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【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
➤➤照片
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台北市立聯合醫院 / 國民健康署 / 衛生福利部 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇

<#民進黨 有意識的 #瓦解文官，或變質獨立機關，多不勝數，從 #NCC 換照准照唯政治是從，#監察院 御史台已經「#菊花台」，從司法院 到 #行政院政務官 #用人唯親，不是 #總統的親戚，就是 #親信的兄弟配偶，不避嫌到見怪不怪的地步，這些是蔡英文總統或民進黨有意識的舉措，在「#政黨指導」下，各級機關難以理解的怪事或錯事頻生，乍看彷彿是獨立不連貫的個案，但發生頻率之高，正反應「政府」散漫已達量變產生質言的後果。>

最近發生兩件奇事可以做為案例。第一樁，#國軍 #八軍團 在高雄舉辦的 #九三軍人節秋祭，竟然儀程 #不唱國歌，遭到遺屬當場抗議，草草補唱國歌了事，八軍團承認疏失，說法是換了一位主祭官，誤拿了錯誤的儀程，這個解釋未免牽強，一年兩次春秋祭，年年行禮如儀，出席人員可能會變，儀程却不會變，在中央主祭官為總統，在地方縣市長一般都會親為主祭官，二０一八年中央秋祭蔡英文總統也被批評「沒開口唱國歌」，她只是沒跟著唱，但演奏國歌的程序却不可或缺，畢竟入祀中烈祠者俱是為國犧牲者，演奏國歌是對亡者的最敬禮，秋祭或許因為疫情可以小辦，甚至不辦，就是不能辦了不唱國歌，否則豈不坐實了「#為何而戰」的訾議？

或謂八軍團主事將領「#迎合政情」，拍不愛中華民國的民進黨馬屁所致，問題或許不在 #拍馬屁，而是連馬屁都沒得拍；第一，不論民進黨到底愛不愛中華民國，即使一再主張改國歌，但凡執政，不論在中央或地方，都是在 #中華民國憲法 上宣誓就職，居其位則忠其國，還沒有人強硬取消國歌儀程的前例；第二，民進黨人不是笨蛋，固要鞏固 #台獨基本教義派 的支持，但凡對自己政治前途有點想法的人，都不會無視「中華民國是最大公約數」的事實，就以九三秋祭為例，基隆市長林右昌、基隆市長林智堅、桃園市長鄭文燦、台南市長黃偉哲、嘉義縣長翁章梁、屏東縣長潘孟安，無不親自主祭，而且，儀程都有國歌，沒有哪個軍團司令蠢到因為主祭者是民進黨人，所以 #取消國歌。

鄭文燦為慶祝國人其實沒那麼重視的「#軍人節」，還加碼演出設計桃捷「國軍車廂」，對比之下，高雄市長陳其邁對秋祭不當回事就顯得特殊，尤其對比去年前市長韓國瑜秋祭陣仗直逼中央，今年簡直像「街頭草祭」，春祭國殤高雄市政府還派出秘書長主蔡，秋祭顯然連像樣的政務官都沒派，結果由八軍得指揮官傅正誠自己主祭，想拍馬屁都沒得拍，結果就鬧出這麼一齣；傅正誠不會是故意，只是面對沒有主官（市長）的秋祭，他也無心了。想像一下， #國軍將領 都能散漫至此，台灣能不大禍臨頭嗎？

第二樁怪事，根據《#鏡周刊》報導，#調查局 偵辦 #綠委 #林岱樺「#強索贊助」#政治獻金案，竟爆出調查筆錄被傳喚的証人趁調查官「滑手機」，竊走筆錄和證詞，還對被偵辦的綠委「#通風報信」，此案林岱華否認施壓，強調自己的政治獻金清清白白，但調查局南機站承認筆錄和提示物證被偷，已要求證人繳回，但聲明不影響後續辦案。

調查員傳喚不論是證人或嫌疑人，都是一種「心理戰」的過程，重點在瓦解被傳喚者的心防，結果竟能邊問邊滑手機，滑到筆錄物證被取走都恍若未覺，直到綠委向調查局高層詢問才發現筆錄已失，這顯示兩種可能：第一，調查局幹員的基本訓練不到位，調查員就是個擺設，心理素質完全不合格；第二，幹員對調查此案，顯然心不在焉，為什麼心不在焉？也有兩種可能：一是他們根本不想查此案，只是被動接到檢舉行禮如儀，走一個流程，走完結案；二是他們雖想查此案但估計針對綠委查無下文的機率更高，也就草草了事。

螺絲掉滿地的調查局，前不久才發生航基組前組長盜賣扣案毒品，如今又發生筆錄被盜，這樣的調查局辦案，還有什麼公信力？對比行政院長蘇貞昌才主持的「#廉政委員會」，不啻是最大諷刺，蘇貞昌一路數來，從航港局一人隻手遮天核發二千多張假遊艇駕照、#勞動部操作勞動基金者却收賄炒股、#高雄市技工短報廢棄物重量再收回扣、#調查局緝毒者盜毒…，如今可以再加一案，往後還不知要多添幾案，可嘆的是，調查局不正是蘇貞昌口中要「妥善建立監督制衡機制，落實內控與外稽」的內控與外稽機制嗎？內控與外稽機制崩壞，台灣能不大禍臨頭嗎？

把瑋瑋關在車上24小時，爆熱流汗吃飯、用水管洗澡！中途外婆跑來···？

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被哥哥反將一軍了，
下次看我把你關在哪裡！
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