加護病房查房日誌 20151019-專科護理師篇 # 低血鈉
很抱歉，因為蛀叫的手機掛點，拍得照片不清不楚~ 上一堂課的照片已經重新上傳囉~ 如果有興趣的同學，每過一陣子，蛀叫把原稿整理成冊，來抽獎好了~
今天，我們繼續來談低血鈉最常見的部分： 低血鈉合併低張狀態，也就是所謂的真性低血鈉 (Hyponatremia with hypotonicity / True Hyponatremia).
常理而言，血鈉濃度太低，就是代表溶液(水份)相對於溶質(鈉離子)過多了~ 而呈現一種低張狀態！ 那當身體水太多時，就會想要把多餘的水份從尿液排出！所以可以先驗一下個案的尿液滲透壓 (urine osmolality )~
I. Urine osmolality < 100 mOsm/Kg
意思是尿很稀，身體很努力要把多餘的水排出！那很好呀，既然如此，為何還會低血鈉呢？！這種情形會發生在原發性暴飲症(primary polydipsia)的病人身上~ 無限制的水分攝取，超過了身體努力的排出！有種情形是所謂的Beer potomania~ 因為快速飲用了大量的啤酒造成！偶爾可在一些嘴巴比腦袋厲害的人身上看到~
有些老年病患身體排除過多水份的能力下降，可能會因為長期攝取低溶質飲食(低蛋白質和NaCl)產生低血鈉。曾經聽一位營養師說過，在台灣長期管灌的病患，不知是不是因為體質，很容易有輕微低血鈉！因此會在管灌飲食中額外加鹽巴補充~
傳統TURP手術使用低張性非導電性液體來做膀胱灌洗，而它們手術中的吸收會造成稀釋性低血鈉症！也算在此類~
II. Urine osmolality > 100 mOsm/Kg
意思是，就算身體水很多，還是無法從尿液順利的將多餘的水分排出！臨床上最多的就是這種情形啦！ 接下來，就要評估病患細胞外液容積(ECFV)的情形囉~
1. ECFV 增加：
代表著，病患看起來跟驗起來，水都太多啦！腎臟排水能力受到損害伴隨連續水分攝取是低血鈉的原因~ 而水腫，是因為鈉離子排出缺陷所導致~ 翻譯一下，這樣的病人水跟鈉離子都太多，水比鈉更多造成低血鈉，而鈉離子太多造成ECFV增加水腫的情形！水腫的情況下，尿液的鈉離子濃度通常很低 (<10 mEq/L)，像是心臟衰竭，肝硬化，腎病症候群。 有時候，腎功能受損造成水排出太少但鈉離子排出過多(Na+流失型腎病變)，會造成ECFV 增加，但是尿液的鈉離子濃度是高的 (>20 mEq/L)！
2. ECFV 正常：
有聽過抗利尿激素 (Anti-diuretic horrmone )嗎？ 當身體覺得你尿太多了，或水份太少了，就會分泌ADH來減少尿液排出，增加水分的留存！所謂的 SIADH ( syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion)抗利尿激素分泌不適當症候群，就是指抗利尿激素一直不當分泌，水分一直滯留~ 結果就是造成鈉離子濃度的下降！由於鈉離子沒有滯留，所以比較不會有明顯的水腫！
任何嚴重的中樞神經問題(腫瘤，感染或外傷) 及許多肺臟問題 (肺炎，肺結核，小細胞肺癌)都可能造成SIADH。手術後狀態常和ADH分泌增加有關。許多藥物也會造成SIADH，機轉是可能增加體內ADH的分泌、對腎臟造成類似ADH的效果、或是加強了內生性ADH的效果！
甲狀腺功能低下(Hypothyroidism)或是腎上腺功能不足(Adrenal insufficiency)，也會造成ECFV 正常的低血鈉！機轉粉複雜…在搞不清楚低血鈉原因時，這兩種情形必須要考慮！
3. ECFV 減少：
病患看起來很乾，卻低血鈉？！身體正常時會想辦法把鈉離子留在身體裡，因此會減少鈉離子從尿液排出~ 所以來看一下尿液的鈉離子濃度吧！
A. Urine Na+ > 20 mEq/L:
鈉離子莫名其妙的被腎臟從尿液過度排出了！最常見是利尿劑的使用，或是低醛固酮血症(Hypoaldosteronism)。
B. Urine Na+ < 10 mEq/L:
鈉離子被留存在身體裡了！ 有時候是因為之前利尿劑的使用或是大量嘔吐造成的。
低血鈉在臨床上的課題在於，人生是很複雜的... 會不會病人有長期管灌，心衰竭用利尿劑又加上一個肺炎感染住院~ 多的是！ 因此，在面對低血鈉的病患時，要想著可能有著錯綜複雜的病因，小心的分析謹慎的針對各個原因治療~ 希望對大家有些幫助~
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