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「其實也會難過」

急診檢傷早已擠滿病人的時候，又接連來了好幾位都是主訴胸痛的病人。

胸痛到急診，十個有九個以上不是你想的心肌梗塞！

只是要怎麼溝通、檢傷、排除找出炸彈，考驗著急診醫師。而疫情，讓這一切變得非常複雜和耗時。

在一旁，聽著檢傷護理師問問題，看著病人的表現……，我自己就先要有個底，因為在急診沒有辦法像在病房一個一個從頭到腳仔細評估，急診要抓重點，會致命的絕對第一位！只有一位看起來是高風險急性心臟問題，請護理師先帶她去做心電圖，我再跟其他病人溝通和解釋流程，當然，捱得是一陣罵，因為大家總覺得自己最急、一定要先、急診不就是急嗎⋯⋯

「這算什麼急診！」

「拖拖拉拉！」

「還要等多久！」

「我沒感染，為什麼要篩檢，死要錢！」

「叫某某醫生來看我！」

「不要說那些五四三，快點就是了！」一臉輕蔑對醫護指點。

「先生你在急診，我就是你的醫師，大家都是成年人，不能互相尊重、理性溝通嗎！？」正義魔人的我認真解釋，戴N95解釋跟跑馬拉松差不多，挺喘的！

這時候一切都慢下來，他給一個噴嘴的似笑非笑的輕蔑態度，就轉身：「反正就是給我快點！」………..。

是因為我是女生嗎？還是急診的醫師在大家心中不算醫師？我想到每天都忙到翻、更不受尊重的護理師夥伴們…….

我的爺爺曾說：「難過生氣只能一下下，不要到日落。」

深吸一口氣，趕緊去看看另外那位高風險的病人的心電圖！

「是AMI急性心肌梗塞！」我大喊。

「是田知學醫師！」病人大喊。

「喔！我的天啊！先不要跟我相認吧！我們先專心處理妳的心臟！妳的心臟現在超級危險」邊說一堆夥伴開始上前合作幫忙準備進導管室、加護病房….

急性心肌梗塞約一半的人還沒到醫院就死了，她應該是最快到醫院的，因為當時她正在病房照顧住院的先生，先生此時也放不下，確認感控動線安全之後，衝來急診陪伴愛妻！鶼鰈情深！

進加護病房前，還是要再叫我的名字一遍！確定真的是我，還跟她的先生說「那個是田知學醫師」，才願意上樓。

顧好妳寶貴的心臟喔！

這天胸痛的病人，真的心肌梗塞的朋友給我溫暖；不是心臟急症的謾罵、態度、對急診不實際的期待，其實還是會讓醫護夥伴難過的！

#祝福她早日康復

#一起創造美好醫病關係
#急診醫師也是醫師
#急診護理師更常常是最辛苦的

#尊重

急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

我媽說她從來沒有夢見過我爸。

當我告訴她，自從老爸過世以後，我曾經夢過好幾次他時，我媽便用一種有點不好意思的口吻，向我揭露這個事實。

其實不只是我媽，我的姊姊們幾乎也很少夢到我爸。於是，家人們很自然的解釋就是：「可見爸爸最放心不下的還是你。」

終於，我爸走進了我媽夢中的那一天，他挑了一個很微妙的時間點。

那是在他過世一年多以後，我媽和我大姊、姊夫、外甥女一家人，一起來日本，我們去輕井澤旅行的那一夜。

在幽靜的歐風民宿過夜後，翌日早晨，當我們吃完豐盛的早餐，大伙兒在草坪上散步拍照時，我媽突然用一種平淡中帶點故弄玄虛的口吻說：「跟你們講一件很奇怪的事。我從來都沒有夢見過你爸爸，可是，昨天居然夢到了。」

不知道為什麼，我們都忍不住笑了出來。大家的疑問是，為什麼並非過去的任何一天，而恰恰好是昨天晚上，而且在輕井澤。

「他一定是想，厚，你們那麼好，全都跑來玩！」我大姊說。

我們追問，老爸在夢裡說了什麼？我媽笑著說：「他說他很無聊。我很驚訝地問他，怎麼會呢？你那裡不是有很多朋友嗎？」

老爸的骨灰罈供奉在五指山的國軍公墓。即使是同一個公墓裡，骨灰罈供奉的地點也會因為官階迥異而放在不同的地方。老爸因為生前任職國安局且為上校退役，故「居所」位置算是好的。跟他同期出身的朋友，過世了也是供奉在那裡，只是分散在不同的大樓或樓層。我們因此很自然地認為，他應該可以跟過去熟識的朋友常常見面聊天。

不過，夢中的他此話一出，我媽不知道該怎麼回應了。畢竟，這種事還真是他說了就算。然後，我媽的夢就醒了。

在我爸過世後的那一陣子，我頻繁地在夢中遇見他。隨時間流逝，次數也逐漸減少。偶爾就在我想應該不會再夢到他時，他卻又出其不意地現身。

時間的線性依然是紊亂的。有時候像是回憶，有時候則是當下。事實上這些夢不一定全是好的，驚悚的噩夢也曾出現過。

有一次，我夢到他整個人變得好瘦，令我詫異。我忍不住上前抱住他。更驚詫的是，當他看著我時，兩顆眼珠的轉動，竟然無法對焦成同一個方向。我嚇到了，幾乎是要哭出來，緊張地問：「怎麼回事？你怎麼會變成這樣？」

「我就是這樣啦。沒關係啊。」

被我抱住很久的他，最後淡淡地這麼說。

因為總覺得他到了彼岸以後，應該要過起更好的生活吧，而且確實在其他的夢裡也見過過得不錯的他，所以看到這個場景時，難掩怵目驚心之情。

那一晚，我在欲淚的情緒中，夜半驚醒。

類似這樣的噩夢，其實少之又少。而同樣深刻的夢境，還有兩次。

有一回，我夢見我來到一個半山腰上的地方。好像是陽明山上的某個轉角，可以俯瞰盆地景色。突然間，他出現在那裡。這次他的氣色非常好，臉色紅潤得不得了。我驚喜地問他，你怎麼會在這裡呢？他沒有回答，只是問我：「中中，你過得好嗎？」

這句應該是我的台詞才對，被他給搶先問了。我有點激動地回答他：「我很好啊，你呢？」

他過來緊緊握住我的手，點頭直說：「很好、很好。」

我爸的手掌跟腳掌是以其「厚實度」在家族中聞名的。那天在半山腰上，當他握住我的剎那，雖然很真切地明白知道此刻是夢，不過，他手掌的厚度與溫度，卻有一股無法解釋的真實。

最近一次，是某一天我在非常疲憊的狀態下準備入睡時，恍惚中夢見他。失眠從來不是我人生字典裡會出現的詞彙，但是那一天卻不好睡。

好不容易終於開始入睡卻在夢裡見到他時，坦白說我有點不高興。他跟我說了什麼呢？我已經記不得。但我想絕對是不怎麼重要的事情。總之，我真的太疲倦了。我想好好睡一覺。

「我好累了。拜託你也快點去睡啦！」

所以，我竟在夢裡講出這麼寫實的話來。

要是別人聽到，可能覺得我的態度很不好。對爸爸，而且還是特地來夢裡的爸爸這麼沒有耐性，不是件好事。

不過，第二天早上回想起來這個夢境時，我並沒有內疚。相反的，我的心底浮起一股淡淡的安慰。

這才是真實的我們哪。老是在夢裡上演著驚悚劇或者溫情倫理劇，那並不是過去我們的生活。我們本來就是這樣偶爾會謝謝，偶爾會賭氣的一家人。

當他晚年重病，面對他無理取鬧的時候，即使盡可能體諒他的處境，但身為家人的我們，總不可能永遠像是日本百貨公司的店員那樣，擺出一張機械式無感情的笑顏。那些店員跟客人之間並沒有真正的感情，所以就算是被辱罵了，也覺得跟自己無關，照樣能夠專業地笑著回答。

可是，有感情牽絆的我們，反而會因此不耐煩，會偶爾對他生氣，拜託他不要再製造麻煩。相反的，他也會有對我們發飆的時候。亂摔東西、咬我們、口出惡言，甚至要我們全部去死，說幫傭全是惡魔的時候。

縱使如此，我們在同一個屋簷下繼續生活著，並不會因此記恨。

那便是所謂的日常了。不是逢場作戲的真實，有時或許帶著憂傷，卻同時讓人感覺有股真切活著的安慰。

後來仔細想想，其實當我爸還在世時，我爸的存在，現身與退場，其實早就帶有了一點夢幻的況味。

他曾經因公派遣到沙烏地阿拉伯總共三次，每次約兩年。我是在他第一次與第二次出國之間出生的，那時候年紀很小，對於他的缺席沒有太多印象。等到他第三次去的時候，我已經是個稍微懂事的國中生。

阿拉伯是個什麼樣的國度呢？是有神燈跟飛天魔毯的夢幻中東吧？還有許多令人著迷的《天方夜譚》之傳說。當時的我只能從教科書、故事和報導，以及過去他所帶回來的東西與寄來的照片，擷取一些片段的印象。

老爸三次進出中東，總帶回來一些對我們來說，甚至對當年一般的台灣人而言，盈滿異國風情的稀奇物品。

比方說中東最知名的地毯和壁毯，還有用當地布料填塞而成的坐墊等等。每樣東西都有著炫奇的花紋，全是台灣不容易擁有的物品。

我們家因此有一段很長的時間，都洋溢著中東風情。客廳地上鋪著好大一面阿拉伯地毯，牆上則掛著壁畫。我記得那壁畫有著我難以理解的風景。到底畫裡要傳遞的意義是什麼呢？我不知道。可是，當老爸遠在中東之際，我便是透過那幅壁畫，揣想他大概就是身在這樣一個如夢似幻的豐盈國度。

我偶爾會盯著壁畫看，甚至懷疑，晚上睡覺時，壁畫裡的人也會散場收工。別說不可能，畢竟那裡可是《天方夜譚》的場域。

阿拉伯當然不是只有毛毯而已。由於石油開採的關係，他們很早就比台灣接觸到了先進的西方物質世界。托老爸的福，我們家因此有了一些在1980年代，台灣尚屬少見的科技產品。比如精巧的數位攝影機。

在那個沒有網路的年代，他常常會從中東寄來一封封郵件。

他的每一個字都寫得非常用力，字跡的力道像是刻字一樣，而且大得霸氣。把信紙反過來，用手觸摸背面時，那些字簡直就像是印刷時的加工打凸。整張信紙無法平擺，因為他用力的字跡，呈現出不規則的皺褶，像被陽光吃過的痕跡。

阿拉伯很熱，火氣很大嗎？非得那麼用力寫字才行嗎？

讀著信的我，突然在想，不知道以這樣的力道寫出來的阿拉伯文，會是什麼模樣？像是心電圖一樣的阿拉伯文，被如此書寫著，是否躍動得更為亢奮？

可是我從來沒看過阿語系畢業的他，曾經在阿拉伯工作的他，寫過任何一次的阿拉伯文。

許多年後，我曾經在他罹患帕金森氏症末期，過世前的那幾年，跟他重提他過去寫信很用力的這件往事。

因為到了後來，他寫出來的字，小到看不見。而字跡就好像習慣用右手寫字的我們，忽然用左手寫出來的字一樣，完全沒有力道可言，全扭曲成一塊兒。

「沒辦法，沒有力氣拿筆了嘛。」他無奈地說。

可是他仍拚了命，每天要拿筆繼續寫字。

並不是為了寫什麼感人的家書或回憶錄。晚年的他，花了幾年的時間，每一天，他都伏在餐桌前寫狀紙。

他要控訴。他控訴過去幾次至沙烏地阿拉伯赴任時，因為派遣的所屬職務部署不同，導致他後來在退休金的計算制度上，變成年資有了中斷。他認為一切是因為聽從上級安排之緣故，所以本應具有連貫性才對。

總之，罹患帕金森氏症但頭腦仍清楚的他，覺得自己委屈了。說什麼都要控訴，向法院提出狀紙，告政府。

就這樣，他每天日出而作日落而息，除了吃飯和睡覺，幾乎就是在寫狀紙。幫傭用輪椅把他從房裡推出來，他就開始把一堆文件疊在桌上，拿起紙筆開始在餐桌前辦公。那些狀紙有些被受理了，接下來就是進入冗長的審議過程。有些石沉大海了，但他依然不死心，第二天換一個切入點，繼續寫新的。

看著坐在輪椅上的他，寫狀紙寫累到整個人都趴到桌上了，卻仍振筆疾書著，都覺得何必那麼折磨自己呢？我們當然也曾幫他。可是，愈是幫他愈覺得是個無底洞，讓他深陷在一個恐怖的惡性循環裡。

有時候他不理我們，會打電話找相關單位直接理論。可是他的鄉音太重，而且在病情的影響下，只要一急，話就說不出口，所以常常對方接聽了電話，都以為是惡作劇。被掛了電話的我爸，因此更火大，三番兩次摔電話。

他自始至終都認為，狀紙告訴，其實應該是一個家族的團體行動。每每在他寫完手稿並整理完所有檢附資料以後，就會要求我們幫他把手稿打成電腦列印稿，在某某期限內，到郵局掛號寄出。

可是他已經不能寫字了。所謂的手稿，只是密密麻麻的一片，像是螞蟻軍團過境的草原。完全看不懂他寫了什麼，當然也無法幫忙打字輸入。

第二天，他發現我們沒有幫忙，就會大發雷霆。實在看不懂他寫什麼，只好拿著筆電坐到他旁邊，要他把手稿自己念出來，準備逐字輸入。只是，他戴著老花眼鏡，看著自己的手稿時，好幾次什麼話也不說。

「快點啊，爸，你快點念，我們幫你打完字，還有其他的事要忙耶！」

過了很久，他才開口，緩緩地說：「媽的，我自己也看不出我寫了什麼。」

好不容易打好了字，列印出來給他以後，他就進入校稿的階段。一份依照他希望打出來的稿子，往往被改得亂七八糟。上面當然就是爬滿了他的螞蟻軍團：要求我們按照他改的重新打字，於是，又回到看不懂他寫了什麼的原點。

有幾次他等不及了，就把手稿或校稿的版本直接寄到法院。法院跟我們聯繫了，說看不懂寫了什麼，於是原封不動地退回。

那幾年，大概就是不斷重複著這樣的事情。

老爸過世以後，很多遺物都處理掉了，不過他的這些狀紙則被保留下來。

「這是他嘔心瀝血之作，我哪裡敢丟。」我媽半開玩笑地說。

當年收到他從中東寄回來的家書，看著那些信紙上有如刻字的筆跡時，怎麼能料想得到，有一天，他寫出來的字是如此地大相徑庭呢？

那些螞蟻軍團，放大了，扭扭曲曲的筆畫，其實倒也像是心電圖。

我從來沒看過他寫出任何一個阿拉伯字來，可是一直盯著那些字時，我一度幻想著，會不會那其中根本就夾雜了阿拉伯文呢？

他真的知道他寫了什麼嗎？會不會他腦子想的是一回事，但其實寫出來的是另外一件事？也許藏了一個我未知的國度，像是過去他從中東帶回來的壁毯裡，無法得知其真義的世界。

在我不懂的字跡之間；在他晚年幻夢與現實的交錯之間。

最後一次，我和生前的他對話的那一天，我趕著要去機場搭飛機回日本。

把行李拖到門口時，我回到飯廳的餐桌前，拍一拍正在「辦公」的他，對他說：「爸，我要回日本囉，下次見喔！」

那次回台灣，是我念完一年的早稻田大學日語別科之空檔。在那以前的一整年，我沒有回過台灣。在那之後，就將展開兩年的專門學校設計課程。又是一個新的人生里程碑。

我爸點點頭，手上還是拿著筆，抬頭看了看我。他支支吾吾的，說了幾次「好好好」以後，又像要說什麼，可惜說不清。我估計也不是什麼重要的話吧，有點打發似的敷衍地說：「好啦好啦，你自己好好的，我走囉！」

他的反應不是很明確，可是，我沒有時間了。

那便是我和他有所互動的，最後一天。

而他也沒有時間了。

我有點在意，他究竟知不知道那一天當我說「我走囉」是要去哪裡呢？甚至也有些懷疑，晚年的他，總是反應曖昧的他，到底曉不曉得我來了日本是在做什麼事情呢？我媽說，他當然知道，只是沒辦法完全表達感覺。

他模模糊糊地認知著我在日本的日子，大概就像是我從來也沒認真搞懂過那些年他在中東的異國生活吧。

一個人長居過的異鄉，注定是會改變自己的生命方向。

而事實上，早在他的中東生活之前，當他十七歲那一年離開中國大陸，來到台灣時，就已經實踐。那時候，他對台灣以及未來的生活，是否有過任何《天方夜譚》似的想像呢？台灣也許就是他心底的第一個中東，奇幻了他的一生。

我們都沒有去過，對彼此的生命有深刻影響的那個遠方；我們或許都對彼此的異國生活，抱著一種像是東方世界投影似的，如夢的想像。

而如今他又在另外一個，我想像不到的異鄉。

#中東
#張維中 #夢中見