右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%,並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中,9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中,1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年,Opoid類藥物的流行,尤其是在年輕患者中的流行,使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%,約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV),10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU,引起RSIE 的機制:
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質(例如滑石粉),以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置,IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%),其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE;而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註:HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀:厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時,75%會出現肺部症狀,因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆(三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]),13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估,這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE,但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準,但臨床醫生應該意識到,與診斷左側 IE 相比,這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括:靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置,或血管內裝置,及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現(如發熱、敗血性肺栓塞等)以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術(贅生物切除術或TV修復術)。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇,但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險,令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端,可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物,以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者;這與體外膜肺氧合不同,它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭;TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中,主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者,建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中,20% 接受了手術,但主要是因為左側受累(1)。藥物治療的RSIE預後良好,1 年死亡率為 6%,尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比,效果更優。
與左側 IE 相比,心衰竭不是常見的手術要件,因為嚴重TR的血流動力學改變,臨床耐受力仍可承受,而且使用利尿劑治療,效果頗佳。
在需要手術的情況下,應通過植物切除術去除大的贅生物,並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰,因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入,經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高,在考慮手術時,需要謹慎決策。炎症指數居高不下,可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化,而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後,栓塞的風險會顯著降低,因此無論贅生物大小,剛開始治療時,可以採用保守策略。如果臨床症狀改善,且沒有進一步敗血性栓塞的證據,並且對TV之可修復性或IVDU 之復發,有所存疑時,則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中,Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics),該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞,和低氧血症引起的心臟驟停,而需要靜-動脈(VA)體外膜肺氧合(ECMO)。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2),並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管,從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱,對於那些過於虛弱無法接受手術治療者,可用此法去除大面積的TV 贅生物,作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險,並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力,但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限,明顯缺乏隨機對照試驗數據,至目前為止,無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下,基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題,而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇,但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此,考慮使用時,應根據心內膜炎專家團隊的共識,並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法,擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上,以避免夾帶空氣或植物栓塞,同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用,但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準,影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存,RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下,新型經皮介入(如基於真空的抽吸系統)可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前,沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引,因此,應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益,單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
同時也有5部Youtube影片,追蹤數超過80萬的網紅果籽,也在其Youtube影片中提到,出汗是人體自然而成的事,但你或身邊的朋友有否試過在大熱天時,甚至運動後,都只會出很少汗,甚至沒有汗出? 人體全身除了黏膜之外,都佈滿汗線,汗線主要的功用為調節溫度,在出汗時為身體平衡溫度。有些人做運動的時候即使手、背等都有汗液排出,頭部卻感到發熱,覺得快要爆炸。皮膚科專科醫生侯鈞翔指這是少汗症十分...
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輪到我打疫苗了,我排到的是AZ疫苗。
先謝謝亞東醫院,動線和效率都很好,我從報到到打針不用10分鐘,打完在現場等15分鐘觀察,沒事就可以回家休息了。
#醫護人員讚讚
護理人員要打針的時候,有先問幾個基本資料的問題,確認身分也讓你跟她對話來減少緊張感。( 但我是覺得跟眼睛做雷射手術的緊張程度比起來,打針真的很無感哈哈哈 )
#對了我在等眼睛的血塊消失
#就來拍雷射手術的分享哦
打完AZ後,我有沒有不舒服?
聽身邊好友的經驗,打完大概6-8小時,會開始各種難受,有的是頭痛、有的發燒、有的身體痠痛,我的朋友說:「她打完到凌晨超餓,所以半夜爬起來吃超多東西。」我那時還笑說妳是打到生長激素?
總之我昨晚十點多,就到床上躺著,痠痛來吧我準備好了!還一邊期待我搞不好半夜也會肚子餓,就能大大方方吃宵夜。
結果10點、11點過去了⋯我依然無感,我心想,噢難道我是那幸運的無感人嗎!!想著想著,我就睡著了。
#凌晨
#開始了!!!
大概兩三點,我先是覺得很冷,蓋了兩件被子還是冷到抖,把室內溫度升高,我就又睡著了。
我醒來的時候有看了一下時間,再來是四點多,我覺得全身發熱,摸起來像是發燒了那樣,翻去翻去難以入眠,我起來喝了好多水,再睡回去。
時間過得滿慢的,五點多我再醒來一次,這次是翻身的時候,我壓到被打針的手臂,直接痛醒!!!手移動一下都痛。
打完差不多21個小時,到現在除了手臂痠痛加上想睡之外,其他都好啦~~
有人要分享一下,
打完多久手可以舉起來嗎?🥲
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💃🏼
用24小時結束我的疫苗之旅。
昨天早上10點左右打完,回到家
約莫中午洗了個澡(好險我有先洗澡)
下午三點多躺在沙發上,突然好想睡覺
疫苗之旅就在我的睡夢中,展開了~
一路睡到晚上六點多,越睡越冷
冷到我手腳都麻痹,一直發抖
吃晚餐的時候,我是裹著一條棉被上桌的
吃晚飯後,我發現自己走路有些許搖晃
全身軟綿綿的,我還以為我喝醉酒🤣
一直到晚上10點,我燒到受不了
吃了第一顆退燒藥,並且開始盜汗
因為所有動作、步伐都變得相當緩慢
躺上床的時候,已經是半夜差不多兩點
再吃一顆退燒藥,身體的發熱感退散
但是寒流又開始籠罩著我🤣
在棉被裡面縮成一顆球,抖著入睡
到半夜五點,因為水喝太多,起床上廁所
發現,咦~不冷了,但是又開始狂盜汗
就這樣一個晚上,一直重複上演冰火五重天
六點打開房間冷氣,一覺好眠到天亮
我沒有什麼身體痠痛,打針的地方也沒腫脹
我還跟我老公說,去泰國訓練的時候更痠痛🤣
今天早上起來之後,還可以跳個舞
那應該就代表我的疫苗之旅,安全結束了!
#我還以為可以不要發燒 #看來我仍然是年輕人
#等了好久 #終於排隊排到我 #打針很無感
#護士打針的技術太好 #三秒以內就結束
#滿血復活 #抵抗力戰勝外來種 #健康寶寶
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出汗是人體自然而成的事,但你或身邊的朋友有否試過在大熱天時,甚至運動後,都只會出很少汗,甚至沒有汗出?
人體全身除了黏膜之外,都佈滿汗線,汗線主要的功用為調節溫度,在出汗時為身體平衡溫度。有些人做運動的時候即使手、背等都有汗液排出,頭部卻感到發熱,覺得快要爆炸。皮膚科專科醫生侯鈞翔指這是少汗症十分常見的症狀之一,「因為頭部有很多交感神經,亦充滿血管,而心臟的第一條血管則直接連上頭部,臉部及腦部,所以頭及頸部對於溫度的反應和感受會比較大,但未至於像發燒般的狀態。」
少汗症沒有一個臨床的正式定義,只要汗水在適當的時候未能正常排出,就已構成少汗症。例如做運動後滿臉通紅但沒有汗液排出。另外較嚴重的情況為做劇烈運動的時候,由於身體無法作出調節,即使沒有汗液排出也出現心跳及暈眩的情況,這些都是少汗症的症狀。
影片:
【我是南丫島人】23歲仔獲cafe免費借位擺一人咖啡檔 $6,000租住350呎村屋:愛這裏互助關係 (果籽 Apple Daily) (https://youtu.be/XSugNPyaXFQ)
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【娛樂人物】情願市民留家唔好出街聚餐 鄧一君兩麵舖執笠蝕200萬 (蘋果日報 Apple Daily) (https://youtu.be/e3agbTOdfoY)
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如題
女友最近一直跟我說
有種身體發燒的感覺
時間已經為期一個星期了
額頭都沒有燒也不會燙
可是四肢的體溫跟身體都是偏高的
然後時常覺得無力燥熱
而且一吹風吹冷氣就會很不舒服
如果是沒有吹風單純常溫下就會好一些
有在想是不是因為沒出汗
睡覺時也沒吹電風冷氣蓋厚被子
醒來滿身汗,但是一吹到冷氣又開始了
以前都不會,最近一星期才開始
請問有類似的症狀可以分享嗎
謝謝
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 220.136.44.65
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Doctor-Info/M.1434703157.A.D3F.html
※ 編輯: Adven98 (39.1.11.193), 06/20/2015 00:03:35
※ 編輯: Adven98 (180.217.37.118), 06/20/2015 17:51:24
※ 編輯: Adven98 (39.1.11.193), 06/20/2015 23:29:37
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