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➥本文是法國聖特拉斯堡大學醫院（Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Strasbourg）的醫師報告一位感染Covid-19的病人被診斷出發生免疫性血小板減少紫斑症（Immune thrombocytopenic purpura，ITP）的病程。


一位65歲的婦女，本身有高血壓以及自體免疫甲狀腺低能症（Autoimmune hypothyroidism），至急診就醫的4天前開始出現倦怠、發燒、乾咳和腹部不適等症狀。在體溫正常的情況下，病人的呼吸速度每分鐘28次，血氧飽和度為89%，理學檢查發現肺部兩側呼吸音減弱並在基底部有痰音（reales），腹部檢查正常。


實驗室檢查顯示白血球數、血紅素（14.2 gm/dl）、血小板數（183,000/uL）均正常；C反應蛋白值升高至55 mg/L，肝功能測試顯示膽汁淤積（cholestasis）； 以口咽拭子檢測Covid-19呈陽性；胸部電腦斷層掃描顯示肺部有毛玻璃樣變化。


患者住院後開始接受靜脈注射抗生素（amoxicillin–clavulanic acid）、低分子量肝素（low-molecular weight heparin）和氧氣的治療。但在住院後第4天，病患下肢出現紫斑（圖1）及流鼻血等症狀。血液檢查發現只有血小板數減少（66,000/uL），因此停用肝素和抗生素。在第5天，血小板數下降為16,000 /uL，第7天的血小板數持續降至8000 /uL。


其他的檢查包括：PT及APTT均正常，纖維蛋白原（fibrinogen）為5 g/L（正常範圍2至4 g/L），週邊血液抹片檢查顯示紅血球碎片（schistocytes）不到1%；甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibodies）升高至245 U/ml（正常值<35 U/ml）；此外並未檢測到抗血小板抗體或抗核抗體。


病患因此開始接受免疫球蛋白治療。48小時後，血小板數降至1,000 /uL，而且紫斑的範圍擴大，所以醫師又再給予第二次的免疫球蛋白治療。


骨髓檢查顯示細胞數正常，而血小板的前身細胞（即巨核母細胞，megakaryocytes）數目增加，其他的erythroblast 和granulocyte 細胞皆正常，也沒有血球吞噬的情形。


住院後第9天病患出現頭痛症狀，電腦斷層檢查發現腦部有輕微蜘蛛網膜下出血（subarachnoid hemorrhage）。當日的血小板數為2000 /uL，因此病患開始接受類固醇及促血小板生成劑 eltrombopag的治療。


住院後第10天，病患頭痛症狀減輕，血小板數上升至10,000 /uL，其他的檢查數值都正常。第13天血小板數恢復至139,000 /uL，同時紫斑也消失。


作者認為，Covid-19可能是導致該病患發生免疫性血小板減少紫斑症的原因之一，提醒醫師對此類與Covid-19相關的併發症需要保持警惕。


■ 🔔 【譯者補充】
1. 病毒感染可能是誘發免疫性血小板減少紫斑症的原因，常見的感染包括：巨細胞病毒（cytomegalovirus）、Epstein-Barr病毒、麻疹（measles）、德國麻疹（rubella）、水痘（chickenpox）、黴漿菌（mycoplasma）等。其他在成人如：HIV、C型肝炎病毒（HCV）也常是造成繼發性ITP的原因。


2. 幾篇針對Covid-19的病例報告分析發現，有許多重症及死亡的病例會出現凝血功能異常及泛發性血管內血液凝固症（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）的情況。患者血氧值下降也被懷疑是因為肺部微血管阻塞，造成換氣-灌流異常而導致。此外，病患或因需要長時間臥床，或是本身長期服用賀爾蒙治療，都可能增加靜脈栓塞（venous thromboembolism, VTE）的風險。因此，某些醫院會對Covid-19病患使用抗凝劑治療。少數幾篇病例報告也顯示，對Covid-19重症病患給予抗凝劑（肝素）治療，可以改善血氧濃度及整體的臨床表現。本文中醫師也曾在一開始為病患注射低分子量肝素。(「財團法人國家衛生研究院」齊嘉鈺醫師 摘要整理 ➥http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j868/ )


📋 Immune Thrombocytopenic Purpura in a Patient with Covid-19 (2020/04/30)+中文摘要轉譯
■ Author：
Abrar-Ahmad Zulfiqar, Noël Lorenzo-Villalba, Patrick Hassler, et al.
■ Link：
(The New England Journal of Medicine) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010472


🔔豐富的學術文獻資料都在【Covid-19 新冠肺炎資源網】
■ http://forum.nhri.org.tw/covid19/


#2019COVID19Academic
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署
國家衛生研究院-論壇

節目中提到可以藉由抽血結果來評估肝臟的健康狀況，可能有人會疑惑『難道一般抽血結果看不出來嗎？』我來說明一下，一般抽血所檢驗的AST、ALT、膽色素、白蛋白、凝血功能等，主要是用來評估肝臟的正常功能是否出了問題，例如肝臟是否正在發炎，每個檢測項目有各自代表的意義，但是沒有一個項目可以單獨預測肝臟是否有纖維化的現象。目前已經有許多付費或免費抽血檢驗，在臨床上用來預測肝臟纖維化，其中FIB-4雖然不是最準確，但因為免費且計算容易，是最常被使用的公式之一，它是由美國學者史特林（Sterling）於2006年提出，方法將『ALT』、『AST』、『血小板』和『年齡』這四個數值帶入公式中，便能得到FIB-4分數，分數越高代表纖維化越嚴重，不同的肝病其標準不太一樣，以C型肝炎而言，FIB-4>3.25 代表有『嚴重的肝纖維化』或『肝硬化』，若FIB-4<1.45 代表『正常』或只有『中度以下的纖維化』，若介於1.45到3.25則表示還無法判定嚴重度；B型肝炎目前也是採相同的標準判斷。對於非酒精性脂肪肝患者而言，標準值就不一樣，FIB-4>2.67代表有嚴重的肝纖維化或肝硬化，若FIB-4<1.3則是代表正常或只有中度以下的纖維化。

以下提供 FIB-4 的公式連結：
http://gihep.com/calculators/hepatology/fibrosis-4-score/

例子：50歲男性慢性B型肝炎患者的檢查報告顯示：AST：80 U/L，ALT： 60 U/L，血小板 95(正常值是150-400 ) (單位是1000/uL)，在公式中代入50、80、60、95這四個值，按下「Calculate」(計算) ，便能得到FIB-4的分數為“5.44”。

這例患者的FIB-4指數5.44>3.25，說明他可能已經有嚴重的肝纖維化或肝硬化了。有興趣的朋友可以拿自己的抽血報告，自己上網算算看喔！

有關『肝纖維化』也可以參考我的這篇文章～
https://www.facebook.com/livermoney/videos/1291975307525204/

加護病房查房日誌20150921
#高血鉀
這個周末阿，老師雖然沒有去演講了，但是星期六上師培課程，星期天上GCP課程，真的還滿累的，今天早上還差點爬不起來。
前兩個星期，我們討論了血鉀的補充，血鈉的異常調控與治療。今天我們來看看高血鉀，血鉀正常值是3.5-5 mEq/L，當血鉀>5.1 mEq/L時就叫做高血鉀，當然每家醫院的檢驗科標準可能不同，請依各院的標準為主。
老闆最喜歡教我，高血鉀主要的原因無非吃太多或是排除太少，而且90%是尿液排除，10%是糞便排除，所以當病人尿少，則鉀離子不易排除，就容易出現高血鉀。
再教大家一個單字: MACHINE
M: 藥物(Medication)，ACEI及ARB，NSAIDs，高劑量baktar，spironolactone
A: 酸中毒(acidosis)，代謝性或呼吸性
C: 細胞損傷(cell destruction)，燒傷或創傷性的傷害
H: 低留鹽激素血症(hypoaldosteronism)或溶血
I: 攝取(Intake)，補充太多
N: 腎臟(Nephrons)，腎衰竭
E: 排泄(Excretion)，受損
再來高血鉀可能的症狀包括肌肉無力和心律不整
一樣的也有一個單字: MURDER，謀殺，說真的高血鉀真的有可能致死
M: 肌肉(Muscle)無力
U:少尿或無尿(Urine)
R:呼吸(Respiratory)窘迫
D:心臟收縮力減少(Decrease)
E:心電圖(EKG)變化
R:反射(Reflex)過度或無反射

不知道大家遇到高血鉀的常見症狀和原因為何呢?
另外見過最高的血鉀到多少?
老師是有看過7.5的啦。