#teaching #polyuria
多尿有兩種
多尿(> 3 L/天)不是頻尿。
滲透性多尿(尿液滲透壓 Uosm > 300 mOsm/kg):靜脈點滴葡萄糖/生理鹽水(強迫利尿,這是住院病人最常見的原因)、葡萄糖(糖尿病是門診病人最常見的原因)、尿素(腎功能下降、管餵、高蛋白飲食)、mannitol、放射線顯影劑。
水性多尿(尿液滲透壓 Uosm < 250 mOsm/kg):中樞性尿崩症(CDI)、腎性尿崩症(NDI,乾燥症、高血鈣/低血鉀、多曩腎、阻塞性腎病解除後、腎小管間質疾病、慢性腎衰竭、藥物如鋰鹽/amphotericin B、類澱粉症、台灣罕見的鐮刀型貧血)、精神性多喝水。
水性多尿的鑑別診斷:
1、禁水試驗:從早上 6 點開始禁水,當下列條件時要停止試驗:體重下降至少 3%、起立性低血壓、心跳上升/平均血壓下降至少 15%、血鈉至少 150 meq/L,通常會持續 10-16 個小時。如果尿液滲透壓(Uosm)< 300 mOsm/kg,那麼他就是完全型 DI。在使用 ddAVP 之後,如果他的 Uosm 上升 > 50%,那麼他就是 CDI,否則他就是 NDI。如果 Uosm 300-800 mOsm/kg,那麼他就是不完全型 DI 或精神性多喝水。在使用 ddAVP 之後,如果他的 Uosm 上升 > 9%,那麼他就是不完全型 CDI,否則他就是不完全型 NDI。但是最近的研究發現這個診斷方式的正確率只有 70-80%,尤其是針對精神性性口渴的病人更不可靠。
2、比較正確的方式:3% 鹽水靜脈注射,每 30 分鐘測定血鈉、copeptin。ADH 靜脈注射,測定 copeptin。https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa180376010
低血 鉀 鑑別診斷 在 臨床筆記 Facebook 的精選貼文
高血鈣
#ca #teaching
鈣是人體中最多的陽離子,大約有99%存在骨頭中,只有小於1%是存在血液中。其中一半是離子鈣,其餘與白蛋白、球蛋白、陰離子結合,而只有離子鈣是具有活性的。大部分的醫院是測定總鈣濃度,因此必須要用以下的公式校正:總鈣濃度 + 0.8 x (4 - 白蛋白濃度),雖然這個公式的正確性並不高,而且酸中毒會增加離子鈣,鹼中毒會降低離子鈣,因此某些醫院(例如:高醫)會直接測定離子鈣濃度。
https://www.facebook.com/1484893288/posts/10223712046977577/?d=n
高血鈣最常見的原因是癌症(多發性骨髓瘤、淋巴癌、其他癌症),其次是原發性副甲狀腺(PTH)機能亢進症。其他的原因是甲狀腺機能亢進症、腎上腺皮質機能低下、嗜鉻細胞瘤、肉芽腫疾病(與維生素 D 有關,結核病、類肉瘤病、克隆氏症、黴菌等)、藥物(鈣片、維生素 A/D、thiazide、雌激素、鋰鹽)、乳-鹼症候群(鈣片 + 重碳酸 + 腎衰竭 + 代謝性鹼中毒)、合併急性腎傷害的橫紋肌溶解症、家族性低尿鈣高血鈣症、不動、骨骼佩吉特病。此外 theophylline 可能會造成高/低血鈣、低血磷、低血鉀。
鑑別診斷: 高血鈣、血磷正常可能是癌症、多發性骨髓瘤、藥物(鈣片、鋰鹽)、甲狀腺機能亢進症、腎上腺皮質機能低下症、家族性低尿鈣性高血鈣等。高血鈣、血磷正常或高可能是維生素 D 過量、維生素 A 過量、乳-鹼症候群、尿毒症病人的無動力性骨病變等。高血鈣、高血磷可能是尿毒症病人的第三級副甲狀腺機能亢進症等。高血鈣、低血磷可能是原發性副甲狀腺機能亢進症、thiazide 等。
要注意的是離子鈣(4.3-5.3 mg/dL)愈高,完整 PTH(15-65 pg/mL)愈低。亦即當離子鈣 4.3 mg/dL 時,PTH 是 65 pg/mL;當離子鈣 5.3 mg/dL 時,PTH 是 15 pg/mL。因此當看見離子鈣 5.8 mg/dL(高血鈣),PTH 60 pg/mL(正常偏高)時,就能診斷原發性副甲狀腺機能亢進症了。
症狀是腎結石、骨頭疼痛、腹痛、頭痛、憂鬱、嗜睡、意識混亂、昏迷、虛弱、便秘、異位性鈣化、多尿、低血量、慢性腎臟病、貧血、噁心、嘔吐、高血壓、心律不整、心電圖的 Qtc 縮短、抽筋等。併發症是低血鉀、低血鎂。
治療是生理鹽水、furosemide、抑鈣激素((治療一週以後就無效了)、雙磷酸鹽、RANKL 抑制劑(denosumab)、擬鈣劑(cinacalcet)、類固醇(肉芽腫疾病)、血液透析。
iCa 4 mg/dL = 2 mEq/L = 1 mmol/L。
「打屁股」的聲音
https://medium.com/…/%E6%89%93%E5%B1%81%E8%82%A1-%E7%9A%84%…
我在當內科住院醫師時,有一次遇見一位高血鈣的病人。我立刻幫他抽血、驗尿、安排 X 光檢查,做了一大堆項目,然後很得意地拿給一位很嚴格(very strict)的主治醫師(vs)看。結果他竟說:「如果你沒有幫血鈣異常的病人檢驗血磷的話,是要被打屁股的!」。
https://youtu.be/qAeWKCXDniw
https://youtu.be/SWv-aY4RH3c
低血 鉀 鑑別診斷 在 臨床筆記 Facebook 的最佳解答
透析病人急救時,要不要將管路中的血趕回去?
『除非很確定病人急救的原因是低血容性休克或者高血鉀,否則,管路中的血一律不趕回去。』
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#血液透析
#急救
#趕血
#DialysisDisequilibriumSyndrome
一個應該是罕見但很值得探究的病案:透析不平衡症導致死亡。
患者為42歲女性,接受血液透析4年,她在洗腎中過了2個小時後,突然失去意識。她在這次透析前,已經連續四次該來洗而沒來,洗前抽血的重要數據如下:BUN=181, CRE=18.18, tCO2=12, Ca=7, P=13,2, K=4.9, Hb=10.2, AG=21。
血液透析立即停止,血也沒有趕回去,病患被插管送至醫院,電腦斷層發現大腦嚴重水腫,血管攝影發現血流全都進不去大腦內。病患最後則是死亡。
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這個病案理論上是罕見,不過,有一個小議題其實很實用值得討論:「遇到突發無法理解的急症,血該不該趕回去?」
這個問題當然沒有標準答案。不過,我有在一份英國機構的透析急救指引有唸到:「除非很確定病人急救的原因是低血容性休克或者高血鉀,否則,管路中的血一律不趕回去。」
這樣的做法其實在學理上很合理的,理由是因為過敏性休克、空氣栓塞、透析水污染等,這些東西都只能在事後做診斷,但當下要處理只能把管路的血丟掉,趕回去只會更糟。
再來回到這個透析不平衡的個案,臨床上唯一的危險因子,就是「長時間沒來透析」。這在實務上其實不算少見,但老實講,該怎麼做,還真的沒有一個定論,畢竟傳統上都認為嚴重的不平衡只會發生在新透析個案,而此個案卻是發生在長期透析的患者。
總之,看完此案例,會想讓我訂出一些規則:針對太久沒來洗的個案,要有專門的洗法,以及在洗前要特別警告有腦死的危險性。
ps. 另一個感想是,這類愛來不來的個案,本來就容易洗上去就CPR,過去大家可能都習慣性歸究到毒素高或重太多,如今,DDS也應列入鑑別診斷
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[投稿筆記] 本篇筆記一樣感謝鍾念庭投稿^^ 延續昨天的主題今天繼續複習一下低血鉀的鑑別診斷吧! #TINYNotes #低血鉀#OSCE考試加油http://i.illu.es/5V9TX. ... <看更多>