在診所,鼻塞、流鼻水、打噴嚏、鼻涕倒流是很常見的主訴🤧
一如往常,一位主訴鼻塞一個月的中年男性病人來到先生的門診⋯
除了主訴鼻塞一個月越來越嚴重以外,這幾個月也有嚴重頭痛而且就醫吃藥也無效😢
問診時也發現病人有著與年齡不相稱的聽力受損
當一做基本理學檢查時,
當病人嘴巴一打開,一股腫瘤爛掉的味道立刻撲鼻而來😰
馬上安排鼻咽纖維內視鏡檢查
果然 內視鏡一進去就看到整個後鼻孔已經快被腫瘤塞滿➡️解釋了病人為什麼鼻塞越來越嚴重。
耳鏡一看:兩側呈現琥珀色耳膜(中耳積水)➡️說明了病人與年齡不相稱的聽力受損
再追問病人,病人才想起擤鼻涕時常常帶有血絲❗️
而頭痛情形也一直沒有好轉,頸部觸診則是沒有摸到腫塊。
這樣的病例依照以往經驗,
八九不離十就是 #鼻咽癌😓
很快安排病人切片,病理報告確定為鼻咽癌‼️
腫瘤分期檢查顯示腫瘤已經侵犯致顱底和雙側淋巴有轉移,腫瘤分期為第三期➡️所以病人頭痛才會對之前的治療反應不佳😓
後續將會接受放射治療合併化學治療⋯
⚠️台灣為鼻咽癌好發地區‼️
鼻咽癌三大徵狀依序為
1️⃣#頸部腫塊:大約1/3的人一開始會以頸部淋腫塊表現,一般就診時,頸部淋巴病變更是甚至可以高達7至8成❗️因為鼻咽部具有豐富的淋巴管道,癌細胞很容易經由這些淋巴管轉移到頸部淋巴結或全身其他各處,如骨骼、肺臟、肝臟等。
2️⃣#鼻部症狀(鼻塞/鼻涕帶有血絲) :會有類似過敏性鼻炎或鼻竇炎的症狀,如:鼻塞、黃膿鼻涕、鼻涕倒流、鼻音過重、嗅覺不靈敏等等。
3️⃣#耳部症狀(中耳積水/聽力損傷/耳鳴等等)
4️⃣#顱底侵犯就會造成病人頭痛,鼻咽部位於頭顱中央,若腫瘤侵犯到相鄰的鼻竇、腦膜或顱腔時,便會造成頭痛。
5️⃣#侵犯到腦神經則會有複視臉部麻痛、或造成眼球運動障礙而產生複視現象、吞嚥困難或聲音沙啞等症狀。
⚠️鼻咽癌的危險因子
🔹#男性👦🏻
🔹#愛吃醃漬物、煙燻物、鹹魚鹹肉,內含 #致癌物亞硝酸鹽,可能導致鼻咽癌。有研究表明,攝入大量蔬果的飲食可以降低罹癌風險。
🔹#EB病毒感染:絕大多數的鼻咽癌細胞都帶有EB病毒(Epstein-Barr virus),多數患者血液中也感染了EB病毒。在台灣,兩歲以後之幼兒的感染率約80﹪,到了成年,感染率則幾乎達到100﹪。但大部分的人都曾受過感染,而其中只有少數人罹患鼻咽癌。因此EB病毒之感染與鼻咽癌應不是個等號。
🔹#基因。
🔹#家族史。
🔹#抽菸嗜酒。
🔹#工作環境污染:一些研究表明,接觸甲醛或木屑會增加罹患鼻咽癌的風險。
回顧此病人一開始就醫的病歷 都是一些門診常見的主訴,如:頭痛和鼻塞⋯
鼻涕帶血絲則是鼻咽纖維內視鏡檢查完後
病人很認真想了一下才說有,
若非問診過程發現了聽力受損和理學檢查時聞到最熟悉的腫瘤爛掉味道,
也許就錯過了替病人診斷治療的機會了⋯⋯。
跟先生回家都會combined meeting🤭,分享一下遇到的案例教學相長,這個案例一聽到就覺得很有教育意義,麻煩先生紀錄下來,詳細的理學檢查還是能夠發現貓膩、進而獲得正確的診斷才有正確的治療‼️
以前都說AI人工智慧比醫生還會唸書,以後醫生都要被淘汰了?!但我相信醫生的經驗跟細膩是無法取代的❗️
一直都認為診斷就是一門藝術🎨🌟 診斷正確才能真正對症下藥啊🤓👨🏻⚕️🕵🏻
#蔡慶諭醫師
#中國醫藥大學附設醫院耳鼻喉科
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【阿賢碎碎念】~ 腸病毒週記
總算一週了,老大快要出關了,來記錄一下這週的病情變化吧。
上週五晚上(7/26),正在代班夜診,看到家中傳來的訊息,說老大發燒了!不過精神活動力都不錯,那就先放著觀察吧⋯⋯(那時候還正在治療前次感冒遺留下來的中耳炎併中耳積水,吃到第五天的抗生素,會再燒起來,心中還是有點不安)
到了週六(7/27)再重新評估,喉嚨出現了好幾個小紅點,但沒有水泡出現,發燒的頻率在不使用退燒藥的情況下,也逐漸緩解。不過詢問老師得知,班上有位小朋友因為腸病毒,週間就已經請假在家隔離了。
果然,到了晚上,手腳的紅點開始出現,而口中也出現第一顆潰瘍,開始在喊吃東西會痛了。距離第一次發燒,差不多剛好一天。
這時,就可以確診是腸病毒的「手足口症」。
週日(7/28)開始,吞嚥影響頗大,吃到一些太硬的或是調味料重的,都會痛到哭,先給予止痛,以緩解症狀。
下午開始,手腳的紅點轉為水泡,特別是腳底的水泡,走路時會摩擦到,一直喊痛,連移動都撒嬌要人抱;很明顯沒有安全感,情緒波動也大。
飲食調整為粥,菜和肉也先剪碎,少量進食;飯後的水果及點心,換成優格+剝好的葡萄,進食的狀況就改善很多。
本週一(7/29),開始向學校請假,但症狀已趨穩定,已沒有發燒,精神活動力也改善,口腔潰瘍三處,也沒再增加,吞嚥狀況差不多,繼續原本較軟好吞嚥的飲食策略。
手腳的水泡,到本日大約就是最多數量的一日,已有數顆被磨破,使用抗生素藥膏,避免感染。
本週二(7/30),老二下午因發燒被學校退貨,全身出現蕁麻疹樣的斑塊及血管擴張,還合併瘋狂搔抓,連胸口、肚子,這些腸病毒手足口症不常出現疹子的位置都有;再加上完全沒有咽喉紅點或水泡,害我不太確定是不是嚴重過敏導致的發燒?
只好先給予抗過敏及退燒藥物做症狀緩解。
這時老大精神已經好到可以在一旁作亂了~(接下來就看老二的病情吧,老大可以放生不管了!)
本週三(7/31),兩隻都在家隔離了,老二症狀的表現還沒有很典型的腸病毒感染表現;咽喉出現3~4個小紅點,無水泡,全身的紅疹也沒有消退的跡象,還是非常癢。
因為之前看過克沙奇A6(腸病毒的一種)感染後會有全身性的紅疹,不過和老大皮膚疹子的表現不同,讓我不太敢下這個診斷,就繼續症狀控制,在家觀察。
本週四(8/01),在不用藥下已經完全沒燒了,但還是全身很癢,口腔出現第一個潰瘍,皮膚紅疹也開始轉為水泡;經過了那麼多天,連燒都退了,我才敢很肯定地說是腸病毒感染。
本週五(8/02),吃東西沒什麼大礙,只是癢到睡不好,很多水泡都被抓破,先使用藥膏及冰敷來症狀緩解。
昨天(8/03),癢的情況已改善許多,也開始出現較暗沈的色素,在藥膏及冰敷使用的頻率也有下降。
最重要的是,精神活動力一直都很好呀!現在是兩隻都活跳跳⋯⋯
〖小結〗
簡單整理幾個重點,謝謝大家看到最後這一段:
1. 小朋友發燒,主要還是看「精神」、「活動力」、「食慾」;除非燒超過五天,不然我還是都先放著觀察。
2. 腸病毒的表現,雖然最常見的就是「疱疹性咽峽炎」和「手足口症」;但還是有些不典型的表現,是需要時間來觀察的。(就像剛開始發燒,還沒其他症狀,我真的沒辦法診斷呀!我連自己小孩都沒辦法第一天就判斷出來了,難道要叫我擲笅嗎?)
3. 腸病毒的病童在家休養一週,只是為了避免急性期的高傳染力;其實患者可持續經由腸道釋出病毒,時間長達8到12週之久。只有大家勤洗手才是自保之道呀!(千萬別看了這篇說,要叫感染的病童在家休養8~12週,我一定第一個跳出來反對⋯⋯)
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果然,到了晚上,手腳的紅點開始出現,而口中也出現第一顆潰瘍,開始在喊吃東西會痛了。距離第一次發燒,差不多剛好一天。
這時,就可以確診是腸病毒的「手足口症」。
週日(7/28)開始,吞嚥影響頗大,吃到一些太硬的或是調味料重的,都會痛到哭,先給予止痛,以緩解症狀。
下午開始,手腳的紅點轉為水泡,特別是腳底的水泡,走路時會摩擦到,一直喊痛,連移動都撒嬌要人抱;很明顯沒有安全感,情緒波動也大。
飲食調整為粥,菜和肉也先剪碎,少量進食;飯後的水果及點心,換成優格+剝好的葡萄,進食的狀況就改善很多。
本週一(7/29),開始向學校請假,但症狀已趨穩定,已沒有發燒,精神活動力也改善,口腔潰瘍三處,也沒再增加,吞嚥狀況差不多,繼續原本較軟好吞嚥的飲食策略。
手腳的水泡,到本日大約就是最多數量的一日,已有數顆被磨破,使用抗生素藥膏,避免感染。
本週二(7/30),老二下午因發燒被學校退貨,全身出現蕁麻疹樣的斑塊及血管擴張,還合併瘋狂搔抓,連胸口、肚子,這些腸病毒手足口症不常出現疹子的位置都有;再加上完全沒有咽喉紅點或水泡,害我不太確定是不是嚴重過敏導致的發燒?
只好先給予抗過敏及退燒藥物做症狀緩解。
這時老大精神已經好到可以在一旁作亂了~(接下來就看老二的病情吧,老大可以放生不管了!)
本週三(7/31),兩隻都在家隔離了,老二症狀的表現還沒有很典型的腸病毒感染表現;咽喉出現3~4個小紅點,無水泡,全身的紅疹也沒有消退的跡象,還是非常癢。
因為之前看過克沙奇A6(腸病毒的一種)感染後會有全身性的紅疹,不過和老大皮膚疹子的表現不同,讓我不太敢下這個診斷,就繼續症狀控制,在家觀察。
本週四(8/01),在不用藥下已經完全沒燒了,但還是全身很癢,口腔出現第一個潰瘍,皮膚紅疹也開始轉為水泡;經過了那麼多天,連燒都退了,我才敢很肯定地說是腸病毒感染。
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昨天(8/03),癢的情況已改善許多,也開始出現較暗沈的色素,在藥膏及冰敷使用的頻率也有下降。
最重要的是,精神活動力一直都很好呀!現在是兩隻都活跳跳⋯⋯
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1. 小朋友發燒,主要還是看「精神」、「活動力」、「食慾」;除非燒超過五天,不然我還是都先放著觀察。
2. 腸病毒的表現,雖然最常見的就是「疱疹性咽峽炎」和「手足口症」;但還是有些不典型的表現,是需要時間來觀察的。(就像剛開始發燒,還沒其他症狀,我真的沒辦法診斷呀!我連自己小孩都沒辦法第一天就判斷出來了,難道要叫我擲笅嗎?)
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