關於 warfarin 拜 瑞 妥 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

早安～週六補班日，來點療癒的冷知識，迎接下週的中秋連假吧😄
大家知道...柚子🍐跟柳橙🍊結婚，生下的寶寶是誰嗎？開放留言搶答！！！

（傍晚公布在留言處喔😉）

-

中秋節將近，許多人都會將柚子作為送禮首選。

不過，營養師👩🏻‍⚕️ 要在這邊慎重地提醒～
有在服藥的患者，請注意柚類水果（汁）不過量食用‼️
有在服藥的患者，請注意柚類水果（汁）不過量食用‼️
有在服藥的患者，請注意柚類水果（汁）不過量食用‼️
很重要所以說三次。

柚類水果（汁）包含：文旦、葡萄柚、大白柚、西施柚等，皆含有豐富的「呋喃香豆素 (furanocoumarin)」，這種物質會與小腸和肝臟中的代謝酵素P-450 3A4 (Cytochrome P-450 3A4 ) 形成不可逆的共價鍵結合，使得此酵素失去活性，進而導致藥物難以排除而累積在體內，造成藥物濃度過高。

且其抑制藥物代謝的作用可持續長達數小時甚至2~3天，即使間隔服藥也無法完全避免。

👉🏻👉🏻吃哪些藥時不能吃葡萄柚（汁）？

💊抗組織胺：如Astemizole、Terfenadine等，可能會增加心臟不良反應的危險性。

💊降血壓藥：如Amlodipine （脈優）、Felodipine （普心寧）、Nifedipine （冠達悅）、Verapamil （心舒平）等，可能發生頭痛、臉潮紅、甚至嚴重的低血壓及心跳過快等症狀。

💊降血脂藥：如Atorvastatin （立普妥）、Lovastatin （理脂）、Simvastatin （維妥力）等，可能導致肌炎、肌痛及橫紋肌溶解症。

💊抗凝血劑：如Warfarin （脈化寧）、Rivaroxaban （拜瑞妥）、Apixaban （艾必克凝）等，可能會增加出血的風險。

💊抗心律不整藥：如Amiodarone （臟得樂）、Dronedarone （脈泰克）等，可能影響藥物控制心跳速率的效果，導致心跳過慢。

💊免疫抑制劑：如Cyclosporine （新體睦）、Tacrolimus （普樂可復）、Sirolimus （斥消靈）、Everolimus （卓定康）等，可能發生嘔吐、頭痛腳輕、腹痛、腎毒性（尿液變少）、震顫、嘴破、血壓及血糖過高等副作用。

💊抗癲癇劑：如Carbamazepine（癲通）等，可能導致噁心、嘔吐、嗜睡甚至中毒的情形。

💊鎮靜安眠藥：如Diazepam （當立平）、Triazolam （安林）、Midazolam （導美睡）、Alprazolam （贊安諾）、Buspirone （克煩）等，可能導致暈眩及嗜睡。

💊抗精神病用藥：如Trazodone （美舒鬱）、Quetiapine （思樂康）等，可能導致暈眩及嗜睡。

如欲食用，淺嚐幾瓣即可，切勿大量食用，或是於食用前，詳閱藥品仿單(說明書)或諮詢藥師，確認是否有藥物交互作用之風險，服藥期間若有不尋常的症狀亦應立即就醫。

-

參考資料：
1. 衛生福利部國民健康署
2. 奇美醫學中心

-

#營養師的餐桌
#中秋冷知識

💉服用通血路藥物的病人, 牙科手術前需不需停藥? 💉

☝️首先，我們要了解什麼是通血路藥物。
血液的凝固，需要靠凝血因子與血小板的作用。依照不同的作用原理，可以分為抗血小板藥物與抗凝血劑。

💊抗血小板藥物
作用原理:抑制血小板
常見藥物:阿斯匹靈/伯基(Bokey/Aspirin)、保栓通(Plavix/Clopidogrel)、百無凝(Brilinta/Ticagrelor)…等。
適應症:缺血性腦中風、心肌梗塞…等

💊抗凝血劑
作用原理:抑制凝血因子
常見藥物:可邁丁錠(Coumadin/Warfarin)、普栓達(Pradax/Dabigatran)、拜瑞妥(Xarelto/Rivaroxaban)、艾必克凝(Eliquis/Apixaban)…等。
適應症:靜脈栓塞、心房顫動血栓型中風…等

----------------------------------
✌️牙科手術前需不需要停藥?
過去普遍認為，服用通血路藥物者，狀況允許下最好先停藥一段時間，等凝血功能較為正常，再做牙科手術(Aspirin停7天，wafarin停5天)。但這幾年似乎有越來越多的研究認為不一定要停藥-理由是未停藥的流血風險可能被高估，而停藥的心血管風險則被低估。貿然停藥可能會導致心血管併發症的風險。

💊抗血小板藥物
不停藥:增加的流血風險應該不高，且多半無生命危險。
停藥:增加的血栓風險也應該不高，但有可能致命。

Michael J. Wahl 2014年的文獻回顧，1,282位未停藥的牙科手術患者，只有2.7%需要術後局部止血，較嚴重而無法以局部方式止血者可能只有0.2%[1]。Kovacic 2012年的研究，任何理由停藥造成的血栓機率大約1% [2]。Biondi-Zoccai 2006年的統合分析(meta- analysis)，停藥造成的嚴重心血管病變風險可能增加3.14倍(註1)，若是裝心臟支架的病人停藥風險則會明顯更高)(註2)[3]。S. Nathwani 2016年在英國牙醫學會的期刊(British Dental Journal)撰文建議，服用抗小板藥物者雖然牙科術後出血風險增加，但多半可經由局部處理安全地止血而不需停藥[4]。

💊抗凝血藥物
停藥造成的栓塞，致命性可能高過未停藥造成的流血，雖然機率都相當低。

Michael J. Wahl 2015年的文獻回顧，5,431位未停藥的患者中，有0.6%無法以簡單的局部方式止血，當中沒有人因失血而死亡；而在2,673位停藥或減量的患者，出現栓塞併發症(embolic complications)的機率0.8%，其中危及性命(fatal event)的機率則為0.2%[5]。2015年的另一篇文獻回顧指出，服用wafarin者若INR在therapeutic range內，牙科手術前應該可以不用停藥[6]。Mariele認為INR = 2.5的狀態最適合牙科手術，Al-Mubarak表示INR < 3，拔牙前不停藥還算安全[7]。INR > 3.0則要小心，不要貿然做侵入性治療。
----------------------------------

👌結論
受限於研究方式以及病人個體的差異，停藥增加的心血管風險、以及不停藥引發的流血風險，難以確切計算機率。然而對於一般的牙科門診手術，多半可以局部方式達到止血。紗布加壓、傷口縫合、止血棉甚至膠原蛋白，都是常見有效的局部止血方式。
由於醫療存在高度差異且需要高度分工、再加上藥物的推陳出新，停藥與否有賴病人、內科醫師、牙科醫師(甚至口腔外科醫師)充分評估與討論。各位病友千萬別未經醫師許可就擅自停藥!
----------------------------------

註1. OR = 3.14 [1.75–5.61], P = 0.0001。嚴格來說odds ratio不能當成是機率, 但為了方便一般民眾理解，故以此解釋。
註2. OR = 89.78 [29.90–269.60]

參考資料:
1. Wahl, M.J., Dental surgery and antiplatelet agents: bleed or die. Am J Med, 2014. 127(4): p. 260-7.
2. Kovacic, J.C., et al., Safety of temporary and permanent suspension of antiplatelet therapy after drug eluting stent implantation in contemporary "real-world" practice. J Interv Cardiol, 2012. 25(5): p. 482-92.
3. Biondi-Zoccai, G.G., et al., A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J, 2006. 27(22): p. 2667-74.
4. Nathwani, S. and K. Martin, Exodontia in dual antiplatelet therapy: the evidence. Br Dent J, 2016. 220(5): p. 235-8.
5. Wahl, M.J., et al., Dental surgery in anticoagulated patients--stop the interruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2015. 119(2): p. 136-57.
6. Management of Dental Extractions in Patients taking Warfarin as Anticoagulant Treatment A Systematic Review.
7. Al-Mubarak, S., et al., Evaluation of dental extractions, suturing and INR on postoperative bleeding of patients maintained on oral anticoagulant therapy. Br Dent J, 2007. 203(7): p. E15; discussion 410-1.

【新型口服抗凝血藥物拜瑞妥研究結果遭受質疑，FDA：調查中，請繼續吃。故事精彩，請見內文 】

新型口服抗凝血藥物有藥物動力學穩定、不須監測、交互作用比較少的好處。

拜瑞妥 (rivaroxaban；Xarelto) 是其中一員。可是，讓這個藥物上市的ROCKET-AF研究，現在遭受質疑。

ROCKET-AF研究是一項大型多中心隨機分派研究，比較rivaroxaban與傳統抗凝血藥物warfarin，用於預防心房顫動病人栓塞的效果與風險。

這項研究早已完成，結果顯示rivaroxaban不但效果相當，傳統抗凝血藥物最為人詬病的出血風險甚至更低。

這項研究於2011年發表在新英格蘭醫學期刊 (NEJM) 上。

可是呢，阿拉伯諺語說＂日頭赤焰焰，隨人顧性命＂。

在這個什麼都可能黑心，什麼都有爆點的時代⋯⋯

沒錯！這項研究中使用於監測INR (一種抗凝血藥物效果指標，常用於調整藥物劑量) 的機器，在2014年被發現會低估INR檢驗值，測出的數值「較低」，導致病人因此調高劑量，可能讓病人暴露在過高出血風險中。

美國食品藥物管理局 (FDA) 在2014年12月決定，以最嚴重的第一級回收 (class I recall) 處理這台機器。

製造這台機器的廠商，收到多達18,924件的功能異常報告，其中造成14件嚴重傷害。

故事並沒有完結，開始有人注意到這台機器會不會好死不死用在某些研究中？

有人 (到底是誰？) 也詢問了歐洲醫藥署 (EMA) 跟美國食品藥物管理局 (FDA)，這台機器有沒有用在ROCKET-AF這項收納超過一萬人的大型研究中。

兩個都說：＂莫宰羊＂。

當然，就像查漂白水豆干、三聚氰胺奶粉、頂新大便油一樣，開始一連串馬後砲式的調查。

研究者也投書NEJM，表示他們做了分析，比較用到問題機，跟非問題機的結果「沒有顯著差異」。

後續，又是老梗，根據BMJ上刊登的文章內容表示，耶魯大學試著與嬌生藥廠及拜耳藥廠聯繫，透過耶魯大學的＂開放資料分析中心 (Yale University Open Data Access)＂希望可以直接拿到研究數據進行分析，以昭公信，嬌生藥廠同意了，但拜耳藥廠拒絕。

資料來源：Point-of-Care Warfarin Monitoring in the ROCKET AF Trial (2016/2/3). http://goo.gl/srqwfU

BMJ對於這些事情一項非常有興趣，之前的克流感 (Tamiflu) 還我牛 (研究結果) 活動中，BMJ也一直是主導地位，這次，他們也不缺席，副主編Deborah Cohen在BMJ上發表了一篇＂我們可以相信這種證據嗎?＂的文章，說明始末。

資料來源：Rivaroxaban: can we trust the evidence? (2016/2/3) http://www.bmj.com/content/352/bmj.i575

耶魯大學心臟學教授Harlan Krumholz認為，NEJM現在應該在已刊登的ROCKET-AF文章上，標註＂立即關切＂的字樣，以提醒讀者。

編按：＂立即關切 (immediate expression of concern)＂好像力道太弱了點，沒辦法，NEJM很保守的，不像NEJS。

這件事情會怎麼燒下去呢? 問題機引發的問題真的如同研究者所說的沒問題嗎? 眼鏡擦亮繼續看下去。