【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件,為何制度上難以在前端預防?】
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件,一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩,跳入櫃檯壓制攻擊女店員,致其雙眼重傷,送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光,引起社會譁然,屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網,與中央衛福部討論,希望強化法令,「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。
隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生,「補破網」的呼聲不斷,主責精神病患刑事案件的兩個主管機關,也因為新聞效應公開表態回應:司法院於昨(29日)晚間於官方臉書粉專強調去(2020)年底通過《刑事訴訟法》修正草案,重大刑事案件被告在法院判決確定前,若有精神障礙且具有危害與急迫性時,不需要等到判決有罪,法院可以即時運用「緊急監護」的制度,命被告進行監護治療;衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到,4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上,明(2022)年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」,以風險程度分級分流處理,安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
在公部門許諾更安全的未來到來之前,到底是什麼緣故,使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件?
◼︎發生刑事案件之前,《精神衛生法》扮演最前端的預防角色
從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生,到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子,他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」,由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤,據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。
即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小,不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號,然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素,使得整體社會將其風險放大檢視,更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄,而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防,讓有風險的精神病人強制住院治療。
然而,在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查,要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡,得回到制度面的設計,甚至更需要在刑罰之外,強化社區醫療體系的治療。
現行針對精神病患的強制治療處遇,包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等,都是在發生觸法行為後,刑事案件進入正式司法程序,才會啟動。在實際的犯罪事件之前,在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條,當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全,並有自傷或傷人之虞時,就可強制將其送醫或強制住院。
但實務上第一個常遇到的問題,是各縣市並無統一作業流程,「第一步通常都是call警消,有的縣市跨單位協調資源比較充足,遇到精神病人出現傷害或暴力事件,醫療人員會隨同出車評估,但有的地方人力不足,到現場的只有警消,不一定能判斷該送警局還是醫院,」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
◼︎強制住院形同剝奪人身自由,法定程序問題持續爭議
若是進入強制就醫的流程,得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定,並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估,才能啟動強制住院,強制住院最長不能超過60日,若有必要延長,必須再重啟審查程序。
「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由,近年一直有一些爭議,醫界普遍認為,應該由法官透過正當法律程序來裁定(法官保留)。」彭啟倫說。
去年10月,時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會,其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序,部分民眾與家屬認為門檻過高,但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權,表示現行機制是對患者的程序保障,不需調整。
根據衛福部數據,近年全國每年強制住院案件,在2012年約1200件後逐年下降,近5年大多維持700件上下,經審查委員會通過的許可率則在9成以上;對照之下,另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津,此一2013年開始,基於預防大於治療的措施,透過門診、居家治療與社區精神復健,將嚴重病人的自由限制減到最低,支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活,全國每年申請與通過件數都在50到70件上下,究其原因,常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差
隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光,會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄,但過不久又出院,為此潘孟安強調,要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善,出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接,兩者間可能出現的空窗與落差。
「在作息正常、常規化的醫院環境,我們比較知道怎麼應對這些個案,他們受到的刺激相對小,當暴力或自殺風險下降,就達到可以出院的標準,但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激,這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關,若其中出現三不管地帶,很容易出事情。」彭啟倫說。
在承擔民眾對於整體社會安全的想像,以及維護個案健康與人身自由之間,精神醫療在相關社會事件中,屢屢陷入兩難的局面,或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前,應先正視前端包括強制就醫/住院的制度流程,社區治療模式不彰的長年問題,才能在既有的經驗與基礎上,朝向更積極的改善方向。(文/張子午)
#延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分?】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話:一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO
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9/29疫情報告
#新北10月1日起放寬醫療及長照機構管制措施
新北市醫院加護、安寧、呼吸照護、精神科、兒童科等病房及有身心障礙或病況危急者開放探視,每日固定一個時段,每次最多2人,探視者須出示探視前3天內相關篩檢證明。此外,長照機構開放探視,每次最多3人,每次30分鐘,探視者須出示探視前3天內相關篩檢證明。
#新北10月1日起公園遊戲場開放
近來疫情穩定,新北市自10月1日起,開放公園內之兒童遊戲場
(遊具),須全程配戴口罩並保持社交距離,使用後也要勤洗手,管理單位也要每日清消。
#BNT疫苗很有可能明天抵台
首批「正常原廠標籤」包裝的BNT疫苗傳明天抵台;中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中說,這「很有可能」。不過有學生家長抱怨,為何不預留一些BNT疫苗、導致出現30萬名的學生缺口;指揮官陳時中說,一直以來疫苗到貨後的原則都是盡快讓更多人接種,要讓每一批疫苗發揮最大效益,但這次的確相對晚一些,一有新疫苗來會馬上保留先給學生接種。
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中央流行疫情指揮中心今(29)日公布國內本土COVID-19本土案例新增1例於新北市。境外移入10例,確診個案中無新增死亡。
今天新增1例本土個案(案16326),為印尼籍30多歲女性,今年9月27日出現頭痛症狀,9月28日就醫採檢,採檢過程曲折,曾驗8次陰性,第9次為陽性,Ct值33,於今天確診。衛生單位已匡列接觸者7人,均列居家隔離,其餘接觸者匡列中。
#新北累積確診6925例
今日淡水、八里、三芝及石門無新增個案。
累積確診淡水151例、八里34例、三芝7例、石門4例。
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【8/24起鬆綁集會人數、同住親友聚餐免隔板、開放探病】
全國二級警戒再延長到9月6日,但從今日起有多項鬆綁措施。集會活動人數上限放寬為「室內80人、室外300人」。餐飲部份,則開放同住親友至餐廳聚餐可不受限隔板、梅花座及專人分菜。同時也開放醫院探病,但探病者須出具篩檢陰性證明。此外,K書中心、室內遊樂園、海釣場、海泳和浮潛等水域活動,也可有條件開放。儘管逐步解封,但國內疫苗施打覆蓋率不足,民眾不免擔心二級是否會持續到年底?
此波雖然開放「同住親友聚餐免隔板」,不過新北市、台中市、雲林縣並沒有立即跟進,均強調仍有零星個案,及地方執行上有困難度,目前還未到鬆綁的時刻。台北市也表示執行有困難,中央應速推疫苗護照或健康通行證。其他縣市雖稱將遵照中央指引辦理,不過令人好奇的是,若遇到查核,要如何「舉證」?迄今,中央仍拿不出清楚的說法與標準。
至於醫院探病部分,目前開放加護病房、安寧病房、呼吸照護病房、精神科病房、兒童病房、身心障礙、病況危急及住院天數達7天以上者探病,不過探病者須遵守探病時段、人數限制及出具3日內篩檢陰性證明(含居家快篩)等規定。雖然近日國內本土確診為個位數,但面對病毒變異株的威脅,提醒民眾仍要配合防疫措施。
🔺二級警戒延長至9/6 放寬室內80人、室外300人→https://pse.is/3j2uk5
🔺指揮中心:家人可共鍋!這些縣市不跟進 標準一次看→https://pse.is/3mjgdr
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