#值得的忙碌
「邱醫師,急診有一台緊急手術,病人腸子破掉,但狀況不太好,需要您來術前評估適不適合本院手術。」
昨天早上的無痛腸胃鏡做到一半,接到急診護理師同事的電話,手邊的病人沒辦法暫停,我也無法暫離,就算是腸胃鏡,就算是在偏鄉,就算只是很多健檢診所跟你輕描淡寫地說「睡一下而已」,既然是麻醉就有風險,既然你相信我,我負責讓你睡著,就要負責讓你醒來,所以,麻醉醫師還是要全程在場。
電話中聽完病情,評估完緊急程度之後,我請急診同事稍待,等我結束手邊無痛腸胃鏡的麻醉,就會立即過去。
「RBBB,一度AV Block,右心肥大,心輸出也很糟糕。」
「病人生命徵象穩定,失智,但血糖將近一千,否認有糖尿病史。」
以下省略一千字,包含心中跑過的幾千頭羊駝。
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摸摸鼻子認了,反正我五行缺金、命裡缺錢、出生時辰帶鳳梨,這大概也就是聖母指引我從市區來恆春的價值吧?
原則上,24小時內不手術會有生命危險的病人,我是不擋刀的,但還是要跟家屬說清楚。
『我是本院麻醉專科醫師邱豑慶,這個手術如果要做,只能全身麻醉。
我會先給病人點滴,視情況打上中央靜脈導管和動脈導管,從點滴給予藥物讓他睡著,接著從嘴巴插上呼吸管,術後不拔管,需要去加護病房觀察。』
『麻醉的風險除了中風、急性心肌梗塞等等,他的狀況並不好,坦白說今天如果在高雄,我會阻止並取消這台手術,建議你幫他轉去醫學中心。』
『但我知道這裡是恆春,到高雄千里迢迢,我知道你們有千難萬難。所以我給你幾個建議,你聽看看:
一、轉院去高雄的大醫院,看是高醫或高雄長庚。
二、決定留在本院開刀手術,我沒辦法保證任何事,只能保證我會盡全力照顧他,但凡事都有意外,更何況醫療是不可控的。
三、不手術保守治療,但破這麼大洞不開刀大概是撐不過去,除非你們想要「順其自然」。』
「順其自然」其實就是等死的婉轉說法,十幾年來在偏鄉從醫,我知道有時候這就是家屬說不出口的選擇,不說放棄,怕家人多受不必要的折磨;說了放棄,又怕被人家指指點點的說「久病床前無孝子」、「不孝」、「怕花錢不救」,既然如此這個坑我背,我來開口提供家屬選項,對家屬來說,這個抉擇是種壓力,亦是種悲哀,但或許也是一種解脫。安寧?好死不如歹活?這是個大課題,我也仍在學習。
『生死有命,人都會死,我相信你會盡力,你相信我不會告你。』家屬誠摯的看著我,這樣子回答。
『但我也需要跟弟弟說明一下,讓他知情,畢竟老母是大家的。』
『好,我需要等你弟弟來嗎?』我詢問家屬。
『不用,他在你們醫院樓上加護病房住院。』病人家屬回答我。
啊?乾,原來是我下一台手術。
前一日從高處跌落,原因是要去包芒果,摔下來的時候被生鏽的鐵條插進去腹股溝,腸子從傷口跑出來了。
生鏽的鐵條造成的大出血幾百cc,傷口有感染,怕感染到腸子,也需要儘快手術。
我離開急診,又像一顆戰鬥陀螺,轉啊轉的趕去加護病房,跟病人解釋他的手術必須要全身麻醉,還有解釋他母親也需要手術,還有風險。
「生死有命,人都會死的,不是嗎?你盡力就好。」加護病房的病人豁達的這樣回答我,他的答案和他大哥驚人的相似,或許這是恆春人的特質?這裡的風土民情,也許也是留我下來的原因。
「所以我會躺在我媽旁邊手術嗎?」病人睡著前這樣問我。
「不會,我又不會分身,一次一個人慢慢來,我等等就讓你睡著了,慢慢深呼吸。」
「我種蘋果芒的,我醒來下次請你吃芒果。」睡著前病人這樣說。
萬幸,聖母庇佑,我雖然值班都很旺很帶賽,但手氣一直都不錯,兩台一整天的手術,他們都很平安。
昨天還在急診室看到琉球籍漁船觸礁後,在海上漂流36小時,送來恆春旅遊醫院的病患,我還看到醫院的主管親自去對面商場幫病人買換洗衣物,這大概就是 #屏東永遠多一度 的溫暖吧?
一直陸續忙到現在,陪玩哄睡完孩子,才有空發個文。
快要兩天沒發文,是因為醫院和生活都在忙,絕對不是因為在手機聯絡簿漂亮老婆的備註寫上雌老虎,而被老婆打死,必須要聲明。
週五忙了整整一天,週末也得留在恆春,值著三家醫院的班,剛看到私訊有些朋友私訊來跟我告狀,說有辣姬又在蹭我和史書華的熱度,我只能說「人生有更值得努力的事情」,有人要把自己活成一個笑話,大家就尊重他的選擇,我們要告誡自己不要把年紀徒活到狗身上,更不要跟豬打架。
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#糖尿病治療藥物對心肌代謝的影響 (2)
#心肌代謝和心臟功能:對心臟病的臨床意義
心肌效率(Myocardial efficiency) 指的是在各種負荷條件下心肌耗氧量(MVO2)與幫浦工作之間的線性關係。當心臟氧化FAs而不是葡萄糖時,任何給定的心臟工作(壓力-容積區[PVA])pressure-volume area [PVA] 的氧氣消耗量都會增加,形成MVO2的曲線的左移和向上移動。也就是血液中的FFA濃度增加所形成MVO2的曲線。值得注意的是,如果提供碳水化合物而不是FA時,曲線的斜率保持不變,亦即證明心臟做功增加所必需的的ATP,非特定於某一基質。
葡萄糖氧化比氧原子每個氧原子產生更多的ATP。當使用純葡萄糖作為基質時,僅基於P/O比的心肌效率將提高約12%至14%。但是,效率的真正差異要大得多,這表明當優先使用脂肪時,其他因素也會導致能量不足。FA氧化增加了非收縮性,即空載/基礎耗氧量,而不影響收縮效率。
與燃料利用偏好相關的心肌效率在導致HF發生的病理生理狀態中具有臨床意義。影響任何這些成分的疾病都可能改變心肌效率,並容易損害心肌收縮力。
#肥胖,胰島素阻抗和2型糖尿病
肥胖、T2DM與FFA及 LDL過量生產有關,進餐後脂肪組織存儲缺陷,以及對胰島素的抗脂解作用的抗性導致循環血漿FFA和甘油三酯濃度升高有關。心臟脂肪變性,肥胖患者和T2DM通常觀察到,合併有舒張功能障礙。已知FA代謝的先天性異常會引起早發性心肌病。
糖尿病心臟的特徵在於:
1)基質趨向增加脂肪酸利用率;
2)CK反應異常;
3)當面臨心肌缺氧或增加的工作量(代謝缺乏靈活性)時,無法將FA轉換為葡萄糖使用。
在胰島素阻抗狀態(例如T2DM和肥胖症)中,心肌代謝也有異常的改變。與正常的葡萄糖耐量個體相比,患有糖尿病前期者的心肌FA攝取量增加了63%,亦即糖尿病心臟增強了FAs對於總能量產生的貢獻,而付出葡萄糖,乳糖及酮的代價。心肌的FA吸取之增加,是由於血漿FFA濃度升高,但糖尿病心臟對於FFA的粹取也有所增加,說明了FA轉運和β-氧化酶上調。
從耗氧的角度來看,糖尿病心臟中高的FA /葡萄糖氧化比是不經濟的,因為燃燒FA所需的氧氣比碳水化合物需要更多的氧氣。此外,胰島素阻抗使糖尿病心臟在代謝上缺乏靈活性,當面對缺氧壓力時,無法將燃料利用偏好從脂肪轉換為葡萄糖,從而導致糖尿病患者發展為HF的風險增加。
HF和心臟肥大的代謝特徵
HF是多發性CVD的終點,與缺血性心肌病(Ischemic cardiomyopathy) 約佔在西方國家總HF發病率的三分之二。心臟肥大是在長期高血壓(全心臟肥大)和/或後急性心肌梗塞(節段性肥大)。隨著時間的流逝,肥大部分的能量消耗增加會導致細胞損傷和死亡,最終導致失代償性衰竭。目前用於收縮功能障礙的藥物療法僅限於通過利尿劑和降壓藥抑制神經內分泌活性和減少心臟工作負荷量。
當心臟暴露於不斷增加的工作量時,心肌耗氧量呈線性增加,形成利用氧氣產生收縮功的化學機械效率。與健康受試者相比,HF患者的MVO 2 -PVA關係曲線的斜率一直減小(圖3)。HF患者難以將FAs,葡萄糖和其他基質的能量轉換為可收縮的工作,尤其是在壓力和/或容量超負荷狀態下,並且心臟衰竭的特點是能量代謝的3個水平受到干擾:基質利用率,氧化磷酸化(oxidative phosphorylation) 和肌酸激酶反應(creatine kinase reaction)。
心臟肥大和HF的特徵是FA氧化下降,而有利於增強葡萄糖的攝取和糖分解及糖分解和葡萄糖氧化之間的解偶聯(uncoupling)。與此相符的是,與心臟移植相比,嚴重HF患者的人心臟中與FA氧化有關的酶的基因表達,脂質存儲和carnitine transport往下調整。衰竭的心臟使用FA轉換到碳水化合物利用的燃料偏好,有益於心肌效率。
衰竭的心臟會增加其酮的氧化。於心臟移植期間對嚴重心衰竭患者進行LV心肌活檢中,發現β-羥基丁酰輔酶A (β-hydroxybutyryl-CoA) 含量的增加和心肌酮利用途徑中限速酶SCOT(succinyl-CoA:3-oxoacid CoA transferase)的表現。另外,在心臟肥大和心衰的小鼠模型中,發現BDH1(β-hydroxybutyrate dehydrogenase-1)表達增加了3倍。然而,心臟特異性的BDH1缺陷型小鼠在壓力超負荷/缺血性激活情況下比同窩的對照組更易發生嚴重的LV功能障礙,這說明衰竭的心臟利用酮作為對FA(甚至可能是葡萄糖)容量降低。一項利用冠狀靜脈竇導管插入術的大型研究(87名左室射出分率[LVEF]> 50%的受試者和23名LVEF <40%的受試者)的研究指出,禁食狀態下LVEF降低的患者的消耗量幾乎增加了三倍。酮(16.4%比6.4%),脂肪是另一種主要的氧化燃料(71.4%)。值得注意的是,LVEF <40%的受試者中脂肪氧化率從85.9%降低至71.4%,主要被酮替代。與FAs(β-OHB的P / O比為2.50)相比,酮的氧化產生每摩爾氧更多的ATP,並且心肌中酮的提取率很高。基質偏好的這種變化被認為代表了心臟衰竭的適應性機制。
與健康心臟比較心衰竭的心肌切片檢查顯示ATP含量降低30%。與健康人相比,輕度至中度HF患者的人心肌中CK能量通量降低了約50%。擴張型心肌病在2.5年的隨訪中,心肌PCr/ ATP比的降低是心血管死亡的重要預測指標。
這些研究表明:
1)衰竭的心臟能量不足,易導致心肌細胞死亡和幫浦衰竭。
2)改善ATP產生和高能磷酸鹽代謝的方法是改善心臟衰竭患者心功能的潛在方法。
值得一提的是,與能量生成無關的新陳代謝也可能與某些形式的心肌病有關。
#藥物和代謝療法對心臟預後的影響
心肌功能障礙與生物能變化(bioenergetic changes)有關,在某些情況下可能會適應不良,並導致心臟肥大/損害。因此,標靶治療以心肌代謝為減少糖尿病性和衰竭性心臟的病理性左室重塑和心臟功能惡化提供了一種潛在的替代治療方法(中央圖)。可以將這些代謝干預措施添加到指引的藥物治療中,以提供全面的代謝血液動力學干預措施來減慢心臟病的進展。
#碳水化合物與FA的氧化比和心臟收縮功能
心臟對碳水化合物的氧化提供的每摩爾氧氣比脂肪具有更高的ATP產量,並使糖分解與葡萄糖氧化重新結合。因此,將心臟代謝轉向利用碳水化合物並將糖分解與葡萄糖氧化結合起來可提供一種改善急性環境中心肌效率的潛在策略。但是,僅當通過PDH的通量與糖分解通量匹配,從而(厭氧)糖分解的產物(如乳酸,NADH +和氫離子)不會積聚在心肌細胞中時,此方法才算成功。因此,這些方法可能不適用於慢性缺血性心肌病。
在NYHA Fc III的心衰竭病人,於冠狀動脈內輸注丙酮酸(pyruvate),可以改善38%之心搏出量,及降低36%之肺楔壓。此外,NYHA Fc III-IV的心衰竭病人中,輸注30分鐘的二氯乙酸鹽(dichloroacetate)(一種PDH激酶的特異性抑製劑)可增加心肌乳酸的攝取和心搏出量,並將心肌耗氧量從19.3 ml /min降低至16.5 ml /min。這些數據表明,提供能量匱乏之衰竭中的心臟,使用代謝效率更高的燃料可以改善心肌ATP含量和LV收縮功能。值得注意的是,通過刺激丙酮酸的氧化(pyruvate oxidation) 而增加的心臟功能與使用傳統的血管增壓劑所觀察到的相似,但是沒有任何負能量消耗。
深入閱讀~~
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資料來源:
J Am Coll Cardiol 2021, 77(16) 2022-2039#
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癌症患者靜脈血栓栓塞(VTE)之治療指引~~
美國血液學會2021
靜脈血栓栓塞(VTE)的患者中,有20%是癌症患者。20%的癌症患者在死亡之前,會發生VTE,死後解剖有50%VTE。VTE是癌症患者常見之併發症,而且會增加癌症患者患病及死亡率。
靜脈血栓栓塞預防性治療指引
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指引1 & 2
.住院中的內科癌病人建議使用預防性治療勝於無預防性治療
.使用之藥物:LMWH勝於UFH作為預防性治療。如果creatinine clearance < 30mL/min, 建議使用UFH
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指引3 & 4
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.住院中的內科癌病人,沒有VTE時,使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。
.住院中的內科癌病人,沒有VTE,但有出血高風險時,使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。
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註:用來治療血栓栓塞的器械工具(Mechanical Devices),包括:
Arthroflow device passive extends and plantaflexes,
Pulsatile foot pumps,
Intermittent pneumatic compression devices (IPCs)
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指引 5
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.住院中的內科癌病人,出院時停止血栓栓塞預防性治療優於繼續使用。
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指引6, 7, 8
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.癌病人接受外科治療時,如果是出血低風險,建議使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。
.如果是出血高風險,使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。
.如果是血栓高風險,除了出血高風險外,建議使用藥物與器械工具合併作為預防性治療,優於單獨使用器械工具。
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指引9 and 10
.癌病人接受外科治療時,建議使用LMWH 或 fondaparinux 優於使用UFH作為預防性治療。因目前無相關研究,所以學會並不建議使用DOAC或 VKA。
指引 11
癌病人接受外科手術治療時,建議使用術後預防血栓治療,勝於術前使用。(此處之術前使用是指術前一晚,或術前12小時,給予一劑量之LMWH 或UFH)
指引 12
.癌病人已接受腹部/骨盆腔大手術之後,建議出院後持續使用藥物作為預防血栓治療,勝於出院時就停藥。
指引 13
.正接受全身治療,可以行動的癌化療病人,如果VTE風險低或中度風險,不要使用預防血栓治療,優於使用靜脈藥物。如果是VTE高風險,則給予靜脈藥物預防血栓治療,優於不使用。
指引 14 and 15
.正接受全身治療,可以行動的癌化療病人,建議不要給予預防血栓治療,優於使用VKA。
.VTE低風險的病人,建議不要給予預防血栓治療,優於使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)。
.中度風險的病人,建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)或不必使用。
.高風險的病人,建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)優於不使用。
*風險程度之區分需使用評估工具,如Khorana score,臨床判斷及經驗。
*高風險的癌化療病人,使用人apixaban 或 rivaroxaban,是目前唯一被評估過的DOAC。
註:
.Khorana score:用來評估癌病人發生VTE之風險。
.計分法:線上計算:
Khorana score
https://reurl.cc/R6grr9
2分:中等度風險
≥3分:高度風險
指引 16 and 17
.
.多發性骨髓瘤(Multiple Myeloma)的病人,正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療時,建議使用低劑量ASA,固定低劑量的VKA( 1.25mg/day)或LMWH.
指引 18 and 19
.
.癌病人留置CVC時,建議不要使用靜脈或口服抗凝劑作為預防血栓治療。
.本建議也是包括固定劑量之VKA。對於特定血栓高風險,多發性骨髓瘤的病人,正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療多發性骨髓瘤的病人,亦可以考慮預防血栓治療。
靜脈血栓栓塞治療指引
指引20, 21, and 22
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.癌病人發生VTE時,初使治療建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban),或LMWH. 如果沒有DOAC時,使用LMWH優於UFH及fondaparinux。
.初使治療期間從確實診斷開始算起5-10天,只有兩種DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)證實有效。對於腸胃癌症要特別小心,注意是否有出血情形。
.腎功能不全 (creatinine clearance<30mL/min)時,使用UFH優於LMWH。
.曾經患有HIT者,最好使用fondaparinux。(2018 美國血液學會指引)
指引 23, 24 and 25
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.活性癌症病人之VTE之短期治療(前3-6個月),使用DOAC (apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban)優於LMWH;DOAC亦優於VKA。如果沒有DOAC,使用LMWH優於VKA。
.對於腸胃癌症要特別小心,注意是否有出血情形。
.腎功能不全(creatinine clearance<30mL/min)時,使用VKA優於LMWH及DOAC。
.短期治療活性癌症病人之VTE的DOAC,包括apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban。
指引 26, 27 and 28
.癌症病人偶然發現的肺栓塞或SSPE,建議給予短期治療,優於觀察。
.癌症病人發生內臟靜脈血栓,建議給予短期抗凝治療或者觀察。
.臨床醫師對於偶然發現的肺栓塞或SSPE,給予抗凝治療前,應仔細運用臨床判斷,包括診斷確實性,血栓存在多久,血栓擴散範圍,相關症狀,及出血風險。短期治療使用之藥物如指引23-25所述。長期治療使用之藥物如指引32-34所述。
指引 29
.
.癌症病人發生因CVC相關之VTE而需要抗凝治療時,保留原有的CVC,優於更換新的CVC。
.如果發生VTE,而要保留原有的CVC,則需給予抗凝治療。治療方式的選擇需要考慮個別臨床狀況,將風險降至最低。需要衡量出血風險,藥物之間的交叉反應,病人意願,可提供之治療方式及費用考量。
.如果病人已遭受感染,管子位置錯誤,CVC功能失常,或者不再需要CVC時,應該予以拔除。
.病人如果無法給予抗凝治療,如嚴重血小板過低,出血,CVC時,也應該予以拔除。
指引 30
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.癌症病人如果有復發的VTE時,即使正使用LMWH,建議增加LMWH劑量,達到超治療標準,或者持續給予治療劑量。
.高風險出血病人,增加LMWH劑量,達到超治療標準時,應小心注意出血風險。
指引 31
.
.癌症病人如果有復發的VTE時,即使正使用抗凝劑治療,建議不要使用IVC過濾器。
.如果需要使用IVC過濾器時,最好選擇可取回(retrievable)的過濾器。一旦抗凝劑可以使用時,應立即拔除。
指引 32-34
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.活性癌症病之VTE,給予長期治療以預防再犯時,建議需治療寧> 6個月,而不要用短期治療方式(3-6個月)
.活性癌症病之VTE,給予長期抗凝治療以預防再犯時,建議無限期使用,勝於在特定療程完成而停藥。
.活性癌症病之VTE,給予長期抗凝治療以預防再犯時,建議使用DOAC或LMWH。
.活性癌症病之VTE,預防再犯時,應給予長期抗凝治療。
.如果無禁忌症時,如,大出血,長期治療利大於弊。
.如果病人已無VTE再犯之風險時,或病人已進入生命末期數週,應停止長期抗凝治療。
.長期抗凝治療應考量癌症種類,分期,是否轉移,預後,定期再評估VTE復發之風險與出血,藥物之間的交叉反應,其它共病,醫療費用及病人意願。
名詞簡寫參考:
VTE: Venous Thromboembolism (靜脈血栓栓塞)
DVT: Deep Vein Thrombosis (深層靜脈血栓)
DOAC:Direct-Acting Oral Anticoagulants =NOAC (Novel oral anticoagulants)新型口服抗凝劑
LMWH (Low Molecular Weight Heparin)低分子量肝素
UFH: Unfractionated Heparin (i.e, Heparin) 肝素
VKA: Vitamin K antagonists (eg. Warfarin)
CVC: Central venous catheter. (中央靜脈導管)
IVC: Inferior Vena Cava (下腔靜脈)
HIT: Heparin-induced thrombocytopenia (肝素引發血小板過少症)
SSPE:Subsegmental pulmonary emboli 肺葉次節栓塞
Active Cancer: 活性癌症,依照美國血液學會之定義為:
1、 非鱗狀或基質細胞之侵襲性癌症,於登錄前六個月確診
2、 六個月之內曾治療過的癌症
3、 復發或轉移之癌症
4、 研究期間仍是活性癌症
Ref:
1.American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv. 2021 Feb 23;5(4):927-974
2.Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW.Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008 May 15, 111 (10): 4902-7
#Cancer #Thromboembolism #DVT #VTE #NOAC #DOAC
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