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視網膜修補保險理賠在 [理賠] 國泰安心保不賠視網膜雷射手術？ - 看板Insurance 的推薦與評價

作者Hfy0920 (Hfy)

看板Insurance

標題[理賠] 國泰安心保不賠視網膜雷射手術？

時間Fri Nov 7 19:15:56 2014

我媽媽最近不久前因為視網膜退化(之前有破洞開刀修補過

所以去長庚動了雷射手術

結果用門診手術跟國泰申請理賠(安心保終身醫療險)

起先先用診斷證明書沒註明是手術也沒健保給付代碼為由擋

還有寄來這不符合健保支付標準第二部第二章第七節的給付手術

的理賠核定結果通知書

要求我媽回醫院請醫生給健保給付代碼

結果我媽請醫生在原本的收據加註代碼(86407B)還有蓋章再送

國泰理賠開始牽拖收據上申請那欄是寫治療處置費所以不能賠

我上網拉給付標準並印出來跟他們爭

(第二部第二章第七節第112頁網膜的部份明明就有86407B屬於光線凝固術-簡單這項)

對方還是堅持收據寫的還說有問健保局說這是處置

剛剛還打電話說主管通融這次能賠

可是要簽如果再有同樣情況不能請求理賠的切結書

-----
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 39.13.37.159
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1415358962.A.C2E.html

推 d8613518: 國泰都是這樣凹。要他們出一份正式的拒絕理賠文件， 11/07 19:29

→ d8613518: 然後去申訴。 11/07 19:29

→ beriaura: 定額給附的險種說因為治療處置費所以不能賠，頗詭異的 11/07 19:40

→ beriaura: 拿條款出來對吧XD 11/07 19:41

→ mitaina: 最近聽到的診斷證明書都寫明是骨折了理賠卻拗駐診醫生 11/07 20:02

→ mitaina: 認為是骨裂 11/07 20:02

→ Hfy0920: 條款就是寫手術定義是依健保支付標準第二部第二章第七節 11/07 21:07

→ Hfy0920: 的項目-_- 11/07 21:07

→ Hfy0920: 對了他們還有提到國泰的醫生說這是處置那條款寫心酸的 11/07 21:08

→ Hfy0920: 嗎 11/07 21:08

→ hank0624: 你跟國泰：總統說是手術耶 11/07 21:48

→ hank0624: 請對方拿出健保局說是處置的文書證明 11/07 21:49

→ beriaura: 醫生說都不管，條款只說要2-2-7 11/07 21:53

→ hank0624: 保險公司沒有所謂的理賠醫生 11/07 22:40

推 ihakkanet: 理賠要直接找有理賠執照的主管和醫生無關 11/08 09:40

→ Hfy0920: 前幾天用0800申覆後傳簡訊說要補全文件給服務人員然後 11/08 10:44

→ Hfy0920: 打給業務員他就說是診斷證明和切結書我就立刻說不用叫 11/08 10:44

→ Hfy0920: 國泰寄拒賠文件 11/08 10:44

→ Hfy0920: 申請評議時間是從何時起算的60天內第一次申請理賠還是 11/08 10:45

→ Hfy0920: 申覆時？ 11/08 10:45

推 d8613518: 應該是打電話申訴開始 11/08 11:14

→ d8613518: 若是國泰後來願賠，記得要加利息。 11/08 11:18

→ braze: 條款約定需健保支付標準第二部第二章第七節所列舉肢手術 11/09 14:03

→ braze: 我記得長庚醫院的收據都會列出跟健保局申報的各項明細 11/09 14:04

→ braze: 醫師加註是86407B光線凝固治療-簡單，照理說收據應該要有 11/09 14:05

→ braze: 手術費點數出現才對，但是他卻是列在治療處置費，這有點 11/09 14:06

→ braze: 弔詭，健保第二部第二章第六節也是有類似視網膜雷射的 11/09 14:07

→ braze: 處置項目，例如60005C週邊(局部)網膜雷射術，你應該先去 11/09 14:08

→ braze: 先去問醫師如果是健保227的手術為何卻沒有手術費，然後 11/09 14:09

→ braze: 要求醫師給手術紀錄單釐清健保申報的正確手術健保代碼為 11/09 14:10

→ braze: 何?實務上太多案例根本就不是227手術，但是醫師卻寫227的 11/09 14:11

→ braze: 代碼，所以我覺得你應該去釐清，理賠人員的質疑沒有問題 11/09 14:11

→ braze: 我看大家推文只是要原PO去申訴、評議，重點的根本沒有搞 11/09 14:13

→ braze: 清楚，理賠亂象還有醫療體系的亂象是不會變好的，唉。 11/09 14:14

→ mcintyre: 客戶需要懂這些嗎？ 11/09 15:35

→ Hfy0920: 送評議可以扯到亂象真是好大的帽子 11/09 20:54

推 someoneelse: 專業的傲慢不太好吧 11/09 23:36

推 pouy: 我先前也是與國泰理賠人員談爭議，至少態度還算不差的， 11/11 00:36

→ pouy: 心平氣和好好講，他們都蠻願意就我的問題好好解釋 11/11 00:36

※ 編輯: Hfy0920 (111.242.157.197), 11/12/2014 12:09:13

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