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中國人壽意外傷害保險附約 在 保險好Easy Facebook 的最佳解答
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「法院判決書節錄：
關於『經醫師診斷有住院之必要性』，實際治療之醫師認定『有住院必要』固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。故容許保險人將顯然非以治療為目的之住院予以排除，或舉證證明診治醫師之住院處置不符一般醫療常規，而認該住院不具必要性者。」
🔘 住院有必要醫師說的算？ 法官這樣說（節錄）
在保險契約中所謂的「住院」，據《醫療險示範條款》是指「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，也就是說，只要保戶住院有「經醫師診斷」、「必須住院」、「辦理住院手續」、「確實接受診療」等4項要件，就符合住院的定義。
而爭議就在於，對於住院到底是否必要，是該相信病患主治醫師的專業判斷，還是保險公司有權利質疑，並請第三方鑑定其必要性。
林婦因脊椎、腰椎受傷，住院手術治療233日，事後以投保的醫療險每日3,000元住院保險金，向保險公司請求近70萬元理賠，但保險公司僅願意賠其中22日，林婦提告，近日台南高分院法官認為，只要保戶住院符合4項要件，就應該尊重醫師判斷，但為避免道德危險，若是有明顯違反醫療常規，保險公司仍可舉證證明拒賠，因此，依其他2家醫院的鑑定意見，林婦住院的233日中，有必要的僅92日，判保險公司須賠27萬元，全案定讞。
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❇ 全文：http://goo.gl/hSyTt7
❇ 判決字號：http://goo.gl/6JftzN（臺灣高等法院臺南分院104年度保險上易字第3號民事判決）⇤ 中國人壽
✰ 判決書節錄：
關於「經醫師診斷有住院之必要性」，實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。故容許保險人將顯然非以治療為目的之住院予以排除，或舉證證明診治醫師之住院處置不符一般醫療常規，而認該住院不具必要性者。
林◯◯以自己為要保人、被保險人與中國壽險公司簽訂系爭保險附約之保險，約定保險事故係被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，林◯◯可向中國壽險公司請求保險金額每日3,000元；林◯◯於保險有效期間，因意外而腰椎脊椎受傷，經新樓醫院於100年9月27日行腰椎手術後神經疼痛等疾病，於附表所示之時間及醫院住院治療共233日，中國壽險公司僅理賠其中22日，其餘211日之住院保險金拒付等情，固據被上訴人提出上開保險單、系爭保險附約、診斷證明書、病歷摘要、理賠審核給付通知書等在卷足稽。然查，·····（中略）·····，
中國壽險公司抗辯：林◯◯於101年1月間至9月間之病狀已痊癒，無須住院云云，尚屬遽斷，無可憑採。
林◯◯是否於附表編號1至11所示住院期間有住院治療之必要性，須審視實際治療醫師之判斷是否符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則。準此，本院依上開醫院診斷證明書、住院病歷摘要、護理紀錄單等資料，以了解林◯◯傷病情形、實際診療經過及復原狀況，並參以上開醫院回函、成大醫院及高雄榮民醫院之鑑定結果，作綜合判斷認定如下：
·····（中略）·····
綜上，本院認定林◯◯於附表編號1、3、8所示期間之其中58日、編號2之21日、編號7之13日，共計92日（58＋21＋13＝92）有住院治療之必要。
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