醫療是從經驗中學習,有時也是從錯誤中學習…
疫苗施打量大,特別是短時間切換數種疫苗時,錯誤難免,要能從錯誤中學習並試著改善流程,更重要的是開誠佈公講出原因, 讓他人能避免犯同樣的錯誤,懲處第一時間不是那麼重要。
打錯針事件可大可小,印象中最嚴重的就是嬰兒室把「肌肉鬆弛劑」誤認成「B肝疫苗」打入嬰兒體內,造成數名嬰兒呼息衰竭死亡,這事件後,院內危險藥品就規定分開保存,打針前也務必「三讀五對」。
也聽聞有疫苗多打一劑、口服小兒麻痺疫苗意外被打入肌肉事件,最近也發生本要打「莫得那」,卻意外打成AZ, 慶幸看到醫院都是用很負責的態度出來面對,也負擔起後續病人的追蹤責任,而非把犯錯完全推給第一線人員。
1987年剛畢業當住院醫師時,某天有個小娃娃尿液中白血球>100 /HPF而住院,診斷很明確,就是泌尿道感染,那時order都是用筆寫的,我下筆開抗生素前沒寫「請做完尿液培養再給抗生素」,結果打完第一劑抗生素後, 再也培養不出細菌來了,第二天向主治醫師報告自己的疏失,主治醫師是大我10歲的學姊, 她說從病人的尿液常規判斷,幾可確定是泌尿道感染,要我先用48小時抗生素,看看燒退沒, 燒退代表抗生素有效,再持續用一個療程即可。
老師全程沒責怪我這菜鳥學生,但卻讓我牢記30年,永不再犯!
不是每個醫療事件都如此happy ending,2010年我也因一個從急診入院的泌尿道感染的幼兒而發生醫療爭議,原由是急診誤寫小孩的體重,我按錯誤的體重多開了些微劑量的頭袍菌素抗生素,雖然此抗生素的安全範圍極大,但我還是第一時間承認錯誤,抽血監控病人的肝腎功能,也責成科內改善流程,但家長堅持不原諒我們,當下請了律師寫存證信函要我保證小孩終身健康無虞,要去向議員和X果日報投訴我等等,那段日子,被叫到病房,聽人罵我「沒醫德、開錯藥的醫生」是家常便飯。
事情過了將近十年了,我記得一位優秀的阿長才50歲就因這事件退休不做了, 我是苟延殘喘做下去,但那段日子惡夢連連,工作幾乎做不下去,常在睡夢中莫名狂吼被叫醒,醫生工時長,但最大壓力還是來自醫療爭議事件吧!
(疫情趨緩, 假期和先生在近郊微旅行,美麗的風景,猜猜在哪裡?)
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做 惡 夢 要 看 哪 一 科 在 Facebook 的最佳解答
「用安的多數是(藍領)勞工,是為了提神、賺錢和生存。」小丁30歲出頭,有個離散的家庭,年紀很小就從雲林北上討生活,他曾在工地工作2年,用安非他命是預支體力,讓他撐過一連多日的灌漿或趕工。他認識靠安非他命熬夜的夜班保全,也有保全帶清潔工一起用藥。採訪小丁時,他的一口牙已被酸蝕破壞,比同齡者看來都蒼老。」
*。* *。* *。* *。*
今天又遇到一個用毒品咖啡包的人
平常和先生幫忙家裡做餐廳生意
上次那個父親節那天被丟包在我們醫院門口的人
用海洛英的人
平常是竹科園區某家公司的保全
前天一個不到三十歲的年輕女孩之前是拉K
腎功能最近半年4爬到10....已快洗腎
以前也遇過四十初男子用神仙水
心跳飆兩百多 問診後來才跟我說他一個小時前喝神仙水
也有二十出頭男生以前過一陣笑氣
雖然停用了 感覺就是已經變得反應呆呆
毒品的浮濫比我們想像嚴重
今天的女生也是不到三十歲
看她來診許多次
表現出來就是焦慮
覺得胸悶、吸不到氣、覺得脖子快被勒緊、心悸、手麻、胃痛、口乾舌燥
擔心脖子摸到好幾顆淋巴結
自己也表示覺得壓力很大、睡不好
每次打打鎮靜針
看紀錄有記載拒絕看精神科
問診了好一陣子
我直接再次建議她 她的情況還是需要看精神科
她說其實曾經看過半年精神科
後來覺得好像也就吃鎮定藥 情況差不多也就沒在看
再繼續問診
我把我想得到的鑑別診斷告訴她
並且幫她約門診
這次她終於同意再去看精神科門診
她又告訴我
其實剛剛她去了另外一家醫院的急診室
她表示那位醫師問診了幾句就說她就只是焦慮症 該去看精神科
要幫她打鎮靜劑 就這樣
她表示那位醫師的態度讓她感到生氣
於是她就跑來本院
一開始問診
太太神情緊張眉頭緊鎖地回答有多不舒服
我注意到旁邊陪同的先生卻一派輕鬆地在旁邊拿著手機玩手遊
替太太做身體檢查時
我有注意到病人一直不斷無意識地頻繁反覆抿嘴吞嚥的動作
而且一旁玩手遊的先生抿嘴吞嚥的動作還比病人更明顯
當時我只覺得奇怪(心想是不是有什麼影響控制運動的神經疾患)
看診到我在幫病人約門診的時候
此時病人的先生不知道去哪了不在診間內
此時病人突然眼睛瞟了診間左右兩邊的看診座位
降低音量地告訴我
其實她有在使用咖啡包
一瞬間我立刻明白為什麼病人和她先生為何會有反覆抿嘴的動作
我用和剛剛一致的神情和口吻
企圖不讓病人從我說話的過程中察覺太多情緒
繼續問(ㄊㄠ\)診(ㄨㄣ\)
所以故事的真相是
大她十歲的先生帶她(不到三十)進入用毒的世界
剛認識先生時她不知道先生有用毒品
結婚後才知道
因為年紀輕 所以許多對社會的認識都是學習自先生
先生說要讓她嘗試一下「美好的狀態」開始讓她一起用咖啡包
後來生了第一胎 覺得為了小孩這樣不行
夫妻倆都曾經戒掉一段時間
但是生第二胎加上家裡的一些狀況
讓她備感壓力
她向先生表示希望再體驗一次「美好」
先生又想辦法去再度找到藥頭
兩人又開始用毒
結果這次兩人越用越深
反覆再想戒或是壓力大狀況不佳
每次用要完第三天開始出現不舒服的狀態
先生看她痛苦不舒服又會不忍心又餵她少量
她也知道兩人現在就是互相在害對方
想戒毒
但是擔心看精神科會被留下紀錄
擔心會被抓去勒戒
擔心兩人還有兩個很小的小孩該怎麼辦
擔心被家人、家裡長輩知道
目前只有夫妻兩人知道
大概我比較擅長聊天吧
現在她終於告訴了其他人(我)
算是終於踏出一小步她的掙扎希望脫離現在無限惡夢的迴圈
過一陣子我再來追蹤看看她
是否真的有如期赴約看精神科門診
希望她這次能有決心認真面對戒毒
有點難以想像
但是其實有可能那個送包裹來你家的貨運公司
還是你家樓下的保全
或是你去用餐的餐廳老闆娘
背地裡吸著毒
在毒癮的泥沼裡掙扎
但是現實世界卻真的就是這樣
以後我要教小孩
什麼都可以玩、都可以勇於嘗試
唯有毒萬千碰不得!!
做 惡 夢 要 看 哪 一 科 在 Facebook 的最佳貼文
▍思考框架是創造力背後的推手
我們心中,本來就有各式各樣的思考框架,我們思考的方式就是如此。這些思考框架有的簡單、有的複雜,有的精確、有的粗略,有的美麗、也有的邪惡。但不論如何,都會呈現現實的某些面向,協助我們提出解釋、抓住重點,做出決定。
例如,民主制度是一種思考框架,而君主制度也是一種思考框架。在商業產業上,精實生產(lean manufacturing)是一種思考框架,OKR(objectives and key results,即「目標與關鍵結果」,因英特爾與谷歌的先後採用而聲名大噪)也是一種思考框架。宗教是一種思考框架,世俗人文主義(也就是不信神的道德觀)也是一種思考框架。法治是一種思考框架,「強權即公理」也是一種思考框架。種族平等是一種思考框架,種族主義也是一種思考框架。
在我們的種種推理上,思考框架不但是重要基礎,而且應用極為廣泛。近幾十年間,從哲學到神經科學,各式各樣的領域都曾研究人類的思考框架,只是用來描述的術語有所不同,包括:模板、抽象概念、再現(representation)、基模等等。
時至今日,不論是硬科學或社會科學領域,多半都已經接受「人類透過心智模型來思考」的概念。只不過,這其實是相對晚近的概念。在二十世紀初,多半還只有哲學家在思考「人類如何思考」的問題。佛洛伊德對大腦的奧祕深感興趣,但他是當時的例外,而非常態。到了兩次世界大戰之間,像是卡西勒和維根斯坦等哲學家,則是以心智所操縱的符號與語詞為基礎,以此來認識心智。這確實是邁出了一步,讓人以更理性的方式來瞭解「認知」,但一切仍然只是理論,沒有實證。
等到第二次世界大戰之後,開始有實證科學家研究人類的心智—心理學家接手哲學家的研究,特別是開始思考大腦內部的認知過程。一開始,學者認為認知過程就像是嚴格的邏輯運算,但實證研究並無法支持這種論點。大約在1970 年代,「心智模型」的概念開始流行,眾人也開始認為人類的推理並非邏輯形式的運作,而更像是在模擬現實:我們評估各種選項的方式,是去想像可能發生的種種情況。
如今,這種觀點已經由許多心理學家與認知科學家經過眾多實驗得到證明。近年來,由於功能性磁振造影(fMRI)能夠即時視覺化呈現受試者的腦部活動,就連神經科學也踏入了這項研究領域。舉例來說,研究顯示,人類構思未來的時候,會啟動那些和空間認知與3D 思考相關的大腦區域。可以說,其實就是在有目的、刻意的做夢。
這項研究成果,讓我們對人類如何思考的理解,開始默默改變,瞭解了心智模型是人類認知的基本構件。不論我們任何的所見、所知、所感、所信,都始於我們對宇宙萬物的思考方式。我們如何理解世界,會受到我們「相信」世界如何運作所影響,包括:事情為何會發生、未來會如何發展,以及如果我們採取行動之後又會如何。
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▍「解釋」帶來的好處
因果框架要求一切必須有說得通的解釋,這點除了讓我們得以歸納類推,也讓我們得以學習。這是一項重要特點,而且也是一項相對較新的發現。一般來說,學習是發生在得到資訊的時候—聽到老師講課、看到書上的描述、或是學徒動手修修補補的時候。但在做因果解釋的時候,那位提供資訊和解釋的人其實也在學習。這項觀點是由普林斯頓大學心理學教授倫布羅佐(TaniaLombrozo)提出,她是這個學術領域的熠熠新星,引領著一套關於「解釋」機制的新科學。
倫布羅佐從大學時期開始,就發現不論在心理學、社會學、哲學,處處可見關於解釋的想法。雖然這似乎就明擺在眼前,但事實證明,關於「解釋」這件事本身,科學界的研究都還不夠深入。舉例來說,為什麼我們會覺得某些事值得解釋、又有某些事不值得解釋?解釋能讓我們如何有所成就,或者如何讓人誤入歧途?倫布羅佐的研究從心理學和哲學出發,填補了一些我們關於解釋的知識空白。
倫布羅佐對於「透過解釋而學習」的研究,就是一個很好的例子。在實驗中,倫布羅佐請成年受試者看看兩群來自外星的機器人,分別名為glorp 和drent。兩群機器人各有不同的顏色、體型、腳部形狀的特徵,但受試者並不知道真正的重要區別是哪一項。實驗人員請一半的受試者去描述glorp 和drent 各有何特徵,而另一半則是要解釋glorp 和drent 各有何特徵。(兩群機器人都很可愛,但是真正區分的重點並不在於顏色或體型,而在於腳部的形狀。)
結果如何?比起那些只需要描述而不需要解釋的人,那些必須提出解釋的受試者,在找出真正區別之處的表現,明顯高出一截。倫布羅佐做了很多次實驗,結果都類似。她甚至也對小孩做了實驗,結果一樣:如果要小孩提出因果解釋,他們的表現就會更棒。
讓我們把這點再拉回來討論思考框架:我們用因果框架來解釋這個世界的時候,其實就是在學習,因此我們會更瞭解這個世界,我們也能產生更深入、更準確的見解。而且,向別人解釋這個世界,也能讓自己更瞭解這個世界。這項發現對教育和育兒來說,具有直接的意義:記得要小孩解釋他們推論的過程,而不只是要他們給答案。(這或許也有演化上的意義:比起其他不去解釋這個世界的動物,人類透過解釋的機制,也就學得更快、學得更多。)
這件事能帶來的好處,絕不只是知道怎麼區分glorp 和drent而已。人類從最早的時候,就開始想像出各種秩序的概念,在群星當中勾勒眾神的身形,將各種物種加以分類。小孩會花上幾小時,分類排列著自己的小車車、小布偶、樂高積木,還有萬聖節糖果(直到爸媽半夜偷偷來吃掉)。這種分類和重新分類的動作,靠的就是我們取得抽象概念、進行歸納類推的能力。
要是少了取得抽象概念的能力,我們就會覺得自己碰到的一切都是完全陌生,沒有任何一般法則能夠告訴我們該怎麼做。
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以上文字摘自
《#造局者》
思考框架的威力
Framers: Human Advantage in an Age of Technology and Turmoil
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作者:庫基耶, 麥爾荀伯格, 德菲爾利科德
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各位朋友好:
昨天在贈書直播中,談到用過去經驗類比現在或未來未知的處境,是大腦很重要的工作。說真的,這項能力對我們活下來真的幫助很大。
然而,我們昨天也提到,這種思考慣性同時也造成了某些限制。尤其過去經驗本來就比較偏頗,這種慣性要調整,就必須經過有意識的自我教育。
「思考特定議題的時候,我腦海裡如果浮現越多人的立場,最後得到的結論就越讓人信服。」~漢娜鄂蘭
版面上的朋友們,因為常閱讀不同作者的智慧,所以特別能進行討論。這其實更有利於我們看到不同人的觀點,並且選擇適合我們的思考方式,而不只是因循故舊。
今天晚上沒有直播,明天晚上的直播,會再談談傳統教養跟自我傷害的關係。這實在是一種沉重的話題,錯用思考框架,讓我們代代相傳著創傷。
祝願您,能充實我們的思考框架庫,這是能有多元選擇的基礎之一!
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