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londa 在 陳鈺萍醫師 Facebook 的最讚貼文
斷裂,是反思的開始:一個樂於當產婆的婦產科醫師
從住院醫師訓練,到成為母親,再到幫人接生的產科醫師,漸漸體會到產科教科書中的「自然生產」一點兒也不自然,充滿父權體制對產婦的「控制」。2006年,美國婦產科醫學會在生產指引中建議限制使用會陰切開術(restricted use of episiotomy),John Repke醫師說:「我們必需小心,不要誤入讓醫學中的任何一件事變成『常規』的陷阱[5]。」於2016年美國婦產科醫學會再度強調,有許多方法避免陰道生產嚴重裂傷,而非常規會陰切開的臨床指引。2006年至2012年,美國會陰切開的執行率從33%降至12%[6]。威廉產科學教科書也開始建議限制使用會陰切開術。當然,改變的不只這些,還包括生產的姿勢、常規靜脈注射等等,教科書上的臨床技術建議都有改變[7]。2009年,世界衛生組織與聯合國兒童基金(英文全名World Health Organization/the United Nations International Children's Emergency Fund, 簡稱WHO/UNICEF)提出的母嬰親善醫院倡議(Baby Friendly Hospital Initiatitve,簡稱BFHI英文全名)再版[8],強調生產方式影響日後母乳哺餵順利與否,所以在原本的十大措施之外提出第十一項母親友善(mother-friendly)生產措施,當中強調生產時能由母親選擇的人陪伴、生產時母親可以自由活動並可選擇自己喜歡的姿勢、生產時母親可以自由喝水和進食、避免不必要(常規)的醫療介入,提供非藥物的減痛方法等等。2015年從研究所畢業,思考模式改變之後,決定以「順勢生產」的實作,作為中年婦女二度就業的「逆襲」。2015年10月,協助好友小晨在家生產,是我實作的起點。
小晨落紅那天下午,我在台科大有個演講,結束演講回家準備兒子們的晚餐之後,我拎了幾罐啤酒進小晨家,在我到的十分鐘前小晨進了浴缸。拎著啤酒到浴室,開玩笑地問小晨要不要來一杯,聊沒幾句,小晨就進入產程最後階段說不出話來,寶寶作勢要出來了。探了探浴缸的水,覺得太熱了,問小晨有沒有要出來。小晨說她不想離開浴缸,那就要開始做水中分娩的準備了。因為過熱的水會消耗體力,確定小晨沒有要離開浴缸後,我開始將水溫調到接近體溫的溫度。隨著產程的進展,水中的血塊增加,還有一些排泄物。我想要保持水的清澈,一方面觀察寶寶的進展,一方面也預防寶寶出生後吸入。但是水這麼一進一出的,擔心擾動到小晨的平靜,在確定她不會被擾動後,我與助產老師美玲協助她度過陣痛的同時,也盡量維持水的清澈。這樣的時間,對在場的每個人來說,都是漫長卻又珍貴!大家同心等待寶寶的出生,當寶寶頭髮出現在水中飄動時,我指給先生阿火看,在小晨一直擔心自己失態叫太大聲的同時,阿火直說:「比我想像的好太多了!」
後來,小晨是在浴缸裡趴在邊緣生出寶寶的。當寶寶的頭順利娩出後,為了避免接觸到空氣開始呼吸,我低聲要小晨維持蹲姿不要站起來。再兩次收縮,寶寶就完全娩出了。攤開阿火之前準備好的大浴巾,助產老師美玲抱住寶寶交給她,初步擦乾後交到小晨懷裡。寶寶開始放聲大哭,活力滿滿,不用像在醫院那樣用吸球抽吸,也不用倒吊打屁股。我跟美玲老師還有阿火,扶起抱著寶寶的小晨,到床上去休息。「下一次,子宮再有強烈的收縮,就是胎盤要出來的時候喔!有這樣的感覺再跟我說。」一邊打理著小晨跟寶寶,一邊這麼跟小晨說。一段時間後,讓阿火幫寶寶斷臍。「好像在剪綵喔!」一旁攝影的鈺婷這麼說,整個房間充滿歡樂的氣氛。阿火斷了寶寶的臍帶後,就去開香檳,大夥兒一人一杯喝了起來。順產,本該如此歡樂。
小晨一直把寶寶抱在懷裡,擁抱孩子的催產素,讓子宮一直堅硬的收縮著,也讓人覺得在醫院產後,常規打一針子宮收縮劑的多餘。歡樂的氣氛中,沒人注意到胎盤其實早已娩出,連小晨自己都沒覺察,拿彎盆接的時候,預期還會有一陣血流出,卻是乾乾淨淨。在醫院產後立即拉下的胎盤,通常會伴隨至少200C.C.的血。胎盤娩出後,美玲老師提醒我檢查一下裂傷的情況。陰道是H型的,在不剪會陰的情況下,自然的裂傷,應該會順著H的兩隻腳裂,也就是會避開肛門。小晨的裂傷就是順著左側這支裂,1/4環形黏膜下第一層,腳不張開不去撐就會合回去的,要不要縫呢?內心掙扎著,也跟小晨與阿火討論,最後決定不縫,讓傷口自己癒合。對一個外科系的醫師來說,看到傷口不縫,根本就像把自己的手縫起來,但我忍住了。
首次的居家陪產經驗,讓我體認到「不做」比「做」有更大的擔當,「陪伴」比「監視」有更大的力量,「順勢」比「介入」有更大的耐心,「人性」比「科技」有更大的信任。大家常誤以為現在談「助產復興」,是一種不進步的想法。我想起很喜歡的日劇《仁醫》中,「回到那個年代去」,是南方仁開腦取出腫瘤的術後病人,抱著標本罐逃離醫院被南方仁逮到,跌入江戶時代前,對他說的話。江戶時代是怎樣的年代?在當代醫學訓練下,有一身外科好功夫的南方仁,回到江戶時代,施展得開來嗎?現代醫師如果離開醫院,跟一般平民百姓沒有太大的差別。這是受西式醫學教育的我,第二胎計畫在家生產失敗後的自覺與反省。如果一個產科醫師,離開醫院就無法接生,那麼西式產科學的訓練,是否就得跟醫院綁在一起?而這樣訓練出來的醫師,真正了解「自然生產」的「自然」嗎?南方仁在第一集中就有這樣的感慨:
未來,你也許不敢相信,我現在正在江戶時代。在這個做手術被認為是殺人的世界,沒有好的工具、沒有藥,我在這裡盡情地做手術—很簡單的手術,雖然沒有失敗,但這樣的手術卻讓我一籌莫展。
原來一直以來,手術的成功並不是因為我醫術高超,而是別人給我的,藥物、技術、設備、知識,沒有了這些,我只是個庸醫,一個連減少疼痛縫針都不知道的庸醫。十四年的醫生生涯,我沒有意識到這些,沒有意識到自己如此無力,還以為是謙虛,像我這樣的庸醫,還想要選擇有把握的手術來做,想想都覺得荒唐……。
助產師與婦產科醫師的關係,近年來總是因為性別的關係,而落入意氣之爭,處於競爭的狀態。如本文開頭提到的,一開始兩者可是合作關係呢!「生產」這樣獨特的女性身體經驗,更須要由女人的位置來發聲、來提問,去質疑男性建立起的西式產科學,並非客觀中立。
Hrdy的《母性:解開母親、嬰兒與天擇之間的歷史糾葛》(Mother Nature: A History of Mothers, Infants and Natural Selection),結合人類學、靈長類研究、演化生理學、昆蟲學、歷史學等龐大的科學研究成果,修正大家「母性天生」的想法。「我們女人並不是用甚麼人的肋骨作成的,而是多種不同演化遺留下來的綜合體,是10億年以上演化過程中留下來的成分組合,我曾靠腦內啡熬過分娩陣痛,就連這種物質也是人類與蚯蚓共有的分子形成的[9]。」我觀察到常常滿月大潮的夜晚,自然生產的產婦幾乎都是以破水為產兆來的。母親身體這個小宇宙裡的羊水,就跟潮汐一樣,與大自然連結著。當代醫學與科技,很多時候是干擾甚至是切斷這樣的連結的。如同Haraway在《猿猴‧賽博格和女人》一書所說的,「如何跨越那些分離我們的科學讓女人緊緊相繫?」,Haraway討論我們該如何設法在生產與再生產我們的生活時,不致全面仰賴控制與敵意的理論範疇和具體做法,提到生物社會的理論(biosocial theories)之所以把焦點放在生產,乃是基於一個根本的前提:以最表面的意思來說,人類是自己創造自己的,而工具中介了人與自然之間的交換。越演越烈的科技支配,讓我們對自然建立起一種異化的關係。如果我們可以去關注勞動過程本身,並重新建構我們對自然、起源與過去的感受,我們可以從工具返回到身體,在生產與再生產的生物社會條件中去認識身體。「我們的身體,我們自己」。女性主義學者重新取用了科學,以便為我們自己去發現,並定義什麼是「自然的」。我們手中握著一個人性的過去與未來。如此抱定特定旨趣對科學進行研究的取向,成若要認真看待科學論述的規則,但並不崇拜科學客觀性的物神[10]。我想,我們需要的是「性別創新」(gendered innovation)。來修正科學知識,讓女人緊緊相繫,也讓人類重新取得與大自然的連結。
「性別創新」這個計畫是由史丹佛大學歷史學教授Londa Schiebinger所提出,科學研究若納入性別,會展現很不一樣的成果。Schiebinger建議我們可以從兩個方向來著手:在科學與工程界發展性別分析的實作方法,以及提供個案展現納入性別分析之後的創新成果。分析歷年來,追求性別平等的策略包括「修補女性人數(fix the numbers of women)」,著眼於提升女性的參與。「修補機構(fix the institutions)」改變研究機構中的結構,增進職場的性別平等。現在提倡「性別創新」著眼於「修補知識(fix the knowledge)」,要激發科技研究納入性別分析[11]。若要在生產技術改革上實踐性別創新,女醫師人數近年已增加;醫學機構中的性別平等,還需要有更多的努力。而「修補知識」這件事情,就需要從更多的實作經驗中去累積了。
2016年結束8年全職母親的生活,重回職場,診所院長答應我做溫柔生產,但體制內沒有助產師的位置,我不可能每個產婦都像小晨這樣將自己化身為產婆照顧,於是興起了發展「助產師與醫師共同照護」模式的念頭,於2016年成立了好孕工作室,推行產前教育以及生產時助產師一對一的陪伴,到2018年成立好孕助產所,助產師的舞台才算架設完成。這一路建構的過程,2016年的丹麥行,給我非常大的啟發。那年與台北醫學大學醫學人文研究所施麗雯助理教授,一起到她的研究田野做訪談。在丹麥,助產師是接生的主力,生產場所無論選擇在醫院或是居家,都有完善以產婦為主體的照護方式。當生產出現「異常」狀況時,直接啟動醫師與助產師的共同照護。丹麥的助產學會有四百多年的歷史,而婦產科醫學會只有一百多年的歷史,所有婦產科醫師在受訓過程中,都謹守著專業的界限,「醫師介入低風險的生產,只會帶來災難。」是在丹麥訪談的婦產科醫師,不斷跟我強調的。
5. American College of Obstetricians- Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 71, April 2006. Obstet Gynecol 2006;107:957-62.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists : Practice Bulletin No. 165: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol 2016;128:e1-e15.
7. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, et al. Williams Obstetrics, 23st Edition, McGRAW-HILL, Medical Publishing Division, 2009.
8. World Health Organization, UNICEF: Baby-Friendly Hospital Initiative Revised, updated and expanded for integrated care, 2009.
9. Hrdy, Sarah Blaffer著,薛絢譯:母性:解開母親、嬰兒與天擇之間的歷史糾葛。臺北,新手父母出版,2004。
10. Haraway DJ著,張君玫譯:猿猴‧賽博格和女人。台北,群學,2010。
11. Gendered Innovation http://genderedinnovations. stanford.edu/ Accessed April 11, 2020
台灣醫學Formosan J Med 2020;24:305-13
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2015年陪伴好友居家生產與接生,是阿萍醫師做溫柔生產的起點。
這五年來,從成立好孕工作室做產前教育,到成立台北市目前唯一的助產所,到協和婦女醫院建立起完整助產師與醫師共同照護模式。好孕團隊仍然繼續前進,尋求讓生產更美好的各種可能性。
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圖文不符之放張都蘭海邊的照片~~
londa 在 陳鈺萍醫師 Facebook 的最佳解答
前言:接生者的性別
傅大為在《亞細亞的新身體》中提到,在1950年代,即使是女婦產科醫師開業,也常常需要請產婆來幫忙。但是,她們與產婆的關係,與男醫師與產婆的關係,自然不同。正因為是女醫師---特別是女婦產科醫師太受歡迎、太忙,而接生之事也特別需要時間,所以更需要產婆的連繫與幫忙。在這層意義下,從日治到戰後,在結構上都發展緩慢的女婦產科醫師,不可能有一天取代產婆,但是男婦產科醫師的情況就不一樣了;他們的發展,隱隱指向了三、四十年後的取代[1]。台灣接生者自1972年以後,由助產士接生為主轉為醫師,助產專業因為停止發照與教育中斷,在生產場域漸漸消失,也因為婦產科醫師過往以男醫師為多數,女性的身體的照顧知識與技術,轉為由男性主導。
幾年前週產期醫學會理事長在會訊上提到,「近年來每年加入婦產科住院醫師訓練的醫學生只有20多位,80%以上都是女性,除了對產科興趣缺缺以外,結婚之後更是不可能做產科,所以產科醫師面臨嚴重的斷層問題[2]。」對於「女醫師」的性別刻板印象,從住院醫師時期就常聽到一些較父權的說法,在當今女醫師比例增加的趨勢中,應該要有所改變。我不認為女醫師對產科都興趣缺缺,也不能把產科醫師面臨嚴重斷層的問題,就這麼歸因到「80%以上都是女性」上頭。如果這個體制能給女醫師更多的空間與彈性,女醫師對產科應該有相當的熱誠,尤其在她們生過小孩,且有生產的身體經驗之後。
在《女性主義改變科學了嗎?》一書中,Londa Schiebinger討論科學社群中的女性時,提到十七與十八世紀的科學革命,出現限制女性參與科學的現代體制與意識形態。科學機構(如大學、學院與企業)的結構,被塑造成預期科學家是男性,而且家裡有一位妻子負責照料他與他的家庭。順利的工作發展,仰賴的是妻子們的默默付出,她們負責料理全職丈夫的衣物與生活起居,提供井然有序的家,並且隨時協助男性的事業更上一層樓。隨著科學逐漸專業化,想要追求科學生涯的女性有兩個選擇。她們可以試圖和男人一樣,到大學上課並領取證書—但如我們所知,這些嘗試在20世紀的轉向之前都沒有成功。或者,她們可以繼續待在成為私領域的家庭中,擔任科學家丈夫或兄弟的助手,但她們的貢獻也將越來越難被看見[3]。
來到21世紀的台灣,體制雖已漸漸在改善,但對於女醫師仍然不利。圖一是從2003年,我考取婦產科專科醫師那年開始,依性別區分的專科醫師人數統計,在之前都是男性遠多於女性。因為常要面對醫療糾紛,勞動條件不佳,當年醫師從內、外、婦、兒四大科出走,開始有「四大皆空」的提醒與呼籲。從統計上來看,女醫師通過專科醫師考試的人數十多年來並沒有太大的變動,變動的是男醫師的出走,而拉高了女醫師的比例。《生產救濟事故條例》於2015年公布實施,大幅降低了婦產科醫師執業的訴訟,住院醫師申請人數開始有起色,呈現在2019年的專科醫師人數陡升(住院醫師訓練四年後考專科醫師國家考試),人數回升之後,性別比例翻轉了!比較特別的一年是因為PGY(畢業後一般醫學訓練計畫制度)從2011年實施的關係,那年的容額只有35名,呈現了2005年人數大減,男性突然多於女性的一年。
2003年我在醫學中心擔任第四年住院醫師,生了第一胎,不受勞基法保障的醫師,沒有產假、育嬰假,對於理想「母職」的發揮很不利,所以選擇從大醫院離開,到診所工作。有過生產經驗之後,看待生產的方式不同了,雖然還是在「西式產科學」的典範裡,我覺得這時期察覺到了些「異常現象」。開始調整一些在住院醫師時期學到的生產技巧,也在一次次接生經驗中學習[4]。
2007年生第二胎坐完月子時,前輩醫師分享「生產改革聯盟」舉辦「二十一世紀台灣媽媽的生產夢想」徵文比賽,我以《婦產科醫師?媽媽!》為題參加了比賽,分享兩胎生產的經驗,得到優選。那次比賽獎品有《亞細亞的新身體》與《科技渴望社會》兩本書,我第一次知道有STS(Science, Technology and Society)這門學科,也開始從不同的角度,反思一直以來受的醫學訓練,與實際的生產經驗,會有怎樣的斷裂與落差。2012年考上了陽明大學科技與社會研究所,開啟了人文社會學科的訓練,也在2015年畢業之後,開始了STS式的生產技術改革實作。
1. 傅大為:亞細亞的新身體。臺北,群學,2005。
2. 王宇林、陳治平:台灣週產期醫學會會訊,2013201期。
3. Londa Schiebinger著,柯昀青譯:女性主義改變科學了嗎?新北市,國家教育研究院,2016。
4. 陳鈺萍:產科教科書中的「自然生產」:「生產技術」成為女性科技研究的可能性。助產雜誌2014;56:23-32。
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