【司法精神醫學體系改革1:從疾病到犯罪,如何超前攔截?】
今天,高雄市楠梓分局加昌所4名員警,協助精神病患強制就醫時,遭受病患持刀攻擊,所幸無生命危險,嫌犯亦被警方開槍還擊制伏,送醫戒護治療。此一案件,以及前陣子勇警李承翰殉職事件的一審判決,以及近日父親在失望中不幸往生的悲劇,都讓社會大眾再次的要求司法與衛生體系作出改革與回應。
在這個會期中,我和團隊非常關心這個議題,也特別提出了三次質詢,主題分別是:「監護處分制度增設置專責醫院並有妥善之預防與加強防護制度以保護醫事人員」,「精神障礙犯罪者應針對刑後處分與社區治療之整體計畫修正以及資源充分投入」,以及「衛福部與法務部將合作設立之司法精神病院,應釐清場地、人力、經費來源,其定位與服務項目」。
儘管立法院進入休會期,本辦公室,都還在與相關部會溝通質詢回應,以及後續修法或行政執行的細節,我們團隊也特別整理了一系列司法精神醫學體系的現況以及國內外實證,希望來向各位報告,以及討論後續改革的方向。
首先,我們先來看這幾年震驚社會的幾個精神障礙犯罪者案例,儘管媒體往往把焦點放在兇手如何兇殘,但我們看一下第一張表格,扣掉鑑定結論為「正常」的鄭捷先不提,其餘案件的病患,在犯案前,都有明顯的症狀,大多曾接受治療,但在犯案時,都是「沒有病識感、沒有規則回診、沒有服藥」的狀態。我們要注意的一點是,「沒有病識感」本身,就是思覺失調症患者的一個特性,根據不同流病學統計,沒病識感的病患比率可能達到一半,而病患接受治療康復但又停藥的狀況下,據統計,超過90%患者會在1年內再次發病。
那麼,大家接著會問,精神疾病就等於暴力、等於犯罪、等於危險嗎?
這個問題要分為兩個面向,我們分別用兩個知名的研究來回答,根據1980年代,美國全國性的ECP研究,和正常組相比,患有「嚴重精神疾病患」這組(如思覺失調症、雙向情感疾患等),確實暴力的終身盛行率較高,但「物質濫用」這組盛行率又更高。而根據110篇研究的統合分析,共病物質濫用,可以再讓精神障礙患者的暴力發生勝算比(Odds ratio)上升1.8~2.8倍。而根據另一項收案量也很大的MacArthur研究,在從精神科病房出院的個案中,有物質濫用的個案,確實暴力風險較高;但若沒有物質濫用者,暴力風險和一般人無顯著差異。
如果你覺得統計很煩,簡而言之,嚴重精神疾病患者不治療暴力可能性高,治療後跟一般人一樣。但真正可怕的是物質濫用(酒、毒)。
有了這一大堆研究資料,我們的公衛體系應該做的,其實是「提前攔截」這些可能會導致疾病的個案,所以我們就要來看看兩種模型,分別是預防醫學模型,以及結合犯罪學概念,用來處理精神障礙犯罪的「#系統化攔截模型(Sequential Intercept Model)」,這兩者有異曲同工之妙,但在國內的立法與政策討論中較少被廣泛提及,因此這邊就野人獻曝一番。
在最早期,系統化攔截模型的「攔截點0」與預防醫學的「初級預防」,都是要在社區就降低精神疾病盛行率,我們知道,精神疾病全是多重因素疾病,其致病原因包含遺傳因子與環境影響,在發展早期,父母的教養方式、照顧者時常更換與否、家庭的社經地位、是否曾遭受兒童虐待,都會影響未來罹患精神疾病乃至出現暴力的風險,因此,這方面的社區心理健康促進投資就相當重要。
再接下來,系統化攔截模型的「攔截點1」,指得是精神障礙犯罪者初次遭遇執法人員,此時可能已出現一些亞臨床症狀,或是已經因精神症狀行為脫序而就醫,要做的就是將患者留在醫療體系內。根據統計,所有犯罪者中,15%的人在過去一年內,27%在犯罪之前的人生中曾經使用過精神醫療服務,這雖不一定和他的犯罪有關,但若能在此時確實施予治療,則未來的暴力危險便能大大降低,這也是針對高風險族群「特殊防護」的目的。
系統化攔截模型的「攔截點2」則是精神障礙犯罪者已經被拘留,例如鬧事被強制送醫,緊急安置強制住院等狀況,那麼,能否做好出院準備服務,改善病情控制就很重要,這也是病患因精神狀況惡化而犯罪前的最後一道防線,已經算是次級預防中的「早期介入」。
到了「攔截點3」,患者已經因某些罪行需要上法庭,判斷其責任能力,是否需要監護處分等治療模式,這樣的「評估」、「分流」就是重點。而到了「攔截點4與5」,就是病犯要從司法精神體系再過渡到強度較弱的司法社區治療或一般醫療的過程,如何維持穩定避免再犯,同時協助復歸社會就是重點,我們也就需要例如積極性社區治療(Assertive Community Treatment)、強制社區治療等等模式,這算是三級預防中的復健。
講了這邊,要跟大家報告的:
第一點:精神障礙者,沒治療時終身暴力風險升高,但治療後與常人無異,問題是沒病識感就是病徵一環,需要從社區裡去攔截。
第二點:若我們不從系統的層面看,不從研究的證據去看,只想重罰伸張正義,大概無法嚇阻、更無法減少犯罪,特別是精神障礙者的犯罪。
第三點:要做系統性的改革,特別是前期投資,成本很大,但你不做,社會的代價更大。
第四點:台灣的社安網,光是在司法精神醫學這塊,就缺了「很多很多東西」,不只是司法精神病院,不只是延長監護處分可以解決。那麼什麼是證據告訴我們應該要有,但台灣沒有的? 什麼又是我們團隊要推動的修法? 明天會繼續和大家討論!
初級犯罪預防 在 陳信諭 醫師 Facebook 的最佳貼文
如何防治酒駕?當然不是酒駕唯一死刑。
系統性問題切入,或許會更有效。
#好過日全員誓言與酒駕搏鬥到底
#除了簽署聲明更提出防範酒駕通盤策略
文: 市議員候選人 三民惟新 陳柏惟、 陳信諭 醫師、 鳳山李雨蓁 Lí Ú-chin 、 洪正 Âng Chèng 、 左營楠梓翰-李欣翰
酒駕肇事案件頻傳,不是新聞。議員關說酒駕,不是新聞。議員本身酒駕,也不是新聞。甚至議員公開反酒駕但自己酒駕,或質詢時「反抓酒駕」,這些怪陸光離的事件仍屢見不鮮。
雖然輿論一致撻伐,大家都知道不能酒駕,然而,酒駕傷亡人數雖有下滑(10年約減半)仍造成嚴重傷害。根據警政署2016年統計:A1類(24小時內)酒駕致死是102人,但運研所統計(30日內死亡)更高達533人,約所有車禍死亡的1/5,每年造成數百家庭的破碎與巨大社會成本!
好過日協會本次競選公職夥伴們,全部都已經簽署「TADD酒駕防制共同宣言」,以零容忍原則,團隊任何人酒駕一律辭職或解職。我們更要立即落實第四條:「推動酒駕防治相關政策」,不論在議會或民間都來努力推行!
#四階段多策略防堵酒駕
「酒駕」顧名思義,分成兩個部分:飲酒和駕駛。在防範上,也必須從飲酒行為與交通兩大方向下手。而從酒精進入體內,到酒駕肇事之間,還有一段落差,一定是「每個環節」都出錯才造成不幸。那種「意識清醒的成年人,心懷惡意故意喝酒堅持開車」的自由意識論,或「只是一不小心喝了幾口」的與我無關論,都不是完整事實。
因此,我們再次要用「瑞士起司理論」,多重防堵酒駕悲劇產生的環節。
1. #降低問題性飲酒人口
首先,不喝酒的人絕不會酒駕吧。然而,很少有政治人物在談到酒駕會想要從頭防範飲酒問題。
以一種合法成癮物質而言,對比菸害防治的積極,「小酌怡情」,甚至低度飲酒有助健康這樣的說法卻仍被普遍接受。而在全國調查中,台灣飲酒盛行率達到58.8%(2014),和2005年相比上升了13%。酒精使用疾患(酒癮)的盛行率可能高達10%,其中大部份均未接受適當治療。
以WHO「全球疾病負擔」研究中,酒精使用對全球人口失能的影響是67種危險因子的第五位,比大家視為萬惡毒品的大麻、安非他命都還要高。根據成癮科學研究,最易酒精成癮的族群是青少年,且未成年的酒精暴露不但影響腦部發育,也增加其他高風險行為與毒品使用機率。在國內一項國小學生(10~12歲)調查中,竟然有36%曾經飲酒,更有6.7%是自行買酒!在成年人中,酒精濫用除了失能外,與暴力、自殺、家性暴等行為具有關聯性,其危害不只是酒駕而已!
然而,含酒飲料零售的管制極為鬆散,酒商廣告也未被限制。酒精不但被讚揚為「男子氣概」、「成年象徵」、也被美化為「合法低風險的放鬆途徑」甚至「生活態度」。固然酒精伴隨著許多儀式、文化意義,但對風險的刻意忽視和飲酒宣傳,對於酒精暴露及相對社會成本增加難辭其咎!
我們認為,必須從教育和公衛做起,限制酒精廣告,加強酒精危害教育,加強未成年飲酒零售限制(抓到重罰零售商),對於「啤酒節」等大型酒類相關活動,必須附帶執行公衛宣導預算。並在高中與大學階段強化篩檢危害性飲酒或酒精使用疾患潛在個案,提供專業輔導資源。
總之,初級預防最為重要,但往往投入預算最少。必須藉由中央地方合作,公衛醫療資源投入,以減少台灣整體飲酒人口與酒癮盛行率。
2.#降低在外酒醉可能
其次,在家裡喝酒的人不會酒駕吧。
社會對於「在外喝醉」的接受度非常高,例如我們跑公共場合,常常被要求飲酒,不喝就是「看不起人」等等。甚至據筆者了解,連精神科醫師或成癮次專科醫師聚會,也會把喝酒看成重要社交過程。這類文化習慣,的確是宣導酒精危害的一項阻力。
在這個情況下,要開車騎車者拒絕敬酒,業者勸導酒駕,基本上都會承受很大社會壓力。以日本作法而言,是「修法連坐」,敢酒駕的話業者朋友都一起罰進去,提供酒駕者酒類飲料的人,坐在酒駕者車輛上的人,處2~3年以下有期徒刑、或者30~50萬日幣以下的罰金。因此日本的居酒屋絕對不賣酒給可能酒駕的客人,甚至會先確認客人有無指定駕駛。
然而,要等立法院通過「連坐法」太慢。
我們會要求從行政單位做起,要求市府與下轄單位內部聚會「自肅酒精使用文化」,提供榜樣。 針對酒店、酒吧或相關聚會密集區段,建立情資網增加熱點酒測頻率,亦要將酒駕納入酒精使用相關行業、工地勞檢項目。若該店顧客發生酒駕,連續於門口設點稽查若干時間。以加強店家「防範酒駕」意識。
3. #降低喝酒前後駕駛行為
再者,要是本來就不開車騎車的話,怎麼喝醉也不會酒駕吧。
除了「開車不喝酒,喝酒不開車」,我們更要推行「不開車去喝酒,知道會喝酒從早就不要自駕出門」的交通概念。 目前,高雄私有運具佔機動運輸比率超過9成,我們仍需強化大眾運輸路網,並配合MaaS制度,提供計程車等副大眾運輸優惠點數供市民使用,讓民眾能因替代交通方式的便利化,而降低堅持開車騎車的頑強抵抗。
另外,我們也必須要求所有和酒醉者相關人士協助強制代駕或叫車,並推動代駕業者立法納保納管。除了以上提到的酒精販賣連坐法。日本連提供車輛給酒駕者的人,也比照酒駕者的刑度一樣重罰。如果酒駕者無法正常駕駛,借車給他的人也是5年以下有期徒刑、或100萬日幣以下的罰金。這樣對於某些「借超跑來開」的酒駕小屁孩,便更有防範效果。
4. #加強取締效率與打擊再犯
到了酒駕發生的最後一個地步,才是一般強調的加強取締效率,與加重處罰。
許多酒駕的犯人,其實有潛在成癮問題,必須以「病犯」概念進行強制治療(病犯是指其犯罪不能減輕刑責,但要附帶治療)。以目前來說,高雄地檢署、橋頭地檢署及高市衛生局已合作,提出「大高雄地區預防酒駕處遇合作計畫」,針對大高雄地區酒駕案件的刑事被告,由檢察官及專業醫療人員進行評估,採取機構外輔導方式,辦理酒駕個案社會復健處遇輔導。這部分我們支持持續擴大推動。
另外,針對酒駕犯,應考慮立法強制其車輛裝設吹氣啟動或遠紅外線吸收光譜儀,若未駕駛限定車輛就是犯罪。而累犯除了永久禁止駕駛外,更可考慮強制配戴酒精感測手環(例如琳賽.羅涵就被美國法院強制配戴過),飲酒會被強制紀錄。
最後,危害道路安全的不是只有酒駕,分心駕駛(使用手機),闖越號誌,超速行駛,違規行駛人行道......等等犯行,造成的危害不遜於酒駕,但受到的社會重視與譴責卻沒有酒駕這麼大。而若能擴大攔查、電子監測,來嚇阻超速、危險駕駛,也有助抓出更多酒駕犯,在其肇事前防範未然。
我們任何成員如果進入議會,將全力要求警方進行各類交通執法,除了不關說違規外,同時不刪除交通罰單歲入,反過來,我們認為該擴大見警率與交通違規執法。不只是「酒駕零容忍」,更要「危險駕駛零容忍」,才能保障市民的安全!
初級犯罪預防 在 高雄好過日 Facebook 的最佳解答
#好過日全員誓言與酒駕搏鬥到底
#除了簽署聲明更提出防範酒駕通盤策略
文: 市議員候選人 三民惟新 陳柏惟、 陳信諭 醫師、 鳳山李雨蓁 Lí Ú-chin 、 洪正 Âng Chèng 、 左營楠梓翰-李欣翰
酒駕肇事案件頻傳,不是新聞。議員關說酒駕,不是新聞。議員本身酒駕,也不是新聞。甚至議員公開反酒駕但自己酒駕,或質詢時「反抓酒駕」,這些怪陸光離的事件仍屢見不鮮。
雖然輿論一致撻伐,大家都知道不能酒駕,然而,酒駕傷亡人數雖有下滑(10年約減半)仍造成嚴重傷害。根據警政署2016年統計:A1類(24小時內)酒駕致死是102人,但運研所統計(30日內死亡)更高達533人,約所有車禍死亡的1/5,每年造成數百家庭的破碎與巨大社會成本!
好過日協會本次競選公職夥伴們,全部都已經簽署「TADD酒駕防制共同宣言」,以零容忍原則,團隊任何人酒駕一律辭職或解職。我們更要立即落實第四條:「推動酒駕防治相關政策」,不論在議會或民間都來努力推行!
#四階段多策略防堵酒駕
「酒駕」顧名思義,分成兩個部分:飲酒和駕駛。在防範上,也必須從飲酒行為與交通兩大方向下手。而從酒精進入體內,到酒駕肇事之間,還有一段落差,一定是「每個環節」都出錯才造成不幸。那種「意識清醒的成年人,心懷惡意故意喝酒堅持開車」的自由意識論,或「只是一不小心喝了幾口」的與我無關論,都不是完整事實。
因此,我們再次要用「瑞士起司理論」,多重防堵酒駕悲劇產生的環節。
1. #降低問題性飲酒人口
首先,不喝酒的人絕不會酒駕吧。然而,很少有政治人物在談到酒駕會想要從頭防範飲酒問題。
以一種合法成癮物質而言,對比菸害防治的積極,「小酌怡情」,甚至低度飲酒有助健康這樣的說法卻仍被普遍接受。而在全國調查中,台灣飲酒盛行率達到58.8%(2014),和2005年相比上升了13%。酒精使用疾患(酒癮)的盛行率可能高達10%,其中大部份均未接受適當治療。
以WHO「全球疾病負擔」研究中,酒精使用對全球人口失能的影響是67種危險因子的第五位,比大家視為萬惡毒品的大麻、安非他命都還要高。根據成癮科學研究,最易酒精成癮的族群是青少年,且未成年的酒精暴露不但影響腦部發育,也增加其他高風險行為與毒品使用機率。在國內一項國小學生(10~12歲)調查中,竟然有36%曾經飲酒,更有6.7%是自行買酒!在成年人中,酒精濫用除了失能外,與暴力、自殺、家性暴等行為具有關聯性,其危害不只是酒駕而已!
然而,含酒飲料零售的管制極為鬆散,酒商廣告也未被限制。酒精不但被讚揚為「男子氣概」、「成年象徵」、也被美化為「合法低風險的放鬆途徑」甚至「生活態度」。固然酒精伴隨著許多儀式、文化意義,但對風險的刻意忽視和飲酒宣傳,對於酒精暴露及相對社會成本增加難辭其咎!
我們認為,必須從教育和公衛做起,限制酒精廣告,加強酒精危害教育,加強未成年飲酒零售限制(抓到重罰零售商),對於「啤酒節」等大型酒類相關活動,必須附帶執行公衛宣導預算。並在高中與大學階段強化篩檢危害性飲酒或酒精使用疾患潛在個案,提供專業輔導資源。
總之,初級預防最為重要,但往往投入預算最少。必須藉由中央地方合作,公衛醫療資源投入,以減少台灣整體飲酒人口與酒癮盛行率。
2.#降低在外酒醉可能
其次,在家裡喝酒的人不會酒駕吧。
社會對於「在外喝醉」的接受度非常高,例如我們跑公共場合,常常被要求飲酒,不喝就是「看不起人」等等。甚至據筆者了解,連精神科醫師或成癮次專科醫師聚會,也會把喝酒看成重要社交過程。這類文化習慣,的確是宣導酒精危害的一項阻力。
在這個情況下,要開車騎車者拒絕敬酒,業者勸導酒駕,基本上都會承受很大社會壓力。以日本作法而言,是「修法連坐」,敢酒駕的話業者朋友都一起罰進去,提供酒駕者酒類飲料的人,坐在酒駕者車輛上的人,處2~3年以下有期徒刑、或者30~50萬日幣以下的罰金。因此日本的居酒屋絕對不賣酒給可能酒駕的客人,甚至會先確認客人有無指定駕駛。
然而,要等立法院通過「連坐法」太慢。
我們會要求從行政單位做起,要求市府與下轄單位內部聚會「自肅酒精使用文化」,提供榜樣。 針對酒店、酒吧或相關聚會密集區段,建立情資網增加熱點酒測頻率,亦要將酒駕納入酒精使用相關行業、工地勞檢項目。若該店顧客發生酒駕,連續於門口設點稽查若干時間。以加強店家「防範酒駕」意識。
3. #降低喝酒前後駕駛行為
再者,要是本來就不開車騎車的話,怎麼喝醉也不會酒駕吧。
除了「開車不喝酒,喝酒不開車」,我們更要推行「不開車去喝酒,知道會喝酒從早就不要自駕出門」的交通概念。 目前,高雄私有運具佔機動運輸比率超過9成,我們仍需強化大眾運輸路網,並配合MaaS制度,提供計程車等副大眾運輸優惠點數供市民使用,讓民眾能因替代交通方式的便利化,而降低堅持開車騎車的頑強抵抗。
另外,我們也必須要求所有和酒醉者相關人士協助強制代駕或叫車,並推動代駕業者立法納保納管。除了以上提到的酒精販賣連坐法。日本連提供車輛給酒駕者的人,也比照酒駕者的刑度一樣重罰。如果酒駕者無法正常駕駛,借車給他的人也是5年以下有期徒刑、或100萬日幣以下的罰金。這樣對於某些「借超跑來開」的酒駕小屁孩,便更有防範效果。
4. #加強取締效率與打擊再犯
到了酒駕發生的最後一個地步,才是一般強調的加強取締效率,與加重處罰。
許多酒駕的犯人,其實有潛在成癮問題,必須以「病犯」概念進行強制治療(病犯是指其犯罪不能減輕刑責,但要附帶治療)。以目前來說,高雄地檢署、橋頭地檢署及高市衛生局已合作,提出「大高雄地區預防酒駕處遇合作計畫」,針對大高雄地區酒駕案件的刑事被告,由檢察官及專業醫療人員進行評估,採取機構外輔導方式,辦理酒駕個案社會復健處遇輔導。這部分我們支持持續擴大推動。
另外,針對酒駕犯,應考慮立法強制其車輛裝設吹氣啟動或遠紅外線吸收光譜儀,若未駕駛限定車輛就是犯罪。而累犯除了永久禁止駕駛外,更可考慮強制配戴酒精感測手環(例如琳賽.羅涵就被美國法院強制配戴過),飲酒會被強制紀錄。
最後,危害道路安全的不是只有酒駕,分心駕駛(使用手機),闖越號誌,超速行駛,違規行駛人行道......等等犯行,造成的危害不遜於酒駕,但受到的社會重視與譴責卻沒有酒駕這麼大。而若能擴大攔查、電子監測,來嚇阻超速、危險駕駛,也有助抓出更多酒駕犯,在其肇事前防範未然。
我們任何成員如果進入議會,將全力要求警方進行各類交通執法,除了不關說違規外,同時不刪除交通罰單歲入,反過來,我們認為該擴大見警率與交通違規執法。不只是「酒駕零容忍」,更要「危險駕駛零容忍」,才能保障市民的安全!