[我要發長文囉慎入]
趁大家在討論健保改革的同時,想要聊聊我對於我國醫療服務輸出體系模式改革的意見。這是我在立院四年,逐漸形成的想法,可惜有許多許多必須同時改革,無法短期就改,也真的需要政府啟動全面規劃才能進行。
簡單來說,國家必須讓公立醫療體系的給付與資源,脫離齊頭平等的健保業績制模式,讓公、軍、私體系的醫療責任和業務分工,平衡城鄉需求,並發展各自的專業任務。
目前健保給付的方式,是以疾病或醫療處置項目,同一層級醫療機構同一標準給付。
意思就是,同樣一個處置,不論資深或資淺,不論偏鄉或都會,一口價;而在醫學中心,給付最高,因為假設了這是「經過分級轉診」來到醫學中心的,所以是「比較複雜或困難的處置」;事實上,因為前20年根本沒有落實醫療分級,這個假設的結果,變成不論難症輕症,只要進了醫學中心就是較高給付;而因為健保總額給付有上限,因此原本是以「醫療品質」為評估的醫院評鑑制度,實質上變成醫院能夠拿到多少給付的競爭,理應全數「通過品質核定」的評鑑制度(全數醫療品質達標不是很好嗎)變成「只有這些錢能分配所以要分高下」的變態競爭,衛福部每次都說「評鑑沒有規定到那些細項」,但是當評鑑降級會使醫院得到的給付大縮水的時候,評鑑內容和醫院因應評鑑的各種做法就會變得非常變態。
因此,要嘛就設定時程目標,真正落實分級醫療制度;要嘛脫鉤醫院評鑑等級和健保給付之間的關聯。(2016年蔡政府是真正有開始動分級醫療的。)
我一直認為,台灣不大,北中南東都醫學中心,同一個區域還好幾家,根本是不合理的事;也因為醫學中心評鑑與給付,以及醫療機構設置標準的關係,所有最頂尖或最終端的次專科全數集中在「每一間醫學中心」,這不是不行,但是也變成醫院間的互相競爭廝殺,卻無法真正讓各特定專科次專科獨立出來;什麼意思呢?醫學中心必須要有「所有的次專科」,這些因為健保給付方式與資源的不均,全部會集中在大都市。如果將特定專科獨立作為某些專科的醫院,例如骨外傷復健醫院、心血管治療醫院、高風險婦幼醫院,依照地區需求分散設置,這能打破因為醫學中心設置標準與給付模式所造成的全數集中在都會特定某依家醫院的情況,均衡發展且平衡地方需求。
#讓評鑑回到醫療品質而非給付基準
#讓應有的急重難症給付提升到應有的條件
全台灣百分之九十九的醫療院所都是健保簽約院所,給付方式也都以一樣的齊頭平等,把私立醫療院所和(衛生福利)部(附)屬醫院、退輔醫院、軍醫院通通用同樣的遊戲規則,長期以來,變成部屬醫院的城鄉間資源和品質差距甚大,偏鄉軍醫院萎縮甚至關閉,退撫醫院也出現都會塞爆偏鄉拱手給私立醫療體系醫院作為擴充健保額度使用的現象。然後,大者恆大,弱者恆弱,醫療資源失衡。
很多年輕學生考醫學系的時候把「去偏鄉服務」掛在嘴上,偏鄉醫療的人力和資源不足也是許多報導和民代永恆的課題,問題是,為什麼偏鄉沒人要去?撇除偏鄉交通與生活相關資源與城市的差距,在健保給付模式不變的情況下,在都會一節門診的病人數與收入數,在偏鄉可能一個星期都比不上,這時候,一樣醫術、一樣能力,在偏鄉的醫師收入怎麼算都不如在都會,這還不考慮藥師、護理師、檢驗機構在偏鄉的人力聘任困難;長久以來,只能靠「熱血」、「熱情」、「奉獻」,要怎麽支撐?在不願意大改又急就章的「補足需求」的情況下,衛福部長期以「醫學中心支援」的模式,作為「偏鄉醫療」的解藥。如前段提過,醫學中心評鑑牽涉到給付,只要想通過評鑑的,掛入醫學中心評鑑條文中,醫學中心必定乖乖配合,因此可以永遠「生」出「醫學中心級醫師支援偏鄉」的服務,但是誰都知道,這樣不會常久,甚至有醫院通過評鑑後,直接不聘支援醫師了,反正補助不拿沒關係,只是為了評鑑通過。
這個國家原本就有至少三種醫療服務提供系統,就是我前面提到的部屬醫院、軍醫院(包括退撫醫院)及私立醫療機構(包括財團法人、教育部體系的學校附設和宗教醫院等),我一直認為,解決所謂偏鄉醫療資源不足的方法,是強化軍醫院與部屬醫院的資源,將資源直接挹注給支撐偏鄉醫療機構的公立醫院,而不是用「醫中計畫」等補助,輸送到私立醫學中心去。
全台27家的部屬醫院,一直都是各自經費獨立、聘任與分科業務獨立的;齊頭的平等之下,都會的部屬醫院病人多,當然資源與經費就豐沛,而其實在這些都會的部屬醫院周邊,還有許多私立醫療院所,彼此之間還有互相競爭的關係;偏鄉的部署醫院,因為年輕人口流失、偏老人與慢性病人需求,但是整個來說,有醫療需求,但病人少,資源與收入經費「養不活」這些部屬醫院,醫師靠健保收入也完全比不上都會,真的多數若不是因為理念或為家鄉服務,或公務身份派任,其實很難留下來,這也是公費醫師在還完公費之後通常不會留下來的原因之一。惡性循環之下,偏鄉的部屬醫院連舉債蓋新建築或買新設備的能力都沒有(屏東旅遊醫院支撐了台灣南端業務,卻是長期爭取之後獲得行政院經費支持才能改建超破敗的建築),民眾對這些醫院的信任度流失、醫療人員也留不住,民眾依然迷信都會的大醫院,怎麼樣都無法建立受肯定的偏鄉醫療服務。
衛福部與其不斷「補助」醫中計畫,不如盤點部屬醫院所需人力,以定薪聘任醫師的方式,讓偏鄉部屬醫院的醫師不需以「業績制」計薪,業務量相對都會少,但是收入反映業務量有其正面誘因,不要讓醫師只能抱著「奉獻」的心到偏鄉;而全國部屬醫院資源整併,讓都會醫院的收入來支持偏鄉醫院,類似所有部屬醫院「都是衛福部的分院」的概念,也同時解決人力流動支援、薪資差距過大、院間軟硬體藥品採購成本壓力差距的問題。
#讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分
我一直認為,軍醫院和退撫醫院體系,與私立醫療機構齊頭競爭健保收入,是非常不正常的事,更是對於軍陣醫學的長期忽視。
重大創傷的培訓與研究、災難醫療的訓練與整合、核生化救災、犯罪心理學和精神醫學、航空潛水醫學的專業,不該靠私立醫療機構「行有餘力」或專科醫學家「有興趣」才去發展,國家應該把這類專業的訓練、研究、整合和國際連結,交給軍醫和退撫醫療體系。這些都是隨時因應重大災害甚至戰爭醫學與國際災難支援所需的專業,據我所知,三總和國防醫有相關的研發,然而,再怎麼有專家研發,當醫院必須跟一般私立醫療院所一樣,靠健保和專案補助活的時候,怎麼樣都無法好好發展。
我相信國家有資源,或者,國家不是無法整併出相關資源,挹注軍陣醫療的研究與臨床服務和訓練,作為國家特殊醫療專業的統整和發展;只是,必須提供資源和整合,以及訓練合作的模式(特定專業由軍系醫院培訓,再到地方提供醫療服務,並定期回來訓練),並且把四散的創傷與重大外傷醫學服務,收攏成一個系統。這不只是讓重大傷害醫療和特定專業醫療成為有系統的研究發展訓練,整合台灣內部因應重大傷害或災難相關資源,更是接軌國際的需求,包括參與國際救災、戰爭前線支援等。
現在地方的軍醫院已經因為健保收入的不敷成本,萎縮到一一面臨關院的危機,這是重大危機!
#讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結
寫太多沒人會看,我要草草收尾(喂)。
1. 讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分。
2. 讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結。
3. 當部屬醫院和軍系醫院由國家支撐並均衡發展時,國家應鬆綁私立醫療院所在高科技與新技術的發展和收費,讓大型私立醫療機構專心發展全球最新最好的醫療。
健保總額意思 在 Dr. E 小兒急診室日誌 Facebook 的最讚貼文
健保署這樣做不意外⋯⋯過去二十幾年都是這樣的⋯⋯
為什麼我會急著在農歷七月動手術?因為知道遲早自付醫材差額上限遲早會用不同的方式實行,對於「專制」系統,逆鱗是不可能的,趁還有優質醫材可以選用時,趕緊接受手術治療,唯一沒想到的是「變化」來的這麼快⋯⋯
P60=第 60 百分位,意思是只要醫材自付差額價格在所有同類醫材中超過 60 百分位以上都要去說明,不接受輔導的就會被懲處,說好的「沒上限」呢?(不同醫材類別有不同的 P數值)
同樣的手法一用再用,調高某種醫療處置的給付,卻用加強審核或是固定總額限制支出,再對媒體說給付都調高了,還抱怨什麼?事實是最後得到的總給付跟以前相差無幾。對於健保費用這種手法「節約節流」,我勉強可以體諒,但對於自費差額市場還用這種手法管控,真的無法理解背後的真意是什麼?
這次沒有給予緩衝了,就是要硬幹⋯⋯接著就看醫材廠商是要忍受薄利還是要退出台灣市場?最新的醫材通常價格是最貴的,因為要攤提研發費用,但這樣的制度下,有很大的機率超過極端值上限,醫療院所要引進時必然會考慮再三,不然接著來就是輔導和懲處,最新的自費醫材可能在台灣漸漸消失。
最後,希望大家可以漸漸瞭解,我們雖然擁有讓世界其他國家欽羨的健保制度,但制度中仍然有許多值得討論的問題,在享受便宜方便醫療的同時,許多隱形的傷害,正在不斷侵蝕台灣醫進程,因為只有尊重市場機制才是進步的動力,相對共產的制度將限制醫療的發展,限制越多,進步越慢。
健保總額意思 在 孔繁錦醫師 Facebook 的精選貼文
《二○三○ 健保大限》
2020保費若沒加倍
2030健保自動崩潰
文:張鴻仁
「退休潮:
我生於1956年,剛好是戰後嬰兒潮的中間,我的前輩1955年以前出生的,都已屆退休年齡,通常外科要體力,所以封刀早,退休後看診的當然不少,但是許多名醫去了像「醫者診所」一樣只有自費,脫離健保體系的醫院。我60歲之後,班上同學已經有一些人退休,開始雲遊天下,明年65歲,在公立醫院會全數退下,十年後,我相信我的同學,如果還在看診,應該是極少數。
而戰後嬰兒潮的最後一班1965年出生者,2030年剛好屆齡退休,我們以那年為基準,說明這二十年間出生的世代最具生產力的醫師,大部分已經退出市場。
我說「最具生產力」不是說我們的下一代沒有生產力,而是這一個世代早就不跟社會計較,不計較超低診察費,所以用性價比而言,這是最具生產力的一代。而這一代奉獻完了,接下來就沒有了,沒有願意用這種低價奉獻的好醫師?當然不是,永遠有「笨蛋」願意犧牲奉獻,但是一個制度不能靠少數人的犧牲與奉獻。
2020年全民健保大漲
戰後嬰兒潮的最後一代醫師,在2030年滿65歲都會退出江湖,所以「二百元醫師診察費」必須結束。這個道理很簡單,怎麼可能一個被社會認為是菁英的這一群,每天做牛做馬,犧牲奉獻,卻連房子都買不起,然後社會期待他們安心看病,開刀不出錯!所以我鐵口直斷2030年健保大漲,在這之前大約還剩幾年的好光景。
如果這次財務危機,在處理的過程中,社會上主流的民意對醫界是正面的,那麼危機可能暫時不會來到;如果不幸又重演過去「逢漲必反」的戲碼,那麼,還在醫學院或剛出道的醫師會接受到一個過去二十年來醫學院的「反健保」傳統訊息,就是健保其實是個爛制度,政治人物用這樣的制度來壓榨醫護人員,然後製造健保便宜又好的假象,這個看法有沒有道理?當然有,尤其對年輕醫生……醫學生非常有說服力,只是在醫師用腳投票之前,在戰後二十年內出生的這個世代,還是看病主力時,問題是被掩蓋住的。其實年輕一代已經開始出走,第一波就是放棄大科,造成「五大皆空」,第二波是飛往對岸,第三波走向產業,第四波天下何處無芳草,走向全世界。
十年後的世界會非常不一樣,沒有公平合理的待遇,要求醫護人員做牛做馬,一定不可能,這是我的預測。能考上醫學院的人,頭腦都很好,沒有生存問題,只有選擇做什麼的問題,而最容易用腳投票的,當然愈年輕愈好。所以我們愈早打破他們「診察費」有一天會合理化的美夢,愈有利於他們做「出走」的決定。同樣是開刀,不能領美元,至少領人民幣,怎麼會有很多人只領台幣還要受氣?我講的太直接嗎?一個高級知識分子,社會長期壓低他們的價值,而希望這群人永遠當大家的僕人?您真的覺得這是合理的期望?
看一次病應該付多少錢?
很多醫師一個診次(三小時),可以看五十個病患,有人犧牲吃飯時間看到午餐後,可以超過百人,這其中,最多是拿藥,非常簡單的診療,這是簡單型;在基層,感冒、腸胃不舒服最常見,流感流行,內兒科、耳鼻喉科擠滿病人,一個晚上,幾十個上百個病人不少見,但是2020的武漢肺炎一流行,大家突然都不敢隨便上醫院,感冒自己處理不是壞事,全世界大部分地方皆如此。所以如果未來,大部分醫生看診,複雜型例如:不明胸痛、腹痛、慢性肝炎、心肌梗塞、小兒過敏性疾病、老人各種慢性病夾攻,看診時平均要二十至三十分鐘,那麼一個診次,十個人就很多了,這時候,難道診察費不應是一千元以上?
醫護人員這些主要成本都是倍數起跳,健保費當然要加倍!不過,漲一倍聽起來很可怕,但是漲價之後,台灣依舊全球最便宜,那麼到底是哪裡出錯?
健保費率為什麼需要加倍?
首先,未來的醫師需要兩倍的預算以上,才能滿足民眾的基本需求,第一,醫師已經開始通用《勞基法》,所以到了時間,不是加班費加倍,就是人力加倍,其次,醫師診察費,不可能還是二百多元,我估計,至少漲五倍,但未來看診將區隔簡單和複雜。
未來如果有下一代的醫師,要追隨許金川醫師做超音波,難道超音波的健保給付不該漲幾千元?魏福全院士是個特例,但是接生、手術,我們還有可能用現在全世界都視為不可思議的超低價?
所以說,光是醫師的成本就至少要好幾倍,那護理人員呢?護理人員的問題主要是護病比太低,也就是一個護士要照顧的病人太多,我去年接受了一個小手術,住了三天,仔細觀察了護理人員的辛苦,她們一接班就像作戰一般,八個小時一分鐘都無法休息,還要交接班、寫病歷、做報告,到了小夜……大夜,大家都希望平安,只要一、兩床病患有狀況或急診轉來一個病患,人手馬上就人仰馬翻。
台灣的護病比太低,所以有陪病文化,人手不足靠家屬、靠外勞,歐美國家那種不准陪病的制度一旦全面施行,人力也是兩倍以上起跳。除了護病比,我認為護理人員的薪水太低,低多少?新進人員至少要調百分之五十,有經驗的資深同仁應該加倍,還有全球超低的病房費,一天五百多元,用美元算也不貴。其他各種手術,需專業人員操作的檢查,沒有多少是合理的,所以,成本增加超過一倍,健保費當然要漲一倍。
我們在前面的一章節分析過,全民健保的便宜,是來自於贏在起跑點,在上世紀開辦時,沒有多花錢就完成全民納保,同時領先全球採用大數據管理,每年省數百億至千億,加上總額預算的管制,二十年下來,基期加上成長率的複利率,雙重效應下,我們少花了幾兆元。單以今年來看,用韓國為標桿GDP八.一%左右,2020年我們應該多支出九千億,那要漲多少才夠,我認為五年要多花一兆以上,健保費率要翻倍,您一定想,這怎麼可能?漲個五%、十%就吵翻天,怎麼有可能翻兩倍?我同意,所以我說2030健保大限,因為要說服國人接受漲價,難上加難,所以嘜憨了!子孫自有子孫福!
漲多少才叫做大漲?
這個世代的台灣人,沒有經歷過健保費大漲,所以我們先來看看美國,下圖(請詳見原書)是美國1999年到2018年這二十年間的平均醫療保險費的增加情形,以家庭費率為例,1999年大約六千美元,2018年已逼近兩萬美元,如果用台美國民所得和物價指數來調整,以五比一來看台灣,根據中央健保署的統計2018年,受雇者平均投保薪資四萬三千左右,雇主負擔70%,受雇者負擔30%,如以一家四口計算,每年大約三萬也就是約一千美元。
許多有在海外就醫經驗的人都知道,台灣醫療費用的便宜,不是算百分比的,而是算倍的,同樣的金額,在海外就是用美元、歐元、英鎊計算,這麼大的差距,十年後要補足缺口,基本上健保費至少要漲一倍以上!您一定說:「有沒有開玩笑?漲百分之五就幾萬人上街頭,所有Call-in罵翻,怎麼可能漲一倍?」
我今天寫這段話,並不是要教政府如何漲價,而是說從了2020年,保費沒有加倍,到了2030年會找不到醫生和護士,到時全民健保自動崩潰,大家回到上世紀的八○年代,自己吃自己!或是健保「勞保化」。
公立醫院崩解
長期缺乏足夠資金挹注的系統會先在哪裡出問題?首先是公立醫療體系,上世紀的一九七、八○年代,我們曾經迎來公立醫院崩壞的時代。我的好友在二十年前被榮總派去宜蘭醫院當院長的唐高駿醫師,分享過一個有名的故事,他本身是急重診的專科,長年服務在台北榮總,他說:「從實習醫師到主任數十年如一日,救護車的聲音只有一種,由遠而近,然後停止,然後聽到救護員推床進急診室。」他到宜蘭的第一天,救護車由遠而近,然後呼嘯而過,逐漸遠去。他說:「這一輩子,沒有感覺更大的挫折,空有一身功夫,病人過門不入。」這是因為這間日據時代宜蘭人眼中的大病院,到了1980年代已經爛到不行,其中最重要的原因是長期缺乏資金的投入。要把醫院轉虧為盈,需要先投資要買新設備,請來好的醫生,所以要先虧,做出名聲之後,病患回流,醫院做起來了才開始賺錢。最有名的例子是上世紀九○年代的台南的奇美醫院。但是公立醫院很難,政府不會先給一大筆錢,不過,長話短說,唐院長由於急重診的能力,加上管理的天分,在短短的幾年內,把宜蘭醫院起死回生,現在是陽明大學的附設醫院,是守護蘭陽地區健康的重要中心。
我舉這個例子是說,曾經有大約二十年的時間,公立醫院都很爛,原因是「低薪,缺乏投資」,那個時代是私人醫院大幅成長的時代,因為台灣開始經濟成長,需求就上來,供不應求,民間自然會投資來滿足市場需求。勞保當年給低價,所以那個時代的醫療就「兩級化」。
兩級化
各位有沒有發覺,過去十年來,自費項目愈來愈多?這兩年有一種很夯的血糖測量儀,亞培的瞬感(Freestyle Libre),可以連續測十四天,用貼的,不必扎針,全亞洲只有台灣買不到。這一個大約三千元台幣,可以用十四天的產品,在電子業非常流行,大家都是去日本或香港帶回來的,這只是冰山一角。台灣長期被國際藥廠定位為「低價、規模小」的市場,所以新產品先在中日韓星港上市,東南亞經濟起飛之後,我們還要排在後面,而更大的影響是「健保勞保化」。
勞保化,這是什麼意思?就是未來全民健保會變成「次級保險」的代名詞,很像當年的勞保單,要開好一點的藥都要自費。
或許大家比較喜歡這樣的制度,就是大鍋飯,菜不要太好,餓不死就好,想吃好的自己加菜。我個人認為一個社會的高度,在於分享,然而民主國家,人民當家作主,我只有一票,花了這麻多篇幅在說明一件事,就是未來如果長期營養不良,那麼整個健保體系就會如同1980年代的公立醫院一樣,房舍老舊、人才出走,以保險的角度看,就是勞保化,這個名詞是形容如同1980年代勞保時期,許多私人醫院都會對病患說:「勞保的用藥比較不好,你要不要自費?」
侯署長愛說笑
曾任衛生署署長,現任新光醫院院長,骨科聖手侯勝茂醫師喜歡說一個笑話:「有一個病患去就診減肥,醫師開了藥之後,他每天作夢,都夢見在追美女,幾個星期下來就瘦了!這個病患的朋友聽到這麼有效,也去求診,但是作的夢不一樣,他每天夢見被怪獸追,幾個星期下來,也瘦了!第二個病患就問醫師,為什麼和他朋友作的夢不同?醫師回答他說:『你的朋友用的是自費,你的是健保,效果雖然相同,但是感覺差很多!』」
不過如果不只是感覺差一點呢?大家知道到今天,健保只給付傳統鼻胃管,材質好一點的要自費?這才多少錢?我們摳了二十幾年,什麼現象都有,未來醫師在手術室還要備電鍋,所有口罩重複使用,比較省?別說笑了。
我的結論是,全民健保不會倒,但是會勞保化,台灣未來變成兩級化,有錢人自費用好的藥、好的材料,付不起的用次級品,一樣有效,維持低保費,如果輕病看診再管制的嚴一點,會比較像「台式的新加坡制」,優點是抱怨浪費的聲音會愈來愈少,因為大部分花自己的錢。
戰爭尚未結束
這不是結局,也不是結局的序幕,或許是序幕的結束---溫斯頓.邱吉爾
(This is not the end, this is not even the beginning of the end, perhaps it’s the end of the beginning.—Winston Churchill)」
本文摘錄自《二○三○ 健保大限》