心衰竭合併心房顫動(AF in CHF)之治療
~~ Part 3
HF guidelines, ESC 2021
HF with AF 患者的處置與治療主要原則:
1、早期辨識潛在原因及治療誘發因素
2、HF的處置治療
3、預防栓塞事件
4、控制心速(Rate control)
5、控制心律(Rhythm control)
⭕️ AF的心衰竭處置
早期辨識潛在原因及治療誘發因素,例如甲狀腺亢進,電解質異常,失控的高血壓,二尖瓣疾病,及感染。
AF引起的充血惡化,以利尿劑控制。充血緩解會降低交感神經活性和心室速率,並增加自發恢復竇性心律的機會。 AF的存在可能會降低或去除乙型阻斷劑的療效,並使ivabradine無效。 一些 HF 治療方式可降低發生AF的風險,包括ACE-I 和CRT。
⭕️ 預防栓塞
除非有禁忌,否則建議所有HF和陣發性、持續性或永久性AF患者口服長期抗凝劑。對於無嚴重二尖瓣狹窄和/或金屬瓣膜的AF患者,使用直接作用口服抗凝劑 (DOAC) 是預防血栓栓塞事件的首選,因為它們與維生素K拮抗劑 (VKA) 的療效相似,而且但顱內出血風險較低。
口服抗凝藥禁忌症的HF和AF病人,可以考慮給予左心耳封堵術(LA appendage closure)。
⭕️ 控制心速(Rate control)
對於AF和HF患者,關於心速控制的數據並無定論。有些研究將靜息心速定於 <110 b.p.m,有些則定<80 b.p.m。在 RACE II,RACE及AFFIRM 的三篇研究分析中發現,較高的心速其結果較差。寬鬆的心速控制是可接受的初始治療方法。
乙型阻斷劑對HFrEF或HFmrEF的安全性,因此可用來控制心速。如果使用乙型阻斷劑之後,或乙型阻斷劑之禁忌時,心室速率仍然很快時,可以改用Digoxin。因此,Digoxin也可被視為乙型阻斷劑的替代品。
對於 NYHA IV級和/或血流動力學不穩定的患者,靜脈注射Amiodarone可以用來降低心室速率。
對於 HFpEF,缺乏證據證明任何藥物的療效。 RATE-AF 研究顯示,在持續性AF 和 NYHA II-IV 級症狀的患者中,比較Digoxin和Bisoprolol。與Bisoprolol相比,Digoxin在6個月時對生活品質 的影響相同,對 EHRA 和 NYHA 功能分級的影響更好。只有 19% 的患者其 LVEF <50%,因此可以考慮大多數患者作為是 HFmrEF或HFpEF。
藥物療不佳,或心室速率控制不佳,而且不適合雙心室心律調節(biventricular pacing)或導管電燒術(catheter ablation)時,可以使用心室節電燒術(AV node ablation)。
⭕️ 控制心律(Rhythm control)--- 心律復原(Cardioversion)
快速心室速率和血流動力學不穩定的急性心衰竭,在考慮到血栓栓塞風險後,應緊急給予同步電擊(Synchronized Cardioversion)。儘管進行了最佳藥物治療,但仍應考慮心律復原(Cardioversion)以改善持續性和有症狀之AF。對於未接受口服抗凝劑長期治療且AF發作超過48 小時的患者,復律前需要至少 3 週的治療性抗凝治療或經食管心超檢查檢查,確認無心內血栓。
Amiodarone是心臟復律的首選藥物。其它抗心律不整藥物(propafenone, felcainamide, droedaone)對於HFrEF結果較差。Amiodarone可幫助心衰竭患者在同步電擊之後,維持竇性心律。
⭕️ AF與血栓
AF的發生,如果超過48小時,就有可能產生血栓。如果沒有事先給予抗凝劑,就給予緊急同步電擊,很可能發生腦栓塞。
但如果此時的病人已經口服抗凝劑超過3週,則可以直接同步電擊。
AF已經超過48小時,需要緊急同步電擊,而病人沒有服用抗凝劑時,可以當下給予Heparin 或低分子量的肝素(LMWH),Enoxaparin (Clexan)。劑量給法:
Heparin: 70 U/kg IV bolus, 然後以15U/kg/h IV drip. 靜脈注射後,立即產生效果,可維持1-2小時,因此還需靜脈滴注。
Enoxaparin (Clexan): 1mg/kg SC, q12h. 3-5小時之後產生效果。
同步電擊之後,Heparin/Enoxaparin需使用4週,然後改為口服抗凝劑。
(Ref: European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2020, Vol. 9(4)349-357
心衰竭患者AF的治療建議
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急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)
Part 2~~
key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS:機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT:腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide
AHF流行病學、診斷和預後
AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作,嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護,導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估,隨後開始或積極治療,包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%,死亡或再入院率高達 45% 以上。
AHF 可能是 HF第一次發作,或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比,新發HF患者的院內死亡率可能較高,但出院後死亡率和再住院率較低。
AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時,則檢驗血漿 NP數值(BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP)。
NPs正常:排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是:
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。
但NP值升高與多種非心臟疾病相關, 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常,其NP數值較高。
AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞);和procalcitonin (感染),動脈血氧分析(呼吸窘迫),以及lactate(低灌注的情況)。(註:procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷,數據 >0.2 μg/L 時,可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影(疑似 ACS)和 CT(疑似肺栓塞)。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值:
<55歲:> 450 pg/mL
55 -75 歲:> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL
AHF臨床表現
AHF呈現四種主要的臨床表現,主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)
四種臨床表現分別是:
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克
各種急性心衰竭的臨床表現:
1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式,佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常,包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同,發作時程呈現漸進,主要變化是導致全身充血,液體滯留。
治療:
a. 使用環利尿劑,減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine):於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS):於周邊低灌注,器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy):如果利尿劑無效或腎病末期時,可考慮使用RRT (Class IIa)
2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭(低血氧症-高碳酸血症)、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。
治療:
a. 給予氧氣,持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高,可以給予靜脈血管擴張劑,以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中,急性肺水腫可能與低心輸出量有關,在這種情況下,需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。
3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能,最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine,強心劑、血管加壓劑:適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如,levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重,必要時,可以與norepinephrine合用。
4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群,包括危及生命的組織低灌注狀態,可導致多器官衰竭和死亡。
心因性休克的診斷要件:
灌注不足的臨床症狀:例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高,反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓,因為可以通過代償性血管收縮(使用/不使用升壓劑)來維持血壓。
應儘早開始治療心因性休克:早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣:CHAMPIT):(see photo)
包括急性冠心症,高血壓急症,快速心律不整,嚴重心搏過慢,傳導阻滯,機械性原因(如,急性瓣膜返流,急性肺栓塞,感染,心肌炎,心包填塞)
嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。
急性心衰竭的藥物治療:
利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄,適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg,或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後,會有鈉滯留的可能性,因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時,可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應,並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後,尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍,並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足,即使利尿劑劑量加倍,但每小時利尿量<100 mL,可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑,即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。
血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑,如nitrate,可以擴張靜脈和動脈,因此減少靜脈返回心臟,充血減少,後負荷降低,增加心搏出量,因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈,而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制,靜脈注射後,血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部,而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時,可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此,對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者,應謹慎地使用。
強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑(見表 22)。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓(例如 <90 mmHg)導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用,並在密切監測下逐漸增加。
b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物,可引起竇性心動過速,增加 AF 患者的心室率,可能誘發心肌缺氧和心律異常,增加死亡率。
血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮,適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此,可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine,特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。
a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較:Dopamine vs Norepinephrine,顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整,和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。
b. 在另一項前瞻性隨機試驗中,在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine,由於頑固性心因性休克發生率較高,該研究提前終止。
c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據,但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致,顯示與Norepinephrine相比,心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間,和病因,使這些結果仍需進一步探討。
鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮,在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑,以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此,不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下,亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時,勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸,使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。
Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑,但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ,可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin,可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素(包括其他藥物)和/或老年人,維持劑量可能難以理論上估計,應檢查血清Digoxin level。
血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素(例如低分子量肝素)或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌,則不需使用肝素。
短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover),治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此,不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示,主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較,於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中,30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果,不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而,其他非ACS引起的心因性休克,對藥物治療無效,IABP作為BTD、BTR ,仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較,但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示,與對照組相比,接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度,VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷,同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下,可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷(例如 Impella 裝置) 。
本文出處:
https://reurl.cc/VEy9Gn
Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341
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この映像授業では「【化学基礎】 物質の構成39 電気陰性度」が約8分で学べます。この授業のポイントは「電気陰性度は、F > O > N , Cl > C > Hの順である」です。映像授業は、【スタート】⇒【今回のポイント】⇒【練習】⇒【ココも大事!】⇒【まとめ】の順に見てください。
この授業以外でもわからない単元があれば、下記のURLをクリックしてください。
各単元の映像授業をまとまって視聴することができます。
■「化学基礎」でわからないことがある人はこちら!
・化学基礎 純物質と混合物
https://goo.gl/h5XqIY
・化学基礎 化合物と元素
https://goo.gl/RstxaE
・化学基礎 物質の三態
https://goo.gl/hfLXf0
・化学基礎 原子の構造
https://goo.gl/RrcZIf
・化学基礎 元素の周期表
https://goo.gl/l5n2i1
・化学基礎 イオン
https://goo.gl/7gFYcL
・化学基礎 共有結合
https://goo.gl/dTwHv5
・化学基礎 様々な結合
https://goo.gl/rrvLhe
・化学基礎 原子量・分子量・式量
https://goo.gl/QVm6KB
・化学基礎 物質量
https://goo.gl/VMp90T
・化学基礎 化学反応式
https://goo.gl/NksJUl
・化学基礎 酸と塩基
https://goo.gl/qYX2E0
・化学基礎 中和
https://goo.gl/5hBMCf
・化学基礎 酸化と還元
https://goo.gl/PejzBL
・化学基礎 金属の酸化還元
https://goo.gl/4X799q
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h分子量 在 數學很簡單- 八年級國二理化~原子量分子量與莫耳(1) | Facebook 的推薦與評價
要氧氣齁, 所以氧氣是氧氣分子, 齁, 我寫一下了, 所以呢H2 呢, 就是氫氣, 它也可以稱之為氫氣的分子喔, 就是氫氣, 一般寫氫氣不能寫 H 啊, 那叫氫原子吼, ... ... <看更多>