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心因性休克的診斷與治療 (2021)
⭕️ 心因性休克 (CS, Cardiogenic Shock) 的診斷要件：
臨床表徵：血流灌注不足在臨床上出現的表徵，例如四肢冷汗、少尿、意識混亂、頭暈、脈壓變窄。
生化數據：血流灌注不足反映在組織缺氧和細胞代謝改變，例如Creatinine 升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高。
CS 是一種臨床診斷，因此血液動力學參數，例如降低的心臟指數 (CI) 和升高的肺微血管楔壓 (PCWP)，並不是必要強制性的診斷要件。
以前CS的定義包括，低血壓定義為收縮壓（SBP）<90毫米汞柱30分鐘以上，或者使用Catecholamine維持SBP需要> 90 mmHg。但2020 ESC就不再將血壓列入診斷條件之ㄧ。休克發生時，組織灌注和氧合會顯著降低，但經由代償機制可以通過血管收縮來保持血壓。因此，血流灌注不足並不表示存在着低血壓。
如果出現低血壓，卻沒有血流灌注不足的現象，可能預示著較好的預後。
在 SHOCK Registry研究中，即使在血壓正常的患者中，血流灌注不足的臨床表徵與院內死亡有顯著風險關連。這說明了，不論低血壓如何，早期辨識血流灌注不足表徵可辨識高危險患者。
歐洲重症醫學學會將休克定義為：組織灌注不足，且無法提供足夠的氧氣以維持細胞的基礎代謝，導致危及生命的全身性急性循環衰竭。(其中低血壓的存在不是定義CS的先決條件。)
基於這些考慮，ESC將CS定義為：
由原發性心血管疾病引起的症候群，其中CO不足，導致組織血流灌注不足而危及生命，並與組織氧代謝受損和產生高乳酸血症。根據其嚴重程度，可能導致多器官功能異常和死亡。
⭕️ 心因性休克的分期
根據臨床嚴重程度和對治療的反應，CS型態可分為前CS前期、CS 和難治型CS。
CS前期
早期辨識CS可以快速啟動適當的措施與治療。即使在正常的SBP情況下，周邊血流灌注不足，出現的臨床症狀被稱為CS前期，並且出現在明顯的CS之前。休克前期可能發生在嚴重的急性心衰竭，可能與組織灌注不足的臨床症狀有關，但不會影響細胞基礎代謝和正常的乳酸。這種狀態應與血壓正常的CS區分開來，後者代表CS的實體，具有血流灌注不足和細胞改變（包括細胞缺氧和乳酸升高）的所有特徵，但沒有低血壓。血壓正常的CS患者全身血管阻力較大，但左心室(LV)射出分率、CO和PCWP與典型的CS患者相似，因此突顯血流灌注不足的風險。
難治型CS
被定義為：儘管給予足夠劑量的兩種血管升壓收縮劑，治療潛在病因，但仍存在組織灌注不足的CS。
⭕️ SCAI分類
SCAI分類描述了CS的五個進展階段，從A（有CS風險）到 E極度），這種分類可以在臨床環境中迅速方便應用。SCAI分類利用低灌注的臨床評估、乳酸值和侵入性血流動力學評估。最近，SCAI分類已在一大群未經選擇的重症心臟加護病房 (CCU)患者中得到驗證，無論CS病因如何，都提供了穩健的死亡風險分類。
A: At risk, 風險期。有CS風險；SBP=N, CI>2.5; 乳酸: 正常，沒有血流灌注不足。
B: Beginning, 開始期。相對低血壓，或心跳加速而沒有血流灌注不足，CI <2.2, PA sat ≧65%,乳酸< 2.2 mmol/L。
C: Classic, 典型期。血流灌注不足，除了輸液急救，還需要血管增壓劑，MCS或ECMO來恢復血流灌注。
D: Deteriorating 惡化期。緊急加護治療後，無法穩定。超過30分鐘後，病人的低血壓，血流灌注不足仍無改善。需要更多的輸液，或額外的MCS。乳酸 > 5 mmol/L。
E: Extremis, 極度期。難治之心跳停止，進行中的CPR，需要緊急使用介入治療，包括ECMO。
⭕️ 流行病學和預後
CS的患病率因CS的定義、臨床狀況和數據收集時代而異。CS佔急性心衰竭的2-5％，ICU的14-16％。院內死亡率在30%和 60%之間變化，近一半的院內死亡發生在就診的前24小時內。1年死亡率約為50％-60％；70-80 %CS發病後出現在第30〜60天死亡。
心因性休克的病生理、藥物治療、MCS……
⭕️ 完整全文閱讀：
⭕️ 心因性休克的診斷與治療
https://reurl.cc/6D2b6M
資料下載：
表 1. 非急性冠心症病因之心因性休克特徵與治療
https://reurl.cc/35Dbq9
表 2. 短期機械循環輔助的特徵
https://reurl.cc/gz7rW4
表3 強心及血管升壓劑之特性
https://reurl.cc/r1x0g1
Ref:
■Cardiogenic shock. ESC. European Journal of Heart Failure (2020) 22, P. 1315-1341
■SCAI分類：Catheter Cardiovasc Interv 2019;94:29–37
0727紐約時報
*【中國開始應對氣候變化是否為時已晚？】
在中國非凡的經濟轉型過程中，氣候變化曾是一個被忽視的因素。城市化進程打破了自然水迴圈，河南洪災凸顯了環境脆弱性。中國已經採取了一些措施，但是否為時已晚？
https://cn.nytimes.com/china/20210726/china-climate-change/
*【印度西海岸遭暴雨侵襲，至少164人死亡100人失蹤】
強勁的季風雨淹沒了多個城鎮和村莊，引發山體滑坡等次生災害。專家表示，從西歐到中國再到印度，這些極端降雨及其引發的傷亡再次提醒人們氣候變化的緊迫性。
https://www.nytimes.com/2021/07/26/world/asia/india-landslides-floods.html
*【義大利薩丁島發生大規模野火，約1000人被疏散】
這是數十年來該地區最大的一場野火，大火燒毀了方圓25英里的植被、農場和村莊，上千隻被困在穀倉裡的動物死亡。薩丁島已宣佈進入緊急狀態。
https://www.nytimes.com/2021/07/26/world/europe/wildfires-italy-sardinia.html
*【雷暴席捲倫敦】
這是兩周內倫敦第二次遭遇暴雨襲擊，此前一波熱浪才剛結束，強降雨在短短數小時內就給一些地區帶來了相當於一個月的降水量。火車站被淹，駕車者被困，地鐵服務也因洪水湧入幾個車站而中斷；至少兩家醫院被迫將病人從急診室轉移。
https://www.nytimes.com/2021/07/26/world/europe/london-flooding-heat.html
*【專欄：我們正在經歷的“末日劫難” 】
熱浪、野火、洪水…..極端氣候造成的災難越來越司空見慣，壓垮了無法承受這類打擊的系統。政治改革和科技能夠拯救我們嗎？
https://cn.nytimes.com/opinion/20210726/climate-change-floods-wildfires/
*【中美高官會談交鋒激烈，美國對華戰略或難奏效】
美國副國務卿謝爾曼在天津與中國外交部副部長謝鋒及外長王毅分別舉行會談，討論了香港、新疆、臺灣和南海等爭議性問題，但沒有任何跡象表明，雙方正在縮小分歧。甚至在會談結束前，中方就發表了六份嚴正聲明，譴責拜登政府的政策是“遏制打壓中國的‘障眼法’”。這種說法凸顯了中國國內已對美國形成的憤怒情緒，拜登政府競爭與合作並行的對華戰略取得成效的前景渺茫。
https://www.nytimes.com/2021/07/26/world/asia/china-us-wendy-sherman.html
*【Covid-19 更新】
#白宮新聞發言人薩琪表示，拜登政府將繼續限制歐洲人和其他人進入美國，理由是擔心受感染的旅行者，可能會導致傳染性Delta病毒在全國範圍內進一步傳播。
#退伍軍人事務部將要求115,000名前線醫護人員在未來兩個月內接種冠狀病毒疫苗，使其成為第一個強制要求員工接種疫苗的聯邦機構。
#美國人口最多的州和最大的城市宣佈，將要求其員工接種冠狀病毒疫苗，否則將面臨頻繁的檢測，紐約市的所有市政僱員，包括員警和教師，以及加州的所有州僱員和現場公共和私人醫療保健工作者，都必須接種疫苗或至少每週接受一次檢測。
#隨著病例的增加，疾病預防控制中心告訴美國人避免前往西班牙和葡萄牙。因為這兩個國家的冠狀病毒病例都在增加。
#醫療團體呼籲美國醫護人員強制接種疫苗。包括美國醫學會和美國護士協會在內的近 60 個主要醫療組織呼籲對醫護人員強制接種疫苗。這些組織在一份聯合聲明中表示，由於高度傳染性的 Delta 變種導致新冠病毒病例激增，接種疫苗是醫護人員的道德義務。
#在 FDA 的敦促下，輝瑞 BioNTech 和 Moderna 正在擴大針對 5 至 11 歲兒童的試驗。這是一項預防措施，旨在檢測罕見的副作用，包括在 30 歲以下接種疫苗的人群中出現的心臟炎症問題。
#拜登說，“長期 Covid”患者將受到聯邦殘疾法的保護。拜登先生在玫瑰園慶祝《美國殘疾人法案》頒布 31 週年時，列舉了一些在冠狀病毒倖存者身上看到的揮之不去的影響，包括“呼吸問題、腦霧、慢性疼痛或疲勞”，並指出這種影響有時會上升到殘疾的程度。
#面對保守的新聞媒體和立法者以及網上氾濫的錯誤資訊所引發的嚴重不信任，全國各地的地方衛生官員正在爭取影響力，而唯一確定的擊退病毒的策略是讓更多人接種疫苗。
#馬來西亞週日報告了創紀錄的新冠狀病毒感染人數，使該國在與一場讓醫生感到無助。當局努力控制傳播的重大疫情，但仍逾100萬例。
#中國週一報告了 76 例新的冠狀病毒病例，這是自 1 月以來的最高單日總數。根據國家衛生委員會的數據，該數字包括 40 例本地病例，集中在份江蘇省，南京已提高了部分地區的病毒威脅級別，並正在對所有 900 萬居民進行第二輪大規模檢測。
#法國周日晚間國會通過了一項新法規定，由於該國面臨第四波感染，許多室內場所必須獲得健康通行證。投票是在經過數天激烈的議會辯論持續到深夜以及數十個法國城市抗議該措施之後進行的。
#巴基斯坦官員表示，從 8 月 1 日起，未接種 Covid-19 疫苗的 18 歲及以上公民將被禁止乘坐國內航班。
https://www.nytimes.com/live/2021/07/26/world/covid-delta-variant-vaccine
*【東京奧運第三個比賽日】
中國隊收穫四銀三銅，繼續領先獎牌榜。加拿大華裔選手麥克尼爾摘得女子100米蝶泳金牌，中國選手張雨霏以0.05秒之差位居亞軍；在跳水比賽中，英國組合戴利/馬修•李奪得男子雙人10米台跳水金牌，中國組合曹緣/陳艾森第四跳出現失誤，最終摘銀；菲律賓選手迪亞茲在女子舉重55公斤級比賽中創造歷史，為菲律賓奪得奧運會首金，中國選手廖秋雲收穫銀牌；在乒乓球混合雙打決賽中，日本組合水谷隼/伊藤美誠爆冷擊敗中國選手許昕/劉詩雯，得到日本首枚奧運會乒乓球金牌，中華臺北隊奪得該項目銅牌；體操男團決賽俄羅斯摘金，日本、中國分獲銀銅牌；香港選手張家朗奪得奧運男子花劍金牌，這是香港自1997年回歸中國以來獲得的首枚奧運金牌。
https://www.nytimes.com/interactive/2021/sports/olympics/medal-count-results.html
*【中國教培行業遭監管打擊，股價跳水】
隨著中國政府試圖為學生及家長“減負”，當局要求現有學科類培訓機構統一登記為非營利性機構、嚴禁資本化運作，一度火爆的中國教育行業市值蒸發了數百億美元。該行業巨頭新東方線上週一股價下跌33%。新規還將限制新的外國投資，這也被認為是中國控制科技行業的最新舉措。
https://www.nytimes.com/2021/07/26/business/china-private-education.html
*【突尼斯總統宣佈解雇總理、暫停議會，並接管國家】
Kais Saied的奪權行為被視為對這個在“阿拉伯之春”後唯一崛起的民主國家的重大威脅。該國主要政黨稱，這是“對突尼斯民主和憲法的一次政變”。此前，由於民眾對日益加劇的健康和經濟危機不滿，該國爆發了大規模反政府抗議活動。
https://www.nytimes.com/2021/07/26/world/middleeast/tunisia-government-dismissed-protests.html
*【太平洋島國薩摩亞長達三個月的憲法危機結束】
擔任該國領導人22年之久的圖伊拉埃帕週一承認敗選，Fiame Naomi Mata’afa將成為該國56年歷史上的第一位女總理。
https://www.nytimes.com/2021/07/26/world/australia/samoa-election-concede.html
*【“這很痛苦”：美國兩黨基礎設施談判接近落幕或崩潰】
一名助手匿名描述一系列懸而未決的分歧，而另一名助手則私下列出了一份違背承諾的清單。另外，前總統川普從遠處介入，要共和黨人退出談判，以免被民主黨人戲稱為“軟弱的傻瓜和失敗者”。在拜登總統和部分共和黨和民主黨參議員，好不容易宣佈擺脫了兩極分化，基礎設施協議的框架達成近五周後，兩黨再度陷入苦戰，原先的協議再度面臨無極而終的地步。離預定的8月休假僅剩兩周時間，兩黨小組將他們的計畫轉化為一份詳細的法案的努力，已經到了最令人痛苦的階段：勉強接近達成協議，但沒有一個完好。大家都已失去耐心。緬因州共和黨參議員、主要談判代表Susan Collins說，她相信這項協議“最終”會“完成”但這很痛苦”。
https://www.nytimes.com/2021/07/26/us/politics/infrastructure-deal.html
*【拜登總統對伊拉克和阿富汗的處理方式對比越來越明顯】
拜登總統在處理戰爭方面的分歧，不僅讓我們瞭解了美國的戰略利益，也讓我們瞭解了他如何看待這兩個衝突。
https://www.nytimes.com/2021/07/26/us/politics/biden-iraq-afghanistan.html
*【中國的第二個新核導彈基地，以及許多戰略問題】
中國是否正在取消其“最低威懾”戰略並加入軍備競賽？或者它是否希望創建一張談判卡，以防它被捲入軍備控制談判？在北京以西 1,200 英里的貧瘠沙漠中，中國政府正在挖掘一個新的場地，其中似乎有 110 個發射核導彈的發射井。
https://www.nytimes.com/2021/07/26/us/politics/china-nuclear-weapons.html
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