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有人沒聽過乳酪理論，所以簡單複習一下
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天然的乳酪切片後，每一層都會有大小、位置不一的洞，光線會從這些洞之中穿過
如果你把很多片乳酪重疊在一起，這些洞就能夠互相掩護，大幅降低透光的機率
只有在非常極端的情形，所有的洞口都剛好排成一線，光線才能順利通過
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在風險管理的領域上，乳酪理論是用來說明
「每一種防護措施都不可能做到盡善盡美，但是只要有任何一層能擋下災難，就能阻止最後的損失」
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回到3+11的這一層乳酪來看，放寬這個限制之後，的確讓這一層的破口增加了
但是後續還有這麼多層乳酪：自主健康管理、量體溫、勤洗手、戴口罩、保持社交距離等等，可以降低染疫風險
萬一不幸有人染疫了，也還有疫調、匡列、篩檢、居家隔離等等手段，可以控制傳染鍊的手段
台灣目前的疫情得以控制，是靠這些一片一片的乳酪堆積而成的
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另一方面，有些4%仔成天只會罵3+11，以為可以推卸責任
他們是覺得別人的乳酪有洞，所以自己的洞更大就不需要管了嗎？
#今日疫情重點【單日新增16例本土案例；宜蘭遊藝場與新北獅子會分別達8人、11人群聚；專家：民眾做好防疫，是阻斷社區感染的解方】
台灣COVID-19（又稱新冠肺炎、武漢肺炎）疫情急速升溫，今日一次新增16例本土案例，地點遍及基隆、宜蘭、新北、萬華。分別是昨日宜蘭遊藝場新增3人確診、新北獅子會前會長群聚新增10人確診。另外1例基隆、2例萬華，這3例感染源尚未明確。兩天之內，已出現23起本土個案。
中央流行疫情指揮中心指揮官、衛福部部長陳時中今天上午至立法院社會福利及衛生環境委員會（衛環委員會）時表示：「疫情非常嚴峻，並非開玩笑，若圍堵沒有做好，近日可能會將疫情警戒升高到第三級。」若警戒來到第三級，則將會禁止室內5人、室外10人以上聚會，也將關閉部分營業場所。
北市跟新北市政府也召開相關防疫會議，北市府宣布進入「準三級」警戒，明天起進入北市公家機關將實施實名制，6月8日前停辦各式活動。新北市長侯友宜則因應獅子會長群聚事件，做出防疫升級決定，包括全市校園不開放，並擴大消毒範圍至三重、五股、雙和等區，甚至宣布當社區感染爆發無法控制時，新北「該封就會封」。
■宜蘭遊藝場8例確診，1人為宜蘭小學生，該班已停課
昨（11日）宜蘭「銀河百家樂」遊藝場出現一名30多歲女性員工確診，指揮中心匡列37名採檢者，昨日已確診4人（案1208、09、11為員工；1210為常客），今日又新增一名30多歲女性員工確診（案1216）。陳時中表示，這是遊藝場的第一層感染。
第二層感染為這些確診者的接觸者，今日也再確診兩名，一人是未滿10歲的男童（案1231）他是案1211員工的家人，另一名則是60多歲女性（案1232），是案1210常客的接觸者。這起群聚案目前已有8人感染。
由於此次群聚案中有小學生確診，陳時中證實，該小學生在宜蘭就學，該班級已停課，同學也皆匡列為居家隔離者。
（遊藝場的確診者相關資訊，請見「宜蘭遊藝場群聚事件」圖。）
■新北市確診者為獅子會前會長，活動範圍廣，已有11人群聚
昨日新增一名台灣60多歲男性（案1203），為新北市獅子會前會長，5月7日出現疲倦、咳嗽、畏寒等症狀，9日發燒至醫院就醫採檢確診，Ct值18。由於該確診者社交活動範圍廣泛，衛生單位初步匡列115人，今日已有10人確診。
這10名確診者包含這位男性的妻子（案1218），其他都是獅子會的接觸者（案1219、案1223到1230），一共5男5女，年齡介在50多歲到70多歲之間，
陳時中表示，這起獅子會的群聚案，目前匡列111人，已採檢66人，10人確診、42人陰性，其餘採檢中。他也說明，COVID-19的傳染還是以接觸飛沫為主，獅子會的聚餐時間長、也有一起唱歌，飛沫、接觸傳染都有可能，才會有較多個案被感染。
（獅子會確診者相關資訊，請見「新北獅子會前會長群聚事件」圖。）
■基隆一名女性確診，曾至南部參加進香團，為重症患者
今日還新增一名50多歲女性（案1217），近期沒有出國史，5月2日開始陸續出現發燒、咳嗽、呼吸喘的症狀，在5月4日到10日前往基隆某診所就醫5次，直到11日症狀持續，且病情加重，出現呼吸困難、腹痛、肌肉痠痛到長庚醫院就醫，診斷確診並有肺炎症狀，Ct值25，抗體已成陽性，感染來源不明。目前衛生單位已匡列接觸者25人，其中14人列為居家隔離。
陳時中表示，這名女性在4月23日之前從事擺攤工作，但因不在傳染期內，因此不會匡列該時間的接觸者；此外，指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳也表示，這名個案是這兩天新增的23名本土案例中，唯一重症患者，出現肺炎、容易喘症狀，但沒有插管。
陳時中也證實，此案前幾天有參加南部進香團，去過的地點尚無法掌握，目前指揮中心已在掌握遊覽車成員，並請地方政府了解細節。
■新增兩起不明感染源個案，皆在台北萬華
另外還新增了兩名不明感染源的確診者，分別是一名60多歲的女性（案1220）和一名50多歲女性（案1221），兩人都在台北萬華工作。前者在萬華區三水街「鴻達茶藝館」、後者在萬華區西園路1段「楓香清茶館」工作。
60多歲女性（案1220）居住在新北，她在5月6日出現疲倦、發燒、喉嚨不適等症狀，同日、7日、8日到診所就醫，因為症狀持續，11日前往雙和醫院，診斷出現肺炎，並由醫院採檢確診，Ct值25，衛生單位初步匡列接觸者30人列為居家隔離採檢，疫調持續進行中。
另一名50多歲女性（案1221）居住在台北，5月10日出現喉嚨癢、咳嗽、畏寒症狀，11日前往市立聯合醫院仁愛院區就醫採檢確診，Ct值16，衛生單位初步匡列接觸者12人列為居家隔離。
陳時中表示，這兩名個案都還找不到感染源，也沒有看到關聯性。不過由於兩起都是茶藝館，他表示，可能容易有親密接觸，個人防護、口罩沒有辦法戴好，接下來也會加強相關營業場所的稽查。
■華航諾富特案再新增一名空服員確診，但感染源暫列調查中
除了本土疫情，華航諾富特案仍未結案。今日新增一30多歲女性（案1222），是華航空服員。她在5月5日跟10日確診的機師（案1187）一同執勤到越南，9日出現喉嚨痛未就醫，10日匡列為接觸者居家隔離採檢而確診，Ct值22。
陳時中表示，雖然目前已看出與案1187機師有關聯，但是還是將感染源暫時定調在調查中，會等整體病毒基因序列出爐後，再重新判斷，也會整理出華航諾富特案的結案報告。
■專家：邊境、社區、醫院不可同時放鬆，民眾做好個人防疫是最重要的減災方式
曾參與2003年SARS之疫的台大醫院急診部主治醫師、品質管理中心主任陳世英表示，在民眾還沒有打疫苗之前，能阻斷已爆發的社區感染疫情，唯一的解方就在民眾身上，「當『勤洗手、拉開社交距離』可以做到8成以上，病毒在社區就很難傳得出去，即便現在已經有一些不明感染源，也還會有一些接觸者確診，但都早期抓到，大家趕快戴好口罩，不讓傳染鏈繼續下去，疫情也能在一個月左右慢慢平息。」
他表示，邊境、社區、醫院是阻斷疫情的鐵三角。他以瑞士乳酪理論（Swiss Cheese Model）舉例，疫情發生，是碰巧通過了每一層乳酪的漏洞，防疫的漏洞愈大，確診個案就有可能從邊境，一路掉到社區，最後造成醫院的負擔。「可以想像過去半年大家的生活比較放鬆，沒有戴好口罩、聚會也沒有少，偏偏我們對病毒沒有抵抗力，病毒能暢行無阻，一下子就會造成多人被感染。」
陳世英認為，即便是在社區平穩的時期，邊境、社區、醫院都只能有一個放鬆，才不會像現在這樣，毫無防備地被病毒入侵。「社區放鬆，邊境就要更嚴格，才不會一直讓個案進入社區；可以縮短檢疫天數，但就要有增加採檢的配套；醫院也要維持警戒，若採檢不夠，也很難即時揪出病例。」
長期來看，陳世英說，還是鼓勵民眾接種疫苗。而現在全世界面臨的挑戰，是要如何在短期內讓大量民眾快速接種疫苗，「接種的人數多，才能有免疫的效果出來；若接種不夠快速，病毒不斷變種，即便疫苗仍有效力，但效果還是會下降，這些是全球正面臨的考驗。」
■指揮中心：近期可能疫情會升高到警戒第三級
今天上午陳時中在立法院衛環委員會接受質詢時表示，近期疫情嚴峻，很可能疫情警戒會從第二級升高到第三級。
根據現行《疫情警戒標準及因應事項》，若單週出現3件以上社區群聚事件，或1天確診10名以上感染源不明的本土案例，就會升級到第三級，限制包含民眾外出時必須全程配戴口罩、禁止室內5人、室外10人以上聚會；除了維生、秩序、醫療等必要性服務外，營業及公共場域將關閉等。
針對今日新增16起本土案例的狀況，陳時中解釋，由於群聚案件僅遊藝場和獅子會，其他3名找不出感染源都是單起個案，還未達群聚，若這週再出現群聚個案，將會與專家討論，很可能警戒升級。
陳時中表示，指揮中心先啟動「防疫6大方向」，希望強化管制，包含：
1.落實全國營業場所防疫管理，若未達標準，則會加強查核，必要時將勒令停業
2.加速加強疑似案例通報，國內164個採檢站將在一週內全數恢復採檢
3.地方縣市儘速擴增防疫旅館
4.擴大匡列接觸者進行隔離、採檢
5.專責醫院將在一週內恢復專責、隔離病房區域
6.短期商務縮短檢疫措施，將請相關單位從嚴審查
陳時中說明，目前的防疫物資、口罩、呼吸器、隔離衣等國內都相當充足，也都做好準備。「我們不期待有本土個案，但是現在得做足準備，任何案例來我們就積極防堵、趕快把傳染鏈阻斷。」
至於本週登場的國中會考，陳時中今強調不會有停辦的可能，但對於正在自主健康管理、居家檢疫、居家隔離的考生，會安排其他考場，除了將各風險考生分開，也會將同一教室人數降低，確保最安全的距離。
■4例境外移入，自菲律賓、印度入境
今日還新增4例境外移入，其中3例自菲律賓入境（案1212到1214）。他們都是菲律賓籍移工，2男1女，年齡介於20到30多歲。今年4月27日來台工作，都有登機前3天病毒核酸PCR陰性報告，入境後到集中檢疫所檢疫，10日期滿採檢確診，Ct值31到35，他們在台期間都沒有症狀，也沒有匡列接觸者。
另一名確診者是台灣40多歲男性（案1215），今年2月到印度工作，5月10日返台，有登機前3天病毒核酸PCR陰性報告，入境時有鼻塞症狀而在機場採檢，今日確診，Ct值28，接觸者兩人都自印度一起返台，仍在集中檢疫所隔離。近日自印度返台的班機共有94人，其中陽性6人、陰性82人，還有6人採檢中。
（文／陳潔；攝影／許𦱀倩；設計／江世民）
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從普悠瑪到海端事故，台鐵改革了什麼
台鐵東部海端站又發生撞死自家員工的工安事故，造成二死一傷。短短一個月，已有三名台鐵員工在值勤現場喪命。二○一八年十月普悠瑪翻車事故後，蔡政府誓言改革台鐵；但兩年多過去，台鐵到底改革了什麼？事實證明，一切只是在敷衍，徹頭徹尾打假球。
普悠瑪事件發生後，蔡政府由政委吳澤成及張景森分別組成「跨部會事件調查小組」及「台鐵體檢小組」，並催生了「國家運輸安全調查委員會」（運安會）；但事後證明，雷大雨小。其間，甚至發生體檢小組總報告出爐後就被束之高閣，直到報告被刻意外流，交通部才悄悄公布。如此遮遮掩掩，能期待政府認真改革台鐵嗎？
歷經兩年調查，運安會去年底公布普悠瑪事故調查的最終報告，指出四大根源錯誤，包括組織因素、人員操作、車輛設備等長期問題，並就組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計提出洋洋灑灑廿七項改善建議，要求台鐵九十天內回覆。運安會花費無數人力與時間得到的發現，實讓人發噱；試問，哪一項不是人人皆知的事實？
除車輛設計外，運安會提出的改善事項都指向同一源頭─台鐵散漫的組織文化。即使台鐵將普悠瑪事故原因甩鍋給日商車輛設計缺失，但台鐵卻也被揪出，普悠瑪列車主風泵內的空冷除溼系統的濾網塞滿羽毛、雜草與泥土，上路五年來從未清理，可能因此導致機器過熱故障。無論這是否為列車翻覆主因，台鐵維修管理顢頇，得過且過的心態充斥，給台鐵再多的人、再新的車，都會出事。
以海端事件為例，台鐵規定，道班工在路線施工時，前後都要設有瞭望員，絕不能兼其他工作。但事發當時，不僅只有一名瞭望員，且可能因加入施工而同遭撞擊。再看，撞死同事的電力維修車上有兩名駕駛，明知該路段正施工，將車速改為四十公里慢行，他們卻沒看到路線上有夥伴在工作。這點，再次印證風險管理中的「乳酪理論」：層層乳酪中的不同孔洞，只要有一道孔洞被堵起來，就能阻絕光線穿透；但台鐵因為管理破洞太多，孔洞輕易就串連成一線，讓意外一樁接一樁地發生。
造成台鐵處處是洞的原因，主要是組織文化鬆散、員工士氣低迷及素質低落所致，必須大刀闊斧砍掉重練。台鐵必須向公司化轉型，並導入現代化企業的管理，從根本改變百年台鐵的流弊與積習，才可能重生。很顯然，這已非台鐵自身所能因應，而需要有上至交通部乃至行政院層級的大決心，才能徹底轉型。但運安會卻把問題丟給台鐵，要台鐵自行回覆，豈可笑又荒謬？
普悠瑪事件後，台鐵邁向公司化一度出現契機，但蔡政府終究沒有面對的勇氣。當時，只換上閣揆賴清德的愛將張政源，以交通部政次之尊降格接任台鐵局長。張政源做的唯一改革，就是改革台鐵的「粉專」與車廂，並砸大錢幫自己的「政績」出書，台鐵誤點、事故從沒斷過。
海端事故發生後，交通部長林佳龍要求台鐵交代五個疑點，又是同樣的官樣文章。林佳龍上任兩年多，為改革台鐵做出什麼努力？除了多次公開斥責張政源，將兩人不合搬上檯面外，卻不見改革台鐵沉痾之決心。這次台鐵再爆意外，林佳龍也難辭其咎。
面對病入膏肓的台鐵，運安會、交通部乃至府院都選擇裝傻，提出一些不著邊際的改革方案。如此，假裝認真揮棒，卻是不折不扣的打假球。「會做事」的政府，除了疫情，什麼都不必管了嗎？
