接到一則訊息,是個案的媳婦悲傷的告訴我:96歲的阿嬤在中秋夜離去。雖然嘆息與阿嬤這些年的緣分盡了,卻也似乎為阿嬤鬆一口氣。不是我狠心無情,但是這段時間看阿嬤起伏不定的身體狀況,心跳從100多降到50幾,血氧從98降至86,從會呻吟到不出聲,手從會自拔管路到抬不起來,我一直很擔心這一天的來臨。
三、四月時情況一度危急,家人問我可能拖過五月嗎?因為阿嬤的孫要結婚,我說每個人有每個人的生命目標,不一定要互相牽絆或把期待寄託在某人身上,那太沉重了,若是阿嬤沒能熬過那場婚禮,心裡也是充滿對孫與孫媳的祝福,這樣就夠了。疼孫的阿嬤有見證這場婚禮。
七、八月是一個非常不穩定又讓台灣人緊張的月份,除了農曆七月禁忌多之外社區疫情也瀰漫著詭譎的風暴,阿嬤在這過程嘔吐吸入性肺炎住院,狀況很差,病房限制會客...連我都與家人討論好怎麼準備後續,跟病房團隊也都交班好一切。阿嬤奇蹟的回穩,平安出院。
九月初家訪,為了阿嬤服用抗生素腹瀉造成紅臀問題,仔細清潔並教家人調製氧化鋅+凡士林做好皮膚保護,追蹤到腹瀉緩解皮膚也恢復正常的時候,阿嬤陪家人渡過中秋團圓,吃過晚餐後平穩的出發。
善終是可以準備的,讓96歲的阿嬤在自己家裡的床上安穩平靜睡去,是多麼安詳的結局。最壞的打算,最好的準備,不管是心情或是實際,一路以來我都在。
同時也有2部Youtube影片,追蹤數超過57萬的網紅蒼藍鴿的醫學天地,也在其Youtube影片中提到,封面圖片來源: https://sleephelper.wordpress.com/2014/05/02/%E5%85%A9%E5%AE%B6%E9%86%AB%E9%99%A2/ 本影片僅供教育用途 ▶FB粉專 https://www.facebook.com/bluepigeonnn...
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急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)
Part 2~~
key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS:機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT:腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide
AHF流行病學、診斷和預後
AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作,嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護,導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估,隨後開始或積極治療,包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%,死亡或再入院率高達 45% 以上。
AHF 可能是 HF第一次發作,或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比,新發HF患者的院內死亡率可能較高,但出院後死亡率和再住院率較低。
AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時,則檢驗血漿 NP數值(BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP)。
NPs正常:排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是:
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。
但NP值升高與多種非心臟疾病相關, 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常,其NP數值較高。
AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞);和procalcitonin (感染),動脈血氧分析(呼吸窘迫),以及lactate(低灌注的情況)。(註:procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷,數據 >0.2 μg/L 時,可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影(疑似 ACS)和 CT(疑似肺栓塞)。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值:
<55歲:> 450 pg/mL
55 -75 歲:> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL
AHF臨床表現
AHF呈現四種主要的臨床表現,主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)
四種臨床表現分別是:
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克
各種急性心衰竭的臨床表現:
1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式,佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常,包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同,發作時程呈現漸進,主要變化是導致全身充血,液體滯留。
治療:
a. 使用環利尿劑,減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine):於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS):於周邊低灌注,器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy):如果利尿劑無效或腎病末期時,可考慮使用RRT (Class IIa)
2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭(低血氧症-高碳酸血症)、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。
治療:
a. 給予氧氣,持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高,可以給予靜脈血管擴張劑,以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中,急性肺水腫可能與低心輸出量有關,在這種情況下,需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。
3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能,最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine,強心劑、血管加壓劑:適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如,levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重,必要時,可以與norepinephrine合用。
4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群,包括危及生命的組織低灌注狀態,可導致多器官衰竭和死亡。
心因性休克的診斷要件:
灌注不足的臨床症狀:例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高,反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓,因為可以通過代償性血管收縮(使用/不使用升壓劑)來維持血壓。
應儘早開始治療心因性休克:早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣:CHAMPIT):(see photo)
包括急性冠心症,高血壓急症,快速心律不整,嚴重心搏過慢,傳導阻滯,機械性原因(如,急性瓣膜返流,急性肺栓塞,感染,心肌炎,心包填塞)
嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。
急性心衰竭的藥物治療:
利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄,適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg,或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後,會有鈉滯留的可能性,因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時,可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應,並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後,尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍,並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足,即使利尿劑劑量加倍,但每小時利尿量<100 mL,可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑,即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。
血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑,如nitrate,可以擴張靜脈和動脈,因此減少靜脈返回心臟,充血減少,後負荷降低,增加心搏出量,因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈,而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制,靜脈注射後,血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部,而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時,可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此,對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者,應謹慎地使用。
強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑(見表 22)。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓(例如 <90 mmHg)導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用,並在密切監測下逐漸增加。
b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物,可引起竇性心動過速,增加 AF 患者的心室率,可能誘發心肌缺氧和心律異常,增加死亡率。
血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮,適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此,可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine,特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。
a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較:Dopamine vs Norepinephrine,顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整,和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。
b. 在另一項前瞻性隨機試驗中,在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine,由於頑固性心因性休克發生率較高,該研究提前終止。
c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據,但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致,顯示與Norepinephrine相比,心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間,和病因,使這些結果仍需進一步探討。
鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮,在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑,以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此,不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下,亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時,勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸,使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。
Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑,但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ,可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin,可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素(包括其他藥物)和/或老年人,維持劑量可能難以理論上估計,應檢查血清Digoxin level。
血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素(例如低分子量肝素)或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌,則不需使用肝素。
短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover),治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此,不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示,主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較,於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中,30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果,不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而,其他非ACS引起的心因性休克,對藥物治療無效,IABP作為BTD、BTR ,仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較,但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示,與對照組相比,接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度,VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷,同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下,可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷(例如 Impella 裝置) 。
本文出處:
https://reurl.cc/VEy9Gn
Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341
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【6/20 連續+0 兩週無新案 請一起支持疫苗施打】
■連續4天+0(暫時換張圖),高雄自6/7以來,兩週內僅有2例都是已早被匡列個案。(補充:如果高雄獨立有自己的國境,根據《疫情警戒標準及因應事項》現在算是一級警戒)
■感謝美國贈我250萬劑疫苗,去年陳其邁在副院長任內,就已經參與和美方多方面防疫合作,台美是真朋友,真進展。
■全國疫情有改善,期望本週雙北能加油,降到百例以下。由於高雄和北部交通來往密切,需要全台一致努力防疫,才能控制疫情。
■明天有五大大型接種站,38站社區接種站,目前疫苗接種不需等候,請長輩儘速接種。
■所有住宿型機構,除了零星個案外全部已接種疫苗。基層診所也都超過95%接種疫苗,高風險單位疫苗已經打得差不多。
#高醫鍾院長上課時間:
■目前美國疫苗從去年年底開始,施打316,048,776劑,至少施打一劑有52.71%,完整兩劑44.39%。(不要忘記美國去年投資180億美元研發疫苗,有數十億研發經費等於是砸到水裡面沒回收的)
■美國到5/19,65歲以上疫苗注射率就達84.7%。施打疫苗後,住院人數從去年的高峰均全部下降,高齡死亡率也明顯下降。台灣80歲以上武漢肺炎致死率26.9%,70-79歲11.5%,呼籲高齡者盡快施打疫苗。
■截至目前,並無台灣人證實因注射疫苗死亡。
■疫苗致死的兩種可能:急性的過敏性休克(多半發生在30分鐘內),血栓反應(主要在接種5~16天後出現),上述兩種發生率大致為百萬分之一。而打完疫苗1~2天的死亡案例,目前已解剖者均和疫苗無直接相關。
■AZ疫苗因為免疫系統老化,抗體生成相對少,也因此副作用比率較低。
■在未接種疫苗下,每天台灣平均有261位75歲以上長者死亡,反而要小心是否在接種疫苗前就身體不適,或是接種疫苗時久後出現中暑等等狀況。
■慢性病,如糖尿病、高血壓、洗腎、中風、心臟病、肺部疾病、肝臟疾病、神經疾病...都不是打疫苗禁忌症。
■癌症病患也 #建議施打,mRNA疫苗所需的劑量可能比一般人高,另外幹細胞移植接受CAR-T治療,建議間隔三個月再打;實質固態瘤(非血癌的大部分腫瘤),建議和化療間隔1~2週。
■一般病房出院14天內,加護病房出院28天內(專家意見無實證),或是慢性病控制不好,急性病發作,建議暫緩施打疫苗。
■疫苗打完加壓1-2分鐘不要揉,留觀15-30分鐘,多喝水休息均衡飲食。第2~3天有不適可服用普拿疼,紅腫部分可間歇冰敷,不適狀況未改善儘速就醫。
■洗腎患者不能多喝水,還是可吃退燒藥多休息。可少量補充水分注意體重(注意 I/O balance)。
#今天小編補充一下:
■疫苗會持續進來,請不分黨派一起支持防疫。
■500多萬劑疫苗,依目前速度打到七月底都打不完,改善疫苗施打流程,逐步開放施打族群才是重點。
■各位如果從去年一直注意下來,疫苗打太少,染疫要政府負責;疫苗打很多,致死案例要政府負責;疫苗沒得打怪政府無能沒進口;疫苗沒人打,怪政府進太快會過期。一邊吵著要進口中國疫苗,一邊又罵收美日疫苗是乞丐。一邊嫌沒有投資發展國產疫苗,一邊又嫌買國產疫苗是圖利廠商。種種疫苗謠言滿天飛,難怪美國說台灣的「政治疫情」比「武漢肺炎疫情」更嚴重。
Q&A
■今天有人聽到口耳相傳假訊息就去打疫苗,衛生局強調還是依照造冊,一定會通知,收到通知再前往。
■高雄旅遊泡泡,目前因考慮國內還有疫情難以確實防範,暫不考慮,依疫情調整。
■Moderna疫苗目前先開放1~3類人員施打,未來若開放,除非有禁忌者AZ和Moderna接種對象無分別,拿到什麼打什麼,能打得到的就是好疫苗。
■聯合報再問分區解封,這其實是中央權限,指揮中心稍早已經回覆過。另外其邁特別提到,雙北是否能重新加強疫調,找到每一案的感染源,是能否控制疫情的關鍵。
■目前疫苗都是公費疫苗,拿到Moderna或AZ不要再挑了(補充:你要指定可以自費去美國打。)
■6/19接種率確實有下降(38.69%),今天到中午為止應接種6610人,實際接種1147人(約22%,整天大概也40%左右),希望大家不要再傳疫苗謠言,或是等某品牌疫苗,該打就去打。
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[本週番外篇]
不少病友康復出院後會送上一些食物表達對醫護人員的謝意
但好心送上的食物卻常常觸犯醫院的禁忌
導致食物被束之高閣 大家碰都不敢碰XD
究竟醫院裡的飲食禁忌有哪些?
什麼你只知道鳳梨跟芒果!?這樣不行啊(搖手指
快看完這集保證讓你了然於胸!
「Kevin MacLeod」創作的「Hammock Fight」是根據「Creative Commons Attribution」(https://creativecommons.org/licenses/...) 授權使用
來源:http://incompetech.com/music/royalty-...
演出者:http://incompetech.com/
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自從懷孕後,
都會三不五時聽到厝邊隔壁耳提面命一些禁忌或禮俗,
目前覺得最無法接受的,
是出院時要在寶寶耳邊說:「寶寶,我們要回家囉!」
我個人對喜事不拘,
但是這說法難免讓我想到......
所以心裡覺得很怪,
想請問各位俏媽咪們有聽過這個說法嗎?
PS附上一張炫耀我家康寶的4D照~~
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 49.158.16.213
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/BabyMother/M.1452260584.A.6B2.html
裡去了,哈哈。
※ 編輯: kloma1223 (49.158.16.213), 01/08/2016 22:09:03
※ 編輯: kloma1223 (49.158.16.213), 01/08/2016 22:26:11
...就讓我聯想到...所以才有此感覺,如果是正常不過的對話自然是不需要刻意提醒...
※ 編輯: kloma1223 (49.158.16.213), 01/08/2016 23:56:20
老實說真的沒什麼^_^
輩特別提,那就是禮俗,也剛好讓我想到,家中最近也有親人過世,第一時間難免想到那
裡囉。
謝謝!
我瞭解了!^_^
※ 編輯: kloma1223 (49.158.16.213), 01/09/2016 10:47:30
... <看更多>