmB + 5-FC(這部分相當符合人民期待)。
Invasive Aspergillosis (IA)
▋ 這部分陳偉挺醫師已經寫得相當好了,我就不野人獻曝了 (咦)
▋ 治療上,除了 endocarditis 也可以使用 L-AmB 之外,其他 IA 都建議將 voriconazole 作為唯一信仰,這部分與 IDSA 2016 aspergillosis guideline 一致。
▋ 與 IDSA 2016 一樣,因證據力仍不夠,故仍舊不建議將 voriconazole plus echinocandins 作為常規的經驗性治療。但是在「proven/probable IA感染」且「無法用手術切除感染部位」的 immunocompromised pt,可以考慮用上述 combination 作為 salvage therapy。
▋ 小弟才疏學淺,注意到一個自己以前沒有注意到的地方:如果是 invasive sinonasal aspergillosis (就是鼻竇~),若患者本身具有 mucormycosis (zygomycosis) 的相關風險因子(granulocytopenia, immunosuppression, diabetes, penetrating trauma, iron overload),該患者也有一定的機率是同時中 mucormycosis (雖然 mucor 相比於 IA 的盛行率還是蠻低的),而由於 voriconazole 對於 murcomycosis 無效,所以或許可以考慮先用 L-AmB or AmB-d 類藥物,直到排除 murcomycosis 感染的可能後,再換回 voriconazole。
▋ 另外在 table 3. 關於 CNS aspergillosis 的部分也有提到 voriconazole 是絕對首選,L-AmB 則是替代選擇,但 combination tx 可能可以做為 proven/probable IA 的治療選擇。
▋ 最後一個跟藥師高度相關的是,triazole 類的藥物交互作用多到一個不要不要的,此外有些醫院還可以對 voriconazole 做 TDM 進行血中濃度監測,我想這些都是藥師能發揮著力的地方,讓我們一起協力讓醫療團隊的用藥可以更適切、更安全~
怎麼沒有搭配好看的投影片?因為我有點忙啊啊啊 囧rz
好燒腦喔~ 不過讀臺灣自己的 guideline 真的是一件令人開心的事情~
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▋2016 Guidelines for the Use of Antifungal Agents in Patients with Invasive Fungal Diseases in Taiwan.
https://goo.gl/fMc7wE
▋陳偉挺醫師|2016 Guidelines for the use of antifungal agents in Taiwan:更在地、更現場
https://goo.gl/C9uLeq
dhhs guideline 在 藥學人生 - Pharmalife Facebook 的最佳貼文
疑似 olmesartan 引起之長期腹瀉 (olmesartan-related diarrhea)
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詳細文章:http://goo.gl/x8AFBB
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昨晚跟一位社區小藥師聊到一個案例~ 我覺得他超厲害的!
70 歲阿嬤
長期服用 olmesartan (olmetec) 20 mg/tab 1# po qd
最近這幾個月以來出現排便習慣改變
主要包括大便變軟,一日排便次數變多,但還不到水瀉的程度。
最近四個月體重也掉了 4 公斤
所以阿嬤自行把 olmesartan 降為 0.5# po qd
由於病人的用藥皆屬長期用藥,且內容與品項還蠻單純的
這位藥師在沒有 Micromedex 與 UpToDate 資源挹注的環境下
幫這位阿嬤逐條審查他的藥物是否有相關副作用。
當這位藥師查完了阿嬤的藥物之後
跟我討論到 olmesartan 與 sprue-like enteropathy 的相關性
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說實在話,若不是我之前有寫過這篇警訊,我還真的差點忘了這個 ADR.... (擦汗)
⚠ 根據 Lexi-Comp Drug Information 資料顯示: olmesartan medoxomil 發生腹瀉 (diarrhea) 的機率約是 1 - 10%;發生較嚴重的 Sprue-like enteropathy 的機率則 <1%。
時至今日,也陸續有許多 case report 或是 review article 被陸續刊載出來,以下簡略整理:
⚠ 總體發生率仍是非常少見 (1.3 cases per 1,000 pt per year)
⚠ Onset 時間不明,服藥後數月到數年間都有可能
⚠ 停藥或換藥會是最經濟實惠的方法
⚠ 一般在停藥 olmesartan 數天到數週後,腹瀉狀況可望有感改善
⚠ 若未見改善,可進一步考慮排除其他腹腔內疾病或腸炎的可能 (celiac disease),並考慮安排影像學或腸鏡等檢查
⚠ Rechallenge 與病理切片 (biopsy) 可能是現有的最佳診斷
⚠ 目前尚缺乏足夠的資料以釐清此 ADR 與劑量之相關性
⚠ 目前依然不認為 Sprue-like enteropathy 是 ARB 的 class effect (Olmetec: 覺得被針對...)
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這位藥師應該會再與患者進行訪視,探尋一些細部資料:
👉 上一次健檢是什麼時候了呢?有沒有做糞便潛血檢查呢?
👉 有沒有大腸直腸癌家族史?
👉 阿嬤最近有沒有痔瘡或其他隱疾?
👉 阿嬤自己偷偷把劑量調降後,軟便與血壓控制的情形如何?
當然,也會請阿嬤跟開立藥品的診所醫師告知這些狀況,並建議轉診回區域醫院做進一步的追蹤和檢查。
如果我是這位阿嬤或是他的家屬,我想我會非常非常感謝這位細心又專業的藥師好厝邊。
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Olmesartan Medoxomil 與腸病變 (Olmesartan Medoxomil & Intestinal Problems - Sprue-Like Enteropathy)
👉 http://goo.gl/gVpWwa
FDA: Olmesartan Medoxomil: Drug Safety Communication - Label Changes To Include Intestinal Problems (Sprue-Like Enteropathy)
👉 http://goo.gl/BR5OQW
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- 當我把 DHHS 2016 AIDS、IDSA 2016 Aspergillosis、IDSA 2016 HAP/VAP guideline 這幾篇的簡析分別寫到一半(呃... 或是三成XD),就發現有前輩已經整理完精美好懂得文章了,其實也是蠻幸運的!感謝這些前輩強者總是充滿熱忱與專業的分享所學與心得,這些擴散出的知識正能量,都會讓我們每天比昨天更厲害一點點噢噢噢!
dhhs guideline 在 藥學人生 - Pharmalife Facebook 的精選貼文
最近正在龜速整理 DHHS 2016 年新版 guideline 之際
台灣愛滋病學會竟冷不防推出了優秀的整理版
噢~ 真是深得我心~~~
感謝台灣愛滋病學會~
[有表格大整理還不拜嗎]
愛滋病的治療與預防研究日新月異。從今年6月開始,WHO、美國愛滋病學會 (IAS-USA) 以及美國衛生福利部 (DHHS) 紛紛更新指引。大家看了是不是覺得很頭痛呢?小編在這裡為大家把重點整理出來,還有精美表格供大家比較噢~
WHO: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/en/
重點在於把2015年有關於治療與預防獨立的建議正式納入2016年的精裝本指引,包括了不論CD4數量所有人皆建議治療、第一線用藥加入了DTG和較低劑量EFV400、以及建議口服暴露前預防性投藥。
IAS-USA: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2533073
美國愛滋病學會兩年一次更新的指引雖然相較比較沒有那麼實用,不過也具有指標的意義。今年的重點在於不論CD4數量所有人皆建議治療、將初次用藥感染者的第一線建議藥物組合簡化為嵌入酶抑制劑 (InSTI)為主的組合,正式建議病毒量穩定測不到的感染者不需要給予禽類分枝桿菌 (MAC) 的初級預防、以及納入暴露前 (PrEP) 與暴露後(PEP)預防性投藥的建議。
DHHS: https://aidsinfo.nih.gov/guidelines
每年都更新一次的美國衛生福利部指引堪稱是愛滋病指引界的法拉利,對於最新發表研究結果的更新速度讓其他指引望其項背,所以相較之下今年的改變並不多。最大的差異是在第一線用藥的建議組合納入新一代核苷酸反轉錄酶抑制劑 TAF 的研究結果、以及針對其他藥物副作用的更新。