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中藥入門書籍推薦：思考中藥

前一陣子，台灣楓書坊文化出版社的企劃編輯聯絡我，告訴我他們即將出版大陸暢銷中藥入門書籍「思考中藥」的繁體中文版，希望我能寫個書評，幫忙推薦這本書。既然是推展中醫藥的好事，我就答應了，也在去年底假期時間把出版社寄來的排版稿件看了一遍，確實是一本好書，值得推薦給對中醫藥有興趣的讀者。

不同於一般中藥教科書把一個個中藥材分類、藥性、歸經等等條例出來，「思考中藥」以淺顯易懂的文字來敘述中藥材在天地自然環境下的特質，譬如冬天不凋零的果實、長在樹木最頂端的葉子等等，配合五行屬性，轉化為臨床治病的藥性，文字生動有趣。其實，這也是倪海廈老師當年教中藥時的方式，要我們從大自然中體會、領悟每一味中藥材的本質，藥材炮製對藥性的改變，各個單味藥材在藥方中扮演的角色，宛如治理國家的君臣、沙場打仗的將士。

推薦的同時，還是得提醒一聲，這本「思考中藥」的主要對象是對中醫藥有興趣的一般大眾，並非取代正式的中藥教學，因此寫的比較淺顯易懂，沒有太多的深入討論。同時，或許和兩位作者本身臨床看診方式及治病範圍有關，對一些重藥的敘述不完全正確，也誤以為「經方」就是把中醫經典內的方劑奉為不可改的圭臬。其實，所有中醫書籍裡的方劑，都好像是學習各門各派武術的招式，在練習時得確確實實一步一步照著練習，這樣才能深入體會當初設計各個招式的用意。然而，無論平時招式練得多好，真的和人打架的時候，只會套招的人馬上被打趴在地上，必須如倪海廈老師常常説的「像張無忌一樣，無招勝有招」，忘掉所有方劑，一味一味藥用心去開、去組合、去加減，藥方開好後，讓別人去猜測你是用什麼方合什麼方來加減。而一般中藥教科書寫的十八反十九畏等等教條，也是一樣的道理，你得知道「反什麼」、「畏什麼」，許多特殊的情況下，你反而需要利用這樣的反、那樣的畏，或者非得打破成規來權衡利弊得失。

當然，瑕不掩瑜，「思考中藥」是一本非常值得推薦給讀者的好書，它引領大家從整體思維下去體會中藥、去了解中醫，讓初學者擺脫見樹不見林的困境，而對專業中醫師有言，也提供了一個更寬廣的思考方向，激發許多臨床治療的靈感與想法。繁體中文版這個月25日正式上市，值得大家去買一本來閱讀、來學習。

繁體中文版：https://www.books.com.tw/products/0010811581

簡體中文版：http://product.dangdang.com/24182436.html

（http://andylee.pro/wp/?p=5227）

從藥師專業論中藥師及中藥技術士

藥師公會全聯會中藥發展委員會副主委 陳進男

摘要

我國衛福部中醫藥司從2015年提出中藥師及中藥管理技術士的構想，本文嘗試從藥師專業的角度、藥學訓練的養成、國際趨勢觀點、法規制度面，來討論這兩個構想從理、法角度的適當性。

如同醫師是醫療的專業，藥師自然是用藥的專業。藥學系的訓練養成過程其實與中藥的掌握運用息息相關。如同身體不會分中、西藥，從國際趨勢而言，用藥不分中西，由藥師管理，理所當然。國民健康是憲法保障的基本人權，從法規角度而言，藥師更應負起民眾在中藥用藥的照護責任。

關鍵字： 中藥師、中藥技術士

壹、前言：

制度設置簡單，但若考量不周設置不當，後續將有可能衍生許多管理問題(註1)。從2015年開始，衛福部中醫藥司就開始陸續規劃中藥師及中藥管理技術士的構想(註2,註3)，然而這些構想，對於我國民眾用藥照護是否是正向的發展，值得深思。從長遠的角度來看，如果這樣的作法的確對民眾健康用藥照護有所助益，當然值得推動。相反的，若這是不利國民健康並危害民眾用藥照護，衛生福利部職司國民健康，這些構想實在不宜推動。制度設計本不應為特定團體要求而量身訂做，應當有長遠眼光，以國民健康為優先考量，才無負國民所託。

貳、論用藥捨藥師其誰

如果一個國家負責診斷的專業醫療人員是醫師，那麼無疑地，藥師是為民眾用藥把關的專業人員(註4)。如同先前冠脂妥偽藥事件，若非由基層藥師發現舉報，這些偽藥恐怕也還在所有通路繼續流竄。中藥、西藥都是藥，對於中藥的用藥把關責任，全國所有藥師應責無旁貸(註5)。

目前實際現況是，不論是醫院中藥局的調劑工作、中藥諮詢，或是在中藥廠的藥品鑑定、品質管制，均是藥師在負責。藥師的養成訓練是在醫療領域中著重從科學的角度來理解藥物，例如傳統炮製對於水飛法僅知其然而不知其所以然，藥學的專業訓練讓藥師知其然更知其所以然。再如中藥古籍所記載十八反十九畏，也必需要現代藥理研究來理解(註10)。因此對於中藥，藥師不光要學習理解傳統藥物相關記載，更要能從科學出發來理解所有藥物（包含中藥及西藥），如果藥師不能了解中藥，還有誰能更了解中藥(註6)？

參、十六學分綽綽有餘

許多倡議中藥師及中藥管理技術士設立者，往往以「藥師僅修習16個中藥相關學分」來論斷藥師無法勝任中藥調劑、鑑定、品質管制等相關工作，這樣的說法根本對於藥學系的教育訓練缺乏認知，也欠缺對藥師專業養成的尊重。例如，藥學系只修藥物分析三學分，為何卻沒人質疑藥師是否有能力進行藥物分析？因為學會藥物分析之前需要有普通化學、分析化學、有機化學、藥物化學等相關的基礎知識才有可能學習藥物分析。藥學系修習藥理學含實驗也才6學分，誰敢說藥師不懂藥理？中藥16學分的學習也不僅只於古文的理解，更要有現代的科學相關知識做基礎，才能徹底理解並了解中藥的各方面特性(註6)。

其實，16學分已經相當一學期的課程，從基本的中藥概論、生藥學、中藥學、炮製學、方劑學，包含相關實驗，以藥學系學生本身受訓練的藥學基礎，再加上這些訓練作為基本功，以這樣的基礎投入中藥領域其實已綽綽有餘。藥師的訓練是從科學的角度來理解藥物，傳承古書記載再結合現代研究，自然能更透徹理解中藥。如同德國及日本也沒有另立中藥師或相關技術士，因為藥師的養成訓練本來就可以有這樣的能力(註7)。

再者，如同台大藥學院長沈麗娟所說，中藥也是藥物，藥學系老師進行教學時，中藥及西藥相關知識均會提及，因為中藥及西藥，都是有其藥理、藥化、藥動、藥劑，乃至調劑與治療，藥師所學中藥不僅只十六學分。許多藥物的基本知識都是共通的，在藥師國考中，考題與中藥相關者遠超過三十％，也絕非如中藥商所提藥師國考中藥題目不到五％(註8)。

肆、藥無中西國際趨勢

目前，在世界醫藥先進國家，如日本也未另立漢藥師制度，一律由藥師管理藥品相關事宜；在草藥使用發達的德國，也未另立草藥師。目前有中藥師的中國大陸及韓藥師的韓國，中國大陸藥政管理問題很多，實施中藥師制度幾十年，現在已經考慮調整學制及體制，效法台灣用藥照護模式，可見中國大陸的中藥師制度並不是一個值得效法的模式(註9)。在韓國的韓藥師制度也出現許多爭議，韓藥師管理的韓藥局也出現偷賣指示用藥的情況，顯現藥分中西管理並不是一個良好模式(註6)。

中國大陸去年12月25日最新通過的《中醫藥法》中也主張以促進中西醫結合為目標，可見藥事照護融會中西用藥是未來正確而先進的方向(註12)。因此，若未來不幸中醫藥司硬推中藥師制度，後續一定會衍生一堆問題。

其次，我國藥事人力已經相當充裕，相較WTO建議及OECD先進國家平均的藥師人口比，均已過高11。再者，依國家發展委員會出版的《中華民國人口推估》報告中，以其推估的模式，三十五年後我國人口將跌破二千萬人(註13)，相對國際趨勢，屆時我國藥事人口比例將更加提高，因此如何充分運用既有藥事人力，都是值得重視的課題。

伍、合法照護國民健康

憲法第十五條陳述人民的生存權應予以保障，以及基本國策中第一百五十七條也提及「國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業」等內容可推知，人民的健康保護為一具體而重大的公共利益。藥品是達成醫療行為所必須之工具之一，民眾藥品使用之適當與否與「增進我國國民健康」實有直接之關連性。

早期中醫師、藥師數目或許較為不足，政府為因應國民健康所需以落日條款模式列冊中藥從業人員，待相關專業人才足夠之後，則應漸而取代，中藥商二代應以成為中醫師或藥師為目標，才能使國民健康獲得最大保障(註14)。如果中藥技術士是可行的，當初就可以設置，又何須以列冊方式處理？

我國《行政程序法》第六條：「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」衛福部長期以來對中藥行的管理向來執法不嚴，如今在中藥商壓力下，竟然公然提出中藥管理技術士的謬論，提出依『消費者自用』需求的『調配權』，此舉除了中醫師公會及藥師公會反對之外，甚至連消基會也提出質疑(註15)，憲法第八十六條第二款規定，專門職業人員之執業資格，應經考試院依法考選之。釋字第四五三號解釋即曾嘗試予以定義，謂：「憲法第八十六條第二款所稱之專門職業及技術人員，係指具備經由現代教育或訓練之培養過程獲得特殊學識或技能，而其所從事之業務，與公共利益或人民之生命、身體、財產等權利有密切關係者而言。」因此，透過勞訓機制養成醫藥專業人員，恐將違反憲法及相關釋文保障民眾健康的意旨(註1)。同時也扞格醫療權、調劑權及製藥權，違反《行政程序法》的主張，若這樣的修法可以通過，將形成一個自相矛盾的法規怪相，我國的醫療、藥事、製藥等相關規範形同破功。

陸、結語：

藥，不分中藥、西藥，我國不少民眾往往誤以為所有中藥都藥性溫和，可以常服久服，殊不知藥物在低劑量使用的情況下就會影響人體的生理機能，而且中藥在使用上，往往需要數種藥物配伍成方，並依症狀體質作調整，服用才能獲益而不受害。如果藥師不懂中藥，還有誰懂中藥？中藥的用藥照護，全國藥師實在責無旁貸。

綜上所述，中藥的用藥照護，從藥師的專業而論，無論從藥師的專業屬性、藥師充實的專業能力、中藥藥事照護在國際的潮流趨勢、法律相關規範的邏輯思考，藥師均是中藥用藥把關的最佳及不二人選。衛福部中醫藥司所提出的中藥師及中藥管理技術士的想法，對於民眾在中藥的藥事照護而言均不適當，也無益於我國國民健康。

Discussion of the Traditional Chinese MedicinePharmacist and the Technician for Traditional Chinese Medicine from the Specialty of Pharmacists

Jin-Nan Chen

Vice chairman of Traditional Chinese MedicineDevelopment Committee of Taiwan Pharmacist Association

Abstract

In this paper, we try to discuss the two systems of the traditionalChinese medicine pharmacist and the technician for traditional Chinese medicine from the point of view of the perspective of the pharmacist’s professional, the development of pharmacy training, the international trend and the system of laws and regulations.

As physicians are medical professional, pharmacists are naturally medicine professional. In fact, the training process in Department of pharmacy is closely related to the use of traditional Chinese medicine. From the international trend, as the body does not distinguish between traditional Chinese medicine and western medicine, both of those managed by the pharmacist undoubtedly. Since the health of the People is the constitutional protection of the basic human rights, from the regulatory point of view, pharmacists should take the responsibility about the traditional Chinese medicine medication.

附註：

1. 陳進男：設置中藥材管理技術士 這樣做對嗎？蘋果即時論壇。2017.03.02。http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/forum/20170302/1067660/

2. 衛生福利部中醫藥司：規劃建立中藥師制度 促進中醫藥整體發展。2015.06.15。http://www.mohw.gov.tw/news/531349761

3. 衛生福利部中醫藥司：建立中藥材販賣業者管理制度，健全中藥藥事服務。2016.11.17。http://www.mohw.gov.tw/news/572558697

4. 陳進男：反對中藥技術士連署三天過門檻邁向萬人連署。藥師週刊第2007期(106/3.20 ~ 3.26)。http://www.taiwan-pharma.org.tw/weekly/2007/2007-2-1.htm

5. 陳進男：藥師：冠脂妥偽藥誰該負責？蘋果即時論壇。2017.03.07。http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/forum/20170307/1070610

6. 陳進男：現職藥師看中藥師制度。自由開講。2015.06.22。http://talk.ltn.com.tw/article/breakingnews/1355867

7. 陳進男：一名藥師心聲：中藥調劑 中藥商有什麼資格質疑藥師。蘋果即時論壇。2016.11.18。http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/forum/20161118/991855

8. 沈麗娟：反對中藥技術士修法。自由廣場。2017.04.11。http://talk.ltn.com.tw/article/paper/1093340

9. 蔡惠婷：台灣需要的是先覺的中藥發展制度。蘋果即時論壇。2015.06.22。
http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/forum/20150622/633413/

10. 吳柏鋒、鄭國宏、林恭儀：中藥配伍的禁忌：十八反與十九畏應用探討。北市中醫會刊；22卷1期(2016/03/31)，P83 - 93.。

11. 蕭卜秧：健保署應支付社區藥局調劑中藥處方箋，實施「中醫醫藥分業」。自由開講。2017.03.01。http://talk.ltn.com.tw/article/breakingnews/1989337

12. 陳進男：一名藥師：中藥技術士設立 恐短多長空。蘋果即時論壇。2017.01.21。http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20170121/1040675/

13. 國家發展委員會：中華民國人口推估。國家發展委員會。105.08。頁28。

14. 陳進男：衛福部這樣做對嗎？談中醫藥人員養成考選機制。蘋果即時論壇。2016.12.04。http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20161204/1004300/

15. 財團法人中華民國消費者文教基金會。聲明稿。2017.4.12。http://www.consumers.org.tw/contents/events_ct?c=2&page=1&id=324

(藥學雜誌132冊p145-148)

俠客與朝廷命官

上週四晚上從舊金山飛抵重慶，到了下榻的北碚南宇大酒店時，已經半夜十二點多了，北碚中醫院副院長萬鵬教授仍在旅館大廳迎接當晚到達的演講嘉賓。萬副院長很熱忱地歡迎我到重慶，也和我聊了一會兒。萬副院長說倪海廈老師和我，好像俠客一般，江湖上有所傳聞，但是人影少見，武功招式又和一般人不同，帶有相當的神秘色彩。

我進入旅館房間後，思索了一下萬副院長的敘述，想想還形容的真好。中國大陸中醫本科訓練出來的中醫師們，就好像朝廷命官一般，有一定的方式來訓練、考核、升遷、管理等等，練的武功有特定的規範，擁有很多朝廷給的資源，但是受到朝廷成文與不成文規定的約束，又得遵守官場上的長幼尊卑。而俠客卻大不相同，平時隱藏在不為人知的地方，練的武功和朝廷規範背道而馳，自由行走江湖，既不受官場制度約束，也少與朝廷打交道。可是，當江湖出了事，朝廷解決不了時，俠客就在「沒有官銜」的情況下，被朝廷請來協助，事情解決了，又歸隱山林，不與朝廷命官爭功。

這次到廣州中醫藥大學附屬重慶北碚中醫院演講及查房教學，進一步了解了中國大陸科班訓練的中醫師是如何臨床看診的，也多了解一些這些「三甲」中醫院的運作程序，感觸很多，也有些無力感。

查房教學兩次以後，幾位資深的主任醫師在我面前討論，他們說像我這樣用純中醫方法看診的中醫師，在中國大陸大概沒有了，絕大多數的中醫師都是要病人去驗血、驗尿、CT、MRI、照胃鏡等等，看著那些西醫檢驗報告，知道西醫這個病名那個病名後，再「翻譯」成中醫的對應，再想該開什麼中藥方。中醫「辨證論治」的精髓，變成了中藥材對應西醫病名，雖然每位中醫師對應的策略與選取的中藥材不盡相同，但是，如果西醫病名是「胃潰瘍」，那治病的起始點就是「胃潰瘍」，而不會是「太陰證」、「肝木剋脾土」、或者其它各種中醫辨證的起始點。這樣「中西合併」的方法，好處是容易「整齊一致」，病人在這家大型中醫院診斷為「胃潰瘍」，換到另外三四家大型中醫院，八九不離十，也都是診斷為「胃潰瘍」，不像以前看中醫，十個中醫有十一個說法，如此的改變，對「朝廷制度」的管理，是很有幫助的。但是，這種診斷方式，偏離中醫根本的理論與方法，對於一般的病症還可以處理，對於難度較高的病症，「深層內功」是打不出來的。

「朝廷制度」也限制了醫師們的臨床治療。譬如說「細辛不過錢」，中國藥典規定細辛用量不得超過3克，即使許多中醫師知道其實這個限制是錯誤的，臨床上大家都儘可能不要自找麻煩，即使認為病人需要超過3克的細辛，也只好開3克將就將就。比細辛強悍的中藥，那連提都不要提，生硫磺、生附子、生半夏是不可能上藥方的。如果開的藥方不符合中國藥典的規範，而病人明明是因為其它原因出了事，病人或家屬來抗議鬧事，增加「領導」的麻煩，即使醫師沒有錯，也得低頭道歉，如果害了醫院賠錢，那麼醫師的未來可能將在病例整理室渡過，不要再奢想往上升遷。

再來是大陸本科中醫師的訓練，絕大部分受到同樣教材及思維模式的限制，就好像「朝廷制度」下的制式武功，總是在同一個範疇裡找答案，很難有機緣來突破原有的範疇或做重大的改變。當然，有時也會有好的特例，譬如這次北碚中醫院腸胃科陶楊主任告訴我他的一個好案例。陶主任說前一陣子，有一位德高望重的老領導便秘嚴重，很不舒服，給一位知名的中醫看診，這位中醫認為是腸胃太熱、津液不足，於是開了些寒涼藥給老領導，老領導服用後第一週大便順暢，可是第二週又沒有效了。老領導只好找另一位知名的中醫看診，而這位中醫認為是腸胃太寒，開了些溫熱藥給老領導，老領導服用後，又是第一週好、第二週沒有效了。後來，這位老領導來看陶主任，陶主任看了前面兩位名中醫開的藥方，覺得兩位都有各自的道理，於是把寒涼藥和溫熱藥一起開給老領導，結果一週就把老領導治好了！這樣的思維突破，在中國大陸是很難得的，大多數的中醫都認為，把寒涼藥和溫熱藥開在一起，會互相抵消。陶主任這樣的寒熱互用，在朝廷制式武功下是很少見的，然而，對俠客而已，即使是大熱的附子及大寒的石膏，兩者開在一起時司空見慣的事，只要開方正確，各個中藥發揮其各自的功能，而不是互相抵消。（注：我演講中有醫師問到我一個案例中並用藜蘆和芍藥，在中藥「十八反十九畏」中，「藜蘆反芍藥」不可並用，下次有時間我再另外寫篇文章來討論。）

而「朝廷制度」下，最大的影響是朝廷命官的考核與升遷。許多位對中國大陸醫學界熟識的人告訴我，撇下人際關係或利益交換不管，中國大陸的考核標準有幾項重點：科研結果、論文、出國學習、每年看的病人總數、每個病人治療的平均花費等等，而科研往往是最重要的一項。在中國大陸中醫界，做科研最好的路徑就是用小白鼠來做中藥化學成分的各種討論，既快速又有很多東西可以寫，一年發表好幾篇論文不是問題。這些博士碩士級中醫師很清楚，小白鼠實驗根本和人體沒有太大關係，但是，做人體實驗很麻煩、花費大、時間久，而且往往沒有結論，怎麼能用來升遷呢？那經典中醫智慧裡的邏輯判斷思維就根本不用想了，整理、思索、研究了幾年，可能連一篇論文都寫不出來，沒幾個還沒升到頂的中醫師會願意「自斷前途」。另一方面，「臨床治療效果」是不納入考核標準的，不是「朝廷制度」不想考核臨床治療效果，而是沒有辦法有系統的評估。在目前中國大陸醫保制度下，病人往往跑來跑去，又沒有國家中央集中的病例紀錄，臨床治療效果評估會太主觀，無法真正達到考核的目的。在這樣考核升遷的制度下，會願意犧牲難得的休息時間來專研中醫經典、精進醫術的中醫師已經不多了。（注：中國大陸現在也有不少的醫案，但是，仔細研究會發現往往只是「處理一時的症狀」，譬如肝癌的病人胃出血，中醫師用中藥停止了胃出血，就寫成「肝癌醫案」，那病人的肝癌？其它的病症呢？那就沒有討論了，又譬如肺癌的病人體力不好、吃不下飯，中醫師用「香砂六君子湯」來應付，就被寫成「香砂六君子湯治肺癌醫案」，那病人的肺癌呢？肺癌移轉的腦瘤又怎麼辦？這些都沒有被醫案給紀錄下來，或者病人看了幾次就不見人影了。）

簡而言之，「朝廷命官」有很多的優勢，系統化訓練也好、資源也好，都有一定的制度，只要你肯認真照著做，官位就會一階一階的往上。不過，也因為制度「一致性」的要求，以及制度下種種的限制，「朝廷命官」有他們的苦衷，也有他們固定的思維模式。俠客就不同了，俠客平時沒有朝廷的照顧，卻也過得自在，無須應付官場上的倫理，躲在深山裡研究古老的武功秘笈，靠著不斷的實戰經驗來精進武功，不用管朝廷的考核標準。

這次國際經方班，除了演講與差病房外，主辦單位還做了專訪錄影。專訪時，主持人問我，我學中醫才短短十年，為什麼就被排入了「全國級名醫榜」？我想了想，我回答：「因為我沒有浪費什麼時間」。是的，我一開始就跟著中醫大師級的倪海廈老師，找對了師父，指向了中醫經典智慧這條路，就已經比別人幸運很多，加上我沒有「朝廷制度」的負擔，專心練經典武功，無須赴京趕考，等到朝廷知道我的名字時，我已經是俠客了。不過，俠客終究是俠客，偶而出來和朝廷命官切磋武藝、幫忙抓一下江洋大盜就好，和朝廷接觸久了，就免不了落入「朝廷制度」的影響，失去了俠客該有的逍遙！

（http://andylee.pro/wp/?p=3173）

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