竇性心律心衰竭的血栓栓塞症
心衰竭的病人較易發生血栓栓塞,即使在正常竇性心律狀況之下。造成血栓栓塞的三大原因,所謂的 #Virchow’s_Triads,包括以下3個因素:
1.血管內皮功能異常(Endothelial dysfunction)
2.血液呈高凝固性(Hypercoagulability)
3.血流滯留(Stasis of flow)
心衰竭會激發這3種凝血功能而造成血栓栓塞。對於這3種Virchow’s Triads,心衰竭的影響力如下:
心衰竭造成血流滯留的原因:
#心輸出量減少
#心臟腔室擴大
#心肌收縮力減少
#左心室瘤(LV aneurysm)
#心尖無收縮力
#臥床
心衰竭造成血液呈高凝固性的原因:
#發炎反應
#增加血纖蛋白(Fibrin)的形成
#血纖蛋白溶解異常
#激發血小板活性
#增加von Willebrand 氏因子(von Willebrand factor, vWF):一種幫助血液凝固的蛋白
#增加氧化壓力(Oxidative stress): 當自由基與抗氧化物比值間不平衡的狀態,尤其是自由基過剩的情況下,抗氧化物被過度耗損的失衡狀態。
心衰竭造成血管內皮功能失常的原因:
#發炎反應
#一氧化氮調解功能失常
#增加氧化壓力
#動脈粥樣硬化
#激發神經體液反應(Neurohormonal activation)
因此心衰竭病人使用抗凝劑治療在所不免。但抗凝劑的使用,亦有造成出血的併發症。經多篇臨床研究顯示(如下表),使用低劑量的直接作用口服抗凝劑(DOAC)可以減少血栓栓塞的風險。
HF使用Warfarin的臨床研究
WATCH研究顯示,Warfarin比Aspirin 減少了HF住院次數,但出血機率較高。
WARCEF研究顯示,Warfarin 比Aspirin 減少了缺血性中風,但卻增加了2倍出血的機率。
HF使用使用直接作用口服抗凝劑的臨床研究
ATLAS ACS 2–TIMI 51 TRIAL 研究顯示,使用rivaroxaban 2mg 或5mg,可以減少心血管因素的死亡率,包括MI,中風。出血機率稍高,但非致命性。2mg 比5mg的出血機率較少。
COMPASS研究顯示 rivaroxaban+Aspirin比Aspirin Alone減少24%之心血管因素的死亡率,包括MI,中風。出血機率稍高,但非致命性。
COMMANDER-HF研究顯示,使用rivaroxaban 2.5mg的死亡率與住院次數都比ATLAS ACS 2–TIMI 51 TRIAL或COMPASS高。這兩項結果非直接由血栓栓塞引起。Rivaroxaban減少了17%的血栓栓塞事件;也減少了33%的TIA及中風,而沒有增加出血風險。
抗凝血治療對哪些病人有益?
用CHA2DS2-VASc score 評估出血風險,仍然是可行的方法。參考內文流程圖。
使用低劑量的DOAC似乎可以減少血栓栓塞事件。
對於竇性心率的心衰竭,有些病人應給予口服抗凝劑。
這是對西方人而言,台灣人的血栓栓塞事件很少見,對於竇性心率的心衰竭,是否使用口服抗凝劑仍然需要更多的臨床數據作為參考選擇。
Ref:
Thromboembolism in Heart Failure Patients in Sinus Rhythm. JACC: HEART FAILURE 4: 2021; 243-53
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