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身為外傷專科的醫師，又到了每四年一次的高級外傷救命術(Advanced Trauma Life Support，ATLS)再進修認證的時候了!
今天假新光醫院的場地，又被上了很充實寶貴的一天的課。對於外傷的病人，該如何評估處置，是一項很專門的課題。而且，跟沒有上過醫學專業課程的一般民眾，想的不太一樣唷^^不知道有沒有人好奇，到底考醫生的考題，都是在考些什麼XD
由於考試是全英文命題，就讓我翻譯個幾題給大家嚐嚐鮮，順便猜猜答案是什麼^^
都是單選題，請選最適合的答案！👍

1. 一個七歲的男孩，由於從窗戶跌落，被父母帶到急診室，他的右大腿內側有一個6公分的傷口，請問最立即的處置為何?
a. 綁止血帶
b. 直接手加壓傷口
c. 用紗布填塞
d. 直接用手加壓股動脈
e. 把壞死的組織清創

2."休克" 的診斷必須包括
a.缺氧
b.酸血症
c.低血壓
d.血管阻力上升
e.器官灌流不足

3.一個22歲男性，被槍打中左胸部，被送到一個小醫院，此小醫院無外科醫師值班。在急診室，左胸被插了胸管，立馬流出700cc的鮮血從胸腔內。此病患也準備要被轉診到大醫院了。不料正要上救護車的時候，他的血壓忽然下降到80/68 mmHg ，心跳上升到每分鐘136下，下一步你該如何做
a.把胸管夾住
b.決定不轉診了
c.在急診室緊急開胸
d.重複檢查呼吸道等初級檢查，然後繼續轉診
e.延遲轉診，直到連絡上對方大醫院的胸腔外科醫師為止。

不管你是專業的，還是不專業的大家，都一起來猜猜答案是什麼吧^^
過兩天公布答案唷!

#人生在世，為什麼這麼多考試@@
#還以為考上整形外科專科醫師，是最後一個考試
#技能考時，被考官誇讚很不錯^^
#真正遇到外傷的情況，就是這麼熱血沸騰!
#一個不小心，發現對面坐著好戰友，陳榮堅醫師> <

〈扭傷，怎麼辦？吃白飯？還是找警察？〉

一般而言，遇到扭傷的時候，我們會建議一種處理方案：

RICE。

RICE？白飯？白飯不是用來吃的嗎？為什麼可以治療扭傷？其實，所謂的「RICE」，其實是四個英文字的縮寫，分別是Rest、Ice、Compression、 Elevation。

基本上，這套原則，一般用於處理輕微的運動傷害，作為急救之用的，適用於一般傷患，例如身體挫傷、肌肉拉傷、關節扭傷、脫位，甚至骨折。

第一，是休息(Rest)。一般而言，停止運動，立刻休息。休息的目的，主要是減少關節活動，因為在這段時間內，再度過分使用關節，會促進血液循環，會增加血液流向受傷關節，形成腫脹，所以，休息是為了減少疼痛、出血或腫脹，以防傷勢惡化。一定要休息，否則，會延緩復原的療程，從而延長疼痛的時間。

第二，是冰敷(Ice)。 一般而言，各位看倌可以用布包裹著冰塊、冰袋、冰墊，進行冷敷，切記，不可以讓冰塊、冰袋直接接觸皮膚，避免凍傷皮膚，造成皮膚壞死，冰敷的目的，主要是收縮血管，減慢患處的血液循環，減少血液流往患處，從而減低出現腫脹、疼痛、痙攣的風險。不過，冰敷歸冰敷，冰敷的時間不宜太長，一般以30分鐘為限，避免肌肉、關節、神經等細胞、組織因為過冷而誘發凍傷，因此，一般建議，冰敷15分鐘後，移開冰塊、冰袋、冰墊，休息5分鐘後，再進行冰敷。當傷患的感覺變得麻木的時候，便可以移開冰塊、冰袋、冰墊，進行下一個步驟。

第三，是加壓(Compression)。 一般而言，用彈性繃帶包紮患處幾吋以下的地方。加壓的目的，主要是透過外力，對血管施加壓力，減少患處的血液循環，減少血液流向患處，不但可以止血，而且可以紓緩患處腫脹惡化。當然，輕輕用彈性繃帶加壓便可，不能包紮得太緊，否則組織會因為血液流量不足，導致壞死，各位看倌可能會問：「那麼，如何知道包紮，是鬆，還是緊呢？」這時候，各位看倌可以觀察患者的手指甲、腳趾甲的顏色，如果開始變得紫色的話，而且陪隨著疼痛、麻痺、刺痛的症狀，這表示包紮得太緊，這時候，各位看倌應該鬆綁，解開彈性繃帶，重新再包紮患處。一般而言，包紮應該維持大約24小時，避免患處出現腫脹。

第四，是抬高(Elevation)。一般而言，抬高患處，略高於患者的心臟水平（所以，當然，患者是躺著的）。抬高的目的，主要是減少出血，減輕腫脹，而抬高患處到高於患者的心臟水平，可以透過地心吸力，抗衡心臟的血壓輸出，減少血液流向患處。值得注意的是，當懷疑出現骨折的時候，應該先固定在夾板後，然後抬高，而且，抬高這步驟，並不適用於所有骨折。

當然，誰也不希望自己會是扭傷的一個。所以，進行運動的時候，還是熱一熱身，做妥預防措施。

但是，如果真的不幸出現扭傷等運動傷害的時候，記住：RICE。

不過，現在，有學者會建議，不要休息，還是開始活動，如果可以的話，盡快求醫，由醫生指導傷患初期的活動動作。所以，口訣上，還是不要吃飯（RICE），乾脆找警察(POLICE)吧！所謂POLICE，便是Protection、Optimal Loading、Ice、Compression、Elevation。

原則上，只要韌帶是第一級傷害(Grade 1)（輕微疼痛、腫脹，關節穩定。－－韌帶20-50%斷裂）第二級傷害(Grade 2)（中等程度疼痛、腫脹，關節活動略受影響，走路已經開始出現困難，關節較不穩定。－－韌帶50-75%斷裂），一般建議，是不用休息，開始直接開始簡單的活動。

至於，第三級傷害(Grade 3)（嚴重疼痛及腫脹，關節不穩定，無法走路，關節活動受到限制。－－韌帶75-90%斷裂）第四級傷害(Grade 4)（中等程度疼痛、腫脹，關節不穩定。－－韌帶90-100%斷裂），一般建議，是休息大約10天，10天後，便直接進行復健治療。

醫病溝通真的是藝術啊！！！需要非常因人、因時、因地制宜啊。

病歷中文化無助於醫病溝通或病人了解病情：
病人絕對有「知」的權力，這點我相信所有人都認同。但大家應該都看過病。不管是你在國內看病的經驗，或看國外的影集，在醫師解釋病情的時候，其實就是口頭說明、有時候佐以醫學影像或者是圖像幫助說明，而絕對不是拿著一本病歷跟你說明。試想我們期待的是醫師好好跟你說明你的病情，還是丟一本全中文的病歷給你？

若我們要真正落實病人「知」的權力，其實更應落實的是可以用病人的母語說明病情，許多新住民、原住民、客家人、閩南人等族裔，特別是年長者，往往是聽不懂中文的，醫療院所應該在這部份努力，提供患者更好的醫療品質。這些溝通，遠比推動全中文病歷更有意義！

如果我們的目的是希望提升病人「知的權力」，設定合理的門診量，落實轉診機制，增加醫病溝通的時間，降低文書作業處理的時間，都是更具體且直接的方式。

病歷中文化無助於降低訴訟或有助於病人訴訟：
修法案由提到「病歷若以外文撰寫，容易衍伸醫療爭訟問題。若病人獲得其病情資訊與其病歷上以外文記載之資訊不同，法官僅能採信病歷上所載之內容，又病人無法理解其病歷上所載之內容，無法及時要求醫師更正之，實務上確實對病人有失公允。」

這是個以法界觀點出發的想法，但並不周全。尤委員想像的可能是，我在看病的時候，醫師紀錄都用我看不懂的文字，那萬一醫師故意寫跟我說的不一樣怎麼辦？最好的方法應該是跟去警察報案的時候一樣，全程錄音，然後印出病歷（筆錄），給我確認內容問題之後雙方簽名蓋章。這樣病人的權益最能確保。

但實際上，這牽涉到病歷製作目的。實務上沒錯，病歷可以用來訴訟用，而且病人也有取得病歷的權力。但是實際上涉及訴訟時，自然就會翻譯，並且有醫審會專業人士介入判定。

另外，現在早就已經可以寫中文病歷了。

很多病人的主訴，我自己都會用中文描述，因為更精確。而有關邏輯的推導，理學檢查的發現、診斷等等我則會用英文，原因也無他，就是因為比較精確。

但規定「只能」用中文寫，小弟實在未見其明。

病歷多數時候是用來給醫師自己紀錄，還有醫護人員彼此溝通之用。在這些紀錄中，呈現的除了主觀敘述、客觀事實的描述，還帶著許多醫師的推理過程，讓彼此知道為什麼我作這個檢查而不作那個檢查，為什麼懷疑是這個病而不是那個病。這些東西往往是非常複雜，而且是最難以說明的部分。

<<敬告尤美女委員，病歷修法「只能」用中文書寫，真的大錯特錯！懇請分享，並讓更多人知道！>>

近期尤美女委員提案，要求修法日後病歷「只能」以中文書寫。看到新聞當下，我原本以為是搞錯了，畢竟尤美女委員一直是我們對於人權價值追求的同路人，在許多法案上也都看得到他的用心與專業。但這次尤委員的提案，真的大錯特錯了。

看到修法案由，主要是『希望病人應享有基本之資訊人權，且有權以其所能理解之方式獲得其診斷、治療及癒後情況』。

但這問題的解法，絕對不會是病歷「只能」用中文記載。

第一，病歷中文化無助於醫病溝通或病人了解病情：

病人絕對有「知」的權力，這點我相信所有人都認同。但大家應該都看過病。不管是你在國內看病的經驗，或看國外的影集，在醫師解釋病情的時候，其實就是口頭說明、有時候佐以醫學影像或者是圖像幫助說明，而絕對不是拿著一本病歷跟你說明。試想我們期待的是醫師好好跟你說明你的病情，還是丟一本全中文的病歷給你？

另尤委員說：『事實上，我們只要在任何搜尋網站鍵入「醫療人權」，都可以看到世界衛生組織、世界上所有開發和開發中國家的醫院、美國國立衛生研究院，甚至我們台灣自己的醫療倫理委員會，都可以看到類似「病人有權從醫師得到以其可輕鬆瞭解的詞語記載之完整有關診斷、治療和預後資訊」的宣示。』

嗯？這我就真的不懂啦！尤委員說的不就是『中文病歷摘要』嗎？現在早就已經可以申請中文病歷摘要啦！尤美女委員是從哪個國際人權宣言推衍出整本病歷應該中文化呢？

若我們要真正落實病人「知」的權力，其實更應落實的是可以用病人的母語說明病情，許多新住民、原住民、客家人、閩南人等族裔，特別是年長者，往往是聽不懂中文的，醫療院所應該在這部份努力，提供患者更好的醫療品質。這些溝通，遠比推動全中文病歷更有意義！

如果我們的目的是希望提升病人「知的權力」，設定合理的門診量，落實轉診機制，增加醫病溝通的時間，降低文書作業處理的時間，都是更具體且直接的方式。尤美女委員何以捨本逐末？

第二，病歷中文化無助於降低訴訟或有助於病人訴訟：

另外在修法案由，也提到「病歷若以外文撰寫，容易衍伸醫療爭訟問題。若病人獲得其病情資訊與其病歷上以外文記載之資訊不同，法官僅能採信病歷上所載之內容，又病人無法理解其病歷上所載之內容，無法及時要求醫師更正之，實務上確實對病人有失公允。」

我在想，這是個以法界觀點出發的想法，但並不周全。尤委員想像的可能是，我在看病的時候，醫師紀錄都用我看不懂的文字，那萬一醫師故意寫跟我說的不一樣怎麼辦？最好的方法應該是跟去警察報案的時候一樣，全程錄音，然後印出病歷（筆錄），給我確認內容問題之後雙方簽名蓋章。這樣病人的權益最能確保。

但實際上，這牽涉到病歷製作目的。實務上沒錯，病歷可以用來訴訟用，而且病人也有取得病歷的權力。但是實際上涉及訴訟時，自然就會翻譯，並且有醫審會專業人士介入判定。

另外，現在早就已經可以寫中文病歷了。

很多病人的主訴，我自己都會用中文描述，因為更精確。而有關邏輯的推導，理學檢查的發現、診斷等等我則會用英文，原因也無他，就是因為比較精確。但規定「只能」用中文寫，小弟實在未見其明。

病歷多數時候是用來給醫師自己紀錄，還有醫護人員彼此溝通之用。在這些紀錄中，呈現的除了主觀敘述、客觀事實的描述，還帶著許多醫師的推理過程，讓彼此知道為什麼我作這個檢查而不作那個檢查，為什麼懷疑是這個病而不是那個病。這些東西往往是非常複雜，而且是最難以說明的部分。

例如有個病人流鼻血到急診。我試著把這段病歷中文化：

39歲男性，主訴單側流鼻血不止來到急診，於冰敷及局部加壓後順利止血。根據病人描述，今天下午四點左右，他突然開始流鼻血。流出的是鮮紅色血液，沒有透明或黃色的液體。病人沒有任何外傷。鼻腔內檢查，沒有看到腫瘤或異物，黏膜呈現乾燥。病人沒有頭暈、眩暈、劇烈頭痛等症狀。病人沒有抽煙、喝酒、嚼食檳榔的習慣，家族亦無鼻咽癌病史。因此初步判斷，應是天氣乾燥導致黏膜破損導致流鼻血，但鼻咽癌的可能性無法排除。

這下好了。病人看到這段中文化的病歷，馬上就會出現以下的問題：
為什麼會問有沒有透明或黃色的液體？（其實我是想排除腦脊髓液漏出的可能性）
什麼是腦脊髓液？（我:XXXXXXXXXXOOOOOO努力解釋完orz）
你提到鼻咽癌，我這個會不會是鼻咽癌？（通常的狀況是，聽到這三個字，病人馬上就出現他的人生跑馬燈，接下來我講什麼他都不會聽了）

這樣的中文化病歷，真的有助於醫病溝通嗎？醫病溝通真的是藝術啊！！！需要非常因人、因時、因地制宜啊。

這種狀況下，我跟病人的解釋通常會是：初步看起來是黏膜太乾了導致的流鼻血。回去應該要八拉八拉八拉，注意這些八拉八拉八拉的情形。不用太擔心，真的需要擔心的事情我都會幫你注意。然後拍拍他的肩膀，給他一些支持跟鼓勵。

如果以法律人的觀點，我就沒把「鼻咽癌」這件事情講出來，就是沒有善盡告知義務。事實上，除了鼻咽癌，還有其他一大堆可能的診斷我都沒講咧，照這樣，全台灣的醫師通通都要進監獄了啊！但為什麼我會這麼說？是因為我不關心病人嗎？是因為醫者父母心啊！

第三，我們到底要跟誰接軌？

台灣的醫學基本上是跟英、美接軌。日本有自己的系統，他們也夠大，他們的拼音文字也可直接把專有名詞翻成日文。但舉凡其他華人國家、地區包含香港、新加坡，用的都還是英文啊！如果我們只能用中文書寫病歷，那代表從醫學教育開始，我們就要全中文化。那代表的其實就是跟中國接軌，往中國的系統靠攏。（我自己是認為，如果現在大家這麼強調英文的重要性，甚至把英文列為第二官方語言都是可以探討的方向。）

最後要告訴大家的是，中國的病歷就真的是全中文化，而且病人可以直接把病歷帶出醫院喔！但是他們的醫療有比較好嗎？中國的醫鬧、醫糾可是世界有名的！

總歸一句，要增加醫病溝通、強化病人知的權力，這我完全完全沒有意見，而且舉雙手贊成。但是規定病歷「只能」用中文寫，絕對會是災難！！！

p.s 什麼都中文化不是解決問題的方法啦！要先想清楚你要解決的是什麼問題啊！不然我們也來呼籲程式碼中文化啊～～～～～～～

(感謝陳豐偉醫師一起討論分享)