【醫生的思考模式】作者:楊濬光醫師
疫情當前,轉貼我的一篇文章,增加科學的觀念,看完更懂疫情
如果觀念正確,便可以貼近醫生的思維。先回答以下三個問題:
一、為什麼普拿疼可以治療頭痛?
(0)沒興趣知道;(1)沒想過這麼多;(2)因為廣告這麼說;(3)科學家的研究證明的結果。
二、以前說女性荷爾蒙會讓人青春永駐,保護心臟,為什麼現在吃會增加心臟病的機會?
(0)沒興趣知道;(1)藥物成分不同;(2)環境的改變造成;(3)研究方法不同。
三、聽說胎盤鈣化對胎兒很危險嗎?
(0)沒興趣知道;(1)聽起來就很危險;(2)我的朋友告訴我很危險;(3)危不危險應該要聽醫生怎麼說。
請完成這個自我評量表,如果三題總分低於4分,那就別往下看了,這對你來說太艱深了。如果高於8分,那你也不用看了,因為應該早明白這觀念了。如果分數是4-8分的人,就不妨花一點時間往下看吧,應該會讓你有興趣的。
在進入主題前,我先提出三個概念,那就是:1.很多病不吃藥不治療也會好;2.「安慰劑」的效果;3.「因果」與「相關」。
很多病不吃藥不治療也會好,相信大家都不會否認這樣的說法,畢竟在大家的生活經驗中,打噴涕流鼻水的小感冒,多喝開水過兩天自然就好了;扭傷了腳踝,簡直痛不欲生,但幾天後,大部份也就不知不覺痊癒了;被美工刀畫到手指頭,傷口不深,很快也就復原了……不勝枚舉。可是,其實呢,這個事實有時會被忽略的。所以,當民智未開時,香灰神符有時候就變成了所謂的仙丹妙藥,其實,吃香灰會好的病,就是那些不治療也會好的病。
再來提到「安慰劑」。什麼是安慰劑呢,簡單來說,就是我們所說的「心理作用」,各位也許不知道,心理作用其實有時候也可以治療疾病的。拿最簡單的例子:威而剛,當它剛問世奇貨可居時,世面上有多少仿冒品,根本只是塗上藍色外衣、沒有療效的維他命丸,可是很多人吃了,還是驍勇善戰銳不可當,這就是安慰劑的效果。
至於第三個觀念,「因果」與「相關」,就比較難懂一點,這是邏輯上的概念。我舉兩個事實:「肥胖的人容易罹患心臟病」,肥胖就是心臟病的原因,這是「因果」關係。「住在鄉下的人比較容易罹患癌症」,其實有這樣的統計結果,是因為住在鄉下的人口,年齡普遍較大,才導致這樣的結果,那「住鄉下」與「得癌症」就不是「因果」,而只是「相關」。搞清楚兩件事到底是不是「因」與「果」,十分的重要,不然大家看到那樣的結果,豈不是不敢住在鄉下了!
明白這三個概念後,我們就要進入正題,先看第一題,為什麼普拿疼可以治療頭痛呢?
在這裡先略去前面一大段過程,包括藥品如何被化學家合成,如何在動物實驗中確認療效與安全性等等,我們直接跳到「一顆藥丸問世,我們怎麼知道它可以治療頭痛?」
「因為昨天頭很痛,吃完藥以後半個小時後就不痛了,所以普拿疼可以治療頭痛。」這樣就可以確定了嗎?
當然不是,大家已經有了「不吃藥也會好」與「安慰劑」的觀念,一定會馬上質疑:「也許本來頭就只會痛半個小時啊?」「搞不好吃維他命丸頭也會不痛啊?」
「如果有一萬個人頭痛,吃普拿疼後都不痛了,那是不是可以更確定普拿疼可以治療頭痛?」
是的,當不只一兩個人有這樣的經驗,而是成千上百個人都有這樣的經驗,或許,可以讓我們比較肯定是藥物治療了疾病,而不是疾病本來就會好。你想,哪有那麼巧,這一萬個人都恰巧只頭痛半小時嗎?
「那如果讓一萬個人吃普拿疼,讓一萬個人吃不可能有療效的維他命,結果吃普拿疼的大部分有效,吃維他命大部分都沒有效,是不是更能證明普拿疼有效?」
沒錯,這樣連「安慰劑」這個因素都排除了。其實這些,就是醫學上最基本的研究方法,也就是實證醫學的精義:排除干擾因素,有一分證據說一分話。
剛剛的問題再延續下去,如果我們選一萬個年輕力壯的年輕人吃普拿疼,選一萬個老頭子吃維他命丸,得到同樣的結論,這樣還是可以證明普拿疼有效嗎?在知道答案前,先來看看下面的例子,婦產科近代史上最大的誤會:女性荷爾蒙補充療法。
更年期,是每位女性必經的過程。它代表體內女性荷爾蒙降低,會造成熱潮紅、失眠、情緒起伏不定等等障礙,而女性荷爾蒙療法的問世,讓這些障礙得以緩解。更大的驚奇,是發現補充女性荷爾蒙的女性,得到心臟病的機率,比沒有服用的女性還要低,於是,標榜著「有病治病,無病強身」的荷爾蒙療法,在大約二十幾年前蔚為風潮,回家問問您的媽媽阿姨姑姑,一定有人補充過一陣子的女性荷爾蒙。
可是,一段時間後,發現情況並非如此,補充荷爾蒙的人,得到心臟病的機會似乎不減反增。於是,我們試著去了解,為何以往的研究的結果,與實際不同。
幾乎所有的研究方式,都是醫師在門診的時候,把那些來拿荷爾蒙的病人蒐集起來當第一組,另外再找一群沒有服用荷爾蒙的人當第二組,這兩組人在五至十年的追蹤過程中得到心臟病的機率。
乍聽之下,這樣的方法相當的科學、也相當的合乎邏輯,可是,這樣的編組方式,其實是充滿誤差的。怎麼說呢?會來門診要求醫生開立荷爾蒙的人,她們閱讀健康雜誌、醫學期刊,發現了這樣的資訊,可見得這些人對自己身體健康比較重視。很合理的推論,她們也應該會知道其他保健之道,比方說上健身房、吃健康養生餐、甚至是規律的健康檢查。其實,並不是荷爾蒙讓第一組的人降低了心臟病的機會,而是第一組人原本就比較健康!也就是說,「荷爾蒙補充」與「降低心臟病」,其實是沒有因果關係的。
所以在幾年前,美國做了一個非常有名的研究,同樣的,他們安排幾萬個婦女服用女性荷爾蒙,當然也安排了幾萬個婦女服用了所謂的「安慰劑」,做為比較。可是,他們選取的方式,完全是「隨機」的,儘量讓這兩組人有相似的年紀、相似的健康狀況,再去比較。結果出來,出乎大家的意料,「補充女性荷爾蒙,雖然可以緩解更年期障礙,但卻會增加心臟病、中風、乳癌的機會。」這不但推翻了以往大家的認知,更一度讓補充好幾年的婦女驚恐不已,甚至有些團體要求藥廠賠償,甚至國家賠償。從這個故事可以知道,科學要建立出因果關係,是需要非常嚴謹的,稍一不慎,可能得到完全不同的結論。
讀到這裡,相信大家對「實證醫學」的觀念應該相當的清晰了。要回答「胎盤鈣化會不會對胎兒有危險」這個問題應該就會有較為正確的思考模式了吧!沒錯,就是要找一萬個胎盤鈣化和一萬個胎盤沒有鈣化的孕婦,詳細的評估胎盤的功能,寶寶出生後,也要比較兩組的健康狀態是否不同。其實這早有答案了,其實兩組並沒有不同。這其中,當然會有胎盤鈣化的寶寶出生後不健康,但是,胎盤沒有鈣化的寶寶,也有相同比例的寶寶不健康啊!
同樣的邏輯,用在「打無痛分娩會不會比較容易腰痠?」「胎兒解胎便有沒有關係?」「剖腹生產會不會比較安全?」來尋找答案,應該會更接近事實的。很多似是而非的觀念不斷的在孕婦中流傳,希望讀完這一篇冗長的文章,能讓大家建立一套更符合邏輯的思考模式。
同時也有10000部Youtube影片,追蹤數超過2,910的網紅コバにゃんチャンネル,也在其Youtube影片中提到,...
中風 評估 分數 在 Facebook 的最佳解答
#我一直覺得自己是失格母親而內心糾結難受
親子運動直播三週多了,其實,我是因為很自私的理由才開始直播的。
看著Lionel從動作非常不穩、身體軟綿綿、肌耐力不足、足底沒支撐力、專心度不夠.....到現在能夠幾乎很標準的做到基礎動作,維持到20秒鐘以上,以及力氣越來越大、動作越來越穩定、能專注於訓練上....
複雜的情緒是上心頭的。(當然是開心為主)
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做親子運動直播,不是只為了好玩,或者單純為了消耗孩子體力!
小學二年級下學期時,Lionel學校面臨到老師大搬風,包含他們的班導師也換掉了;開學幾週後,有一天我接到新老師電話,表示孩子專注力變得非常不穩,他會在課堂上突然站起來走動、打擾同學、衝突等行為發生,不用老師說明,我也擔心是否有過動、專注力不集中、甚至是其他問題發生。
打從筋肉爸爸中風後,兒子一直有自己的情緒諮商老師,一到三週定期回去一次;和老師討論後,他不覺得觀察已久的孩子真的有什麼問題,但環境改變的確可能造成緊張不安;
後來輾轉到一個私人診所進行評估,但是那裡真的好草率!院長給了一些制式表格讓我和老公填寫,之後根據分數,只說是評估起來分數很低,如果我們身為爸媽都覺得有問題,那就一定有問題~~這位院長又講不出什麼具體內容,然後搬出很多很貴的課程,感覺就是要爸媽們掏錢買後續的治療矯正課程,這無法說服我....
於是去另一個復健診所,除了填寫相關評估表格,還有醫師看診;這兒感受度好多了~醫生讓孩子進去跟他聊聊天,也看著我們填寫的表格,然後等孩子出去後,醫生說:「從剛剛的觀察與談話測試,Lionel沒有其他大問題,也沒有過動症,只是他的專注力的確不太集中,需要再訓練矯正。診所的小兒物理治療師會再跟你們說明後續矯正訓練,還有進行方式。」
後續治療師幫Lionel做了一些檢測,對孩子來說像是玩遊戲一樣;其中一個檢測後,治療師說:「媽媽,他看起來還有 #肌肉張力不足 問題,所以譬如上課時,身體支撐不了太久,就很容易趴在桌上,然後分心」!
#那一陣子我其實常常暗夜大哭
我很自責,不知道是不是懷孕時做錯什麼導致兒子肌張力不足(儘管覺得應該不是);
又開始想著,一定是小時候買太多玩具給他所以讓他容易分心(這有可能所以很內疚);
我最難受的,是我身為教練、體適能產業講師,即使幫助非常非常非常多人找回健康、找到好體能.....但我卻沒有盡責訓練自己的寶貝,讓他肌肉張力差,害他學習這麼辛苦而到七歲才發現!我是多麽失格的母親呢.....花了很多時間創業、學習,但是我沒有幫助到自己的孩子。
#我竟然沒有好好花時間在幫助孩子身上
這樣的糾結難過持續了非常久;
在復健診所治療時,治療師會讓孩子從桌遊中學習專注力,或者有些遊戲訓練大肌群~我因為得上班都是筋肉爸爸陪他去;
多數時間我得不斷工作養家,沒有充足時間好好訓練Lionel,爸爸因為身體還沒那麼自如也很難訓練小孩;而往往到了假日時,一兩天的訓練很難讓孩子進入狀況,覺得心非常累。
每次想到這些就好難過~失格的母親~失職的母親~我沒有真的給孩子最好的!
好想訓練他,我必須幫助他!但工作好多、得養家、真的時間太少....
這些糾結與衝突每天像利刃在割我的心;
研究所有個同學,女兒才四歲已經可以拿小槓鈴做出挺舉動作,我一邊看著影片驚奇連連,其實內心在滴血...因為我沒有這樣給予小孩。
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然後突然來臨的防疫居家生活,為了讓不怎麼熱衷於運動訓練的Lionel能夠認真,於是想到了直播親子運動;他知道直播時有粉絲會看著,也比較願意持續。
於是從孩子居家上學的第一天起,我們就開始不曾中斷的運動訓練,每天40分鐘左右,從第一週兩個人雞飛狗跳,到現在他能夠真的認真、持續、接近精準地接收每個命令與動作......
Lionel除了體力變好、食慾變大、整個人似乎圓潤了點?!
抱著他時,發現以前軟綿綿的小子,現在抱起來壯很多(應該是肌肉張力有改善,所以抱起來不若以往那麼軟);剛剛運動完後我莫名的感動,躲到廁所哭了幾分鐘.....
#隱藏在內心非常久的愧疚感 在剛剛終於從心裡拿掉了。
還有好一陣子的居家時光,我有信心,能夠讓自己的寶貝,更強壯、更美好~~
#居家防疫意外的收穫
粉絲們居家防疫到現在,有什麼意外美好的收穫嗎?分享給大家吧~
中風 評估 分數 在 Facebook 的最佳解答
#急性冠心症發生後的口服抗血小板藥物治療
#DAPT: Dual antiplatelet therapy雙重抗血小板藥物治療
= Aspirin + P2Y12抑製劑
#P2Y12抑製劑: clopidogrel, ticagrelor, prasugrel
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美國每年約有100萬個ACS,其中 14%無法倖存。2016年ACC/AHA針對DAPT持續治療的時間更新為:立即服用162-325mg之Aspirin,然後每天維持81毫克,無限期持續服用。除Aspirin外,還推薦同時並用P2Y12抑製劑至少12個月。
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回顧2016年ACC / AHA以及2017年和2020年ESC的ACS抗血小板治療指引,有以下分析與結論。
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#ACS發生後口服抗血小板治療的常見問題
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#NSAID是否應與Aspirin同時使用?
同時使用NSAIDs可能會降低Aspirin的抗血小板效力,原因是它們具有COX-1抑製作用。因此,應避免使用NSAID(尤其是ibuprofen)。
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#有ACS病史的患者在手術前服用抗血小板藥物是否安全?
建議評估手術的出血風險與持有抗血小板藥物的缺血風險。除非術後出血風險高(例如神經外科手術),否則應繼續Aspirin,包括手術當天在內,不要間斷。至於P2Y12抑製劑,如果最近的ACS發作或支架放置時間超過6到12個月,則大多數會在手術前服用5天。如果ACS發作這段時間少於6個月,建議與介入心臟病專家進行專家諮詢。
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#哪些患者出血風險高,接受DAPT治療時間應少於12個月?
高風險族群:高齡(> 65歲),低體重,糖尿病,出血病史或服用口服抗凝劑。使用DAPT評分和心臟專科醫師諮詢,可進一步為臨床決策提供依據。
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#什麼時候可以將DAPT持續時間延長超過12個月?
對於出血風險低和缺血風險高的患者,例如先前有多次ACS發作,糖尿病和心衰竭的患者,可以考慮延長DAPT時間(即> 12個月)。
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#P2Y12抑製劑: 包括三種:clopidogrel, ticagrelor, prasugrel
在ACS後通常與Aspirin合用稱為DAPT。
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#Prasugrel vs Ticagrelor
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#對於沒有高出血風險的ACS患者,2016年ACC / AHA指引,Ticagrelor或Prasugrel優於Clopidogrel (IIA類推薦, 即表明這種治療是合理的)。
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#2016 AHA / ACC指引和FDA指示,除非計劃進行的PCI,否則不建議將Prasugrel作為DAPT的選擇。
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#抗血小板治療的藥物持續使用時間
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2016 ACC/AHA 指引,分析11項隨機臨床試驗的33 051例冠狀動脈疾病患者中收集的數據,這些患者主要接受了新一代塗藥支架。
#與3到6個月的DAPT相比,DAPT的12個月的全因死亡率,大出血或支架血栓形成沒有相關性。
#與6到12個月的DAPT相比,DAPT的18到48個月的全因死亡率沒有差異,但MI發病率和支架內血栓形成較低,但大出血發生率增加了。
#在3項高危MI患者試驗中,使用DAPT超過1年可降低心血管死亡,MI和中風的風險,但嚴重出血增加。
#2016年ACC / AHA指引提出Class 1建議,所有接受PCI的 ACS患者應接受DAPT治療,包括Aspirin和Clopidogrel,Prasugrel或Ticagrelor的治療至少12個月。
#IIb類建議,在DAPT期間或在口服抗凝劑期間曾出血的患者被認為有較高的出血風險,則使用6個月後可以提早停藥。如果出血風險低,則可延長治療期間,超過12個月。
#高的出血風險指的是,曾使用過DAPT而有出血史,目前正服用口服抗凝劑,高齡(> 65歲),低體重,糖尿病或慢性腎臟疾病,這些都會增加出血風險。
#但是,高齡和糖尿病等因素會增加出血和缺血風險,使得確定最佳DAPT持續時間更加困難。儘管評估出血風險通常是臨床判斷,但是有些工具(例如DAPT score評分)可以幫助判斷是否繼續進行12個月以上DAPT的策略。
#DAPT分數包括年齡,糖尿病,當前吸煙,先前的PCI或MI,心衰竭,目前出現的MI,靜脈移植PCI和小於3 mm的支架直徑等因素。此風險評分是介於-2和9之間的數值,其中高評分(≥2)可延長之DAPT治療持續時間,而低評分則在12個月時停用DAPT。
#2017年對6項隨機試驗的多篇綜合分析,比較放置塗藥支架後的短期DAPT(<6個月)與長期DAPT(1年),結果顯示,短期DAPT與缺血事件的發生率高於長期DAPT。
2019年的一項多篇綜合分析21 457例患者,其中7325例患有ACS,評估了在放置塗藥支架後一年以上增加DAPT的好處。研究發現DAPT使用 ≤1年,MI發生率較高和較低的出血率。DAPT延長使用的臨床效益(定義為MI和嚴重出血)(較短的DAPT為4.3%,較長的DAPT為2.7%; HR, 1.59; 95%CI,1.24-2.02),但不包括那些穩定冠狀動脈疾病的人。
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綜上而言,隨機臨床試驗指出,
#ACS患者使用DAPT效果可維持12個月。
#根據臨床判斷或通過風險評估工具(如DAPT風險評分)確定的出血風險較低的患者可以接受更長時間的治療。
#在穩定心絞痛的情況下,接受PCI之後,可使用較短的DAPT治療時間。
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#PCI後接受DAPT治療的患者中,停止使用Aspirin而不是P2Y12抑製劑是否可以改善預後?
分析STOPDAPT-2 trial, TWILIGHT trial, 急TICO trial,結論:
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#在DAPT後停用Aspirin和繼續使用P2Y12抑製劑可能會使ACS患者的預後更好。
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1. 2020年ESC-ACS指引建議,PCI後非STEMI且出血風險低的患者應考慮使用Aspirin和Ticagrelor的DAPT治療3個月,然後Ticagrelor單藥治療(IIB類推薦)。
2. 2020 ESC-ACS指引中還有IIa類推薦,對於PCI後非STEMI且出血風險極高的患者,應考慮使用Aspirin和Clopidogrel的DAPT治療1個月,然後進行Clopidogrel單藥治療。極高的出血風險定義為過去一個月內最近的出血或計劃手術不能延誤。
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#臨床意義
#在確定DAPT的類型和藥物持續使用時間時,臨床醫師應諮詢患者的介入心臟專家。
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#對於ACS患者,除非確定出血風險高,否則應給予DAPT治療至少12個月。
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#在出血風險高情況下,至少有一種抗血小板治療可以提早停用。例如,DAPT治療12個月的好處可能未超過同時服用口服抗凝劑的患者,過65歲或有大出血病史者的風險。
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#對於缺血事件風險特別高的患者,如多次ACS發作,糖尿病和心衰竭的患者,可以考慮延長DAPT時間(超過12個月)。
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#缺血風險與出血風險的臨床判斷很重要,在做出有關DAPT持續使用時間的決定時,風險評估工具(例如DAPT風險評分)可能會有所幫助。
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詳細閱讀~~
急性冠心症發生後的口服抗血小板藥物治療
https://reurl.cc/l0KOdd
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資料來源:
JAMA 2021; 325(15): 1545-1555
Ref:
1. ACS guidelines ACC/AHA 2016. Circulation. 2016;134(10):e123-e155.
2. 2020 ESC Guidelines for ACS. Eur Heart J 2021 Apr 7;42(14):1289-1367
3. Bittl et al. DAPT guideline. ACC/AHA. J AmColl Cardiol. 2016;68(10):1116-1139.
4. DAPT score. JAMA. 2016; 315(16):1735-1749.
5. ISAR-REACT-5. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534.
6. ISIS-2. J AmColl Cardiol. 1988;12(6)(suppl A):3A-13A.
7. CURE. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502
8. TRITON-TIMI 38. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-2015
9. TRILOGY ACS. N Engl J Med. 2012;367(14):1297-1309
10. ACCOAST trial. N Engl J Med. 2013;369(11):999-1010
11. PLATO trial. Lancet. 2010;375(9711):283-293
12. TRACER trial. N Engl J Med. 2012;366(1):20-33
13. STOPDAPT-2 trial. JAMA. 2019;321(24):2414-2427
14. TWILIGHT. N Engl J Med. 2019;381(21):2032-2042
15. TICO. JAMA. 2020;323(23):2407-2416