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日前有網友在dcard廢文版發布「病例中常見的種類與縮寫」文章
內容如下:
大家如果不幸生病受傷進醫院或住院，可能會跟醫院要病歷來辦保險或其他用途，但是醫療人員為了效率多會使用縮寫，本篇就是介紹一下病歷中常見的縮寫
通常按照醫院病歷或病摘的編排順序有分不同類型的病摘
1.Admission note 入院病歷 主要表明疾病發生過程，病人或家屬主訴，初步入院診斷及病患基本資料
2.on service note 每個醫療單位接受住院病人的初步診斷，當前病情及初步計畫
3.duty note(progress) 通常由住院醫師紀錄，包括當天做過的治療、檢查、用藥等，還有病人當天病情的變化、檢查結果、家屬會談、突發狀況和治療計畫的變更
4.VS note 由收受病人或病人原本門診負責的主治醫師紀錄，每日查房的重點：包括與家屬或病患會談，要交代住院醫師的治療行動或計畫，安排開刀或新的藥物、其他醫療專業人員的建議，是整個病人照護與治療的主要方針
5.OP summary 主要紀錄手術的原因，手術的方式（術式），手術的過程及失血量等等
6.Ph .RT.PT等等 note 由各專業醫療人員針對病人找出屬於自己專業範圍的疾病問題，執行的檢查及治療，給醫生的建議，接下來的治療計畫
7.護理紀錄 多用中文書寫，紀錄病人的臨床生命徵象，固定的身體檢查結果，執行由醫囑要求的投藥或治療，病人詳細的病情變化和臨床表現，屬於紀錄裡最詳細的一種
8.Off service 主要是在該醫療單位所接受的治療計畫已經結束，該單位要交接病人給下個單位或醫療團隊時，交代承接人員需要注意的事項
9.Transfer note 病人轉出轉入各單位時的病情進展及轉送的原因
10.Discharge note 主要紀錄病人出院時的情況，疾病恢復程度，交代病人及家屬的注意事項，追蹤門診時間及院外用藥處方
11.Death note 紀錄病人死亡時間及原因 槓打這麼多真的有人看嗎ﾍ(;´Д｀ﾍ)
醫療人員寫紀錄會用的縮寫
1.Hx.(History)病史 大概就是病人過去生過的病
2.F.H(family history)家族病史 有些病人有家族性遺傳疾病
3.C.C(Chief complaint)主訴 病人或家屬提供的發病過程或是具體症狀
4.Dx.(Diagnosis)診斷 就是你這次被檢查出有什麼病
5.Rx.（Recipe)處方 醫生開了什麼藥給你
6.Tx.(Therapy)治療 醫生為你做或開立了什麼治療
7.Abx.(Antibiotics)抗生素 抗生素不能濫用所以要謹慎紀錄
8.PAP(Problem,Assessment,Plan) 問題、評估、計畫
9.NPO 禁食
10.TPN,PPN 中央、週邊靜脈營養，給禁食病患的營養補充
11.DNR(Do not rescue) 放棄急救
12.TRP(Temperature,Rate,Pulse) 體溫、呼吸次數、脈搏
13.SBP,DBP 血壓中的收縮壓、舒張壓
14.GCS昏迷指數 表達昏迷的嚴重程度
15.I/O(Input/Output或Intake/Output) 身體水份的總輸入量（攝食、輸點滴等）及輸出量（尿液、糞便等）
16.s/p(Status post)在⋯處置之後 前面主要有疾病，s/p後接對前面疾病做的治療（例：肝癌，s/p肝切除
17.Susp.(Suspect)懷疑 從檢查或檢驗報告懷疑是某種疾病
18.r/o(Rule/out) 這裡的rule out是指懷疑有某種問題需要做更多檢查去排除這種問題或疾病存在的可能，並不是指完全排除疾病
19.B/S(Breath sound 或Blood sugar) 聽診時出現的呼吸聲音，或指血糖
20.H/S (Heart sound)心音 聽診時出現的心臟聲音
s/p醫學中文意思 在 [問題] 病歷上s/p 的涵義... - 看板medstudent - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
我知道s/p = status post
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那病歷上我看到
Lipoma over both forearm s/p excision
字面上會讓我覺得 經過excision後,lipoma還在
不過問了一下同學,同學是說s/p後面接的是"解決s/p前面所述問題所使用的方法"
所以這句話的意思就是: 病人有lipoma,經過excision後已拿掉
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所以 s/p 能不能看成是 "before" ?!
Lipoma over both forearm s/p excision =
Lipoma over both forearm before excision
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感謝賜教...
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