有關王力宏與四叉貓案
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王力宏在居家檢疫期滿後出關與朋友聚餐,被人檢舉違反自主健康管理規定,因為照片與影片非常明確,所以依照傳染病防治法處罰一萬元,因為中央指揮中心公告規定:『禁止從事近距離或群聚型之活動,如聚餐、聚會、公眾集會或其他相類似之活動』,所以不是和朋友吃飯有問題,而是自主健康管理的對象是不可以參加聚餐聚會的,所以自主健康管理中的對象就會被依傳染病防治法裁罰,去年很多自主健康管理的人參加跨年晚會或聚會也是一樣被開罰。
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而四叉貓案件,從情理上,我認為民眾有知的權利,但中央指揮中心一直都沒有開放醫療院所做新冠病毒抗體檢測,也沒有開放民眾自費做抗體檢測!
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抗體檢測從彰化事件時起就由中央統一管理,台北榮總也曾來申請檢測抗體,台北市政府衛生局也去函詢問中央指揮中心,但都遭中央尚未開放為由回文拒絕,同樣的,禾馨診所也曾來文,衛生局依照中央回文榮總的內容說明中央尚未開放訂立相關規範,因為無法可管,所以無法接受申請!
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直到今天9/22下午,中央才要開會討論是不是要開放自費檢測抗體,這個案子目前還在陳述意見階段,等下午中央開會完才會有比較明確的處理方向。
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也是因為之前發生彰化檢測抗體事件,所以這次臺北醫學大學申請要做萬華區市民抗體檢測,台北市政府衛生局特別發函中央指揮中心,得到同意後才進行後續程序,也是擔心成為彰化案翻版!
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讓醫療機構檢測抗體,其實沒有什麼困難,但從彰化案件到現在,抗體檢測都由中央掌管,所以連榮總也未獲准,但是,開放更多檢測機構其實是好事,除了民眾自己,地方政府也可以瞭解社區的狀況與疫調的結果!
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禾馨診所這次的問題是醫療機構有收費的項目必須申請衛生局核准,未經核准收取費用則可能違反醫療法,這一點還是要依法查明清楚!
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希望疫苗盡快普及,如果疫情可以早點遠離,大家都不需要這樣風聲鶴唳,提心吊膽了!
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#每個人都想好好生活
#很少人故意違規
#不必怕人民知道太多吧
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#名人堂
本業入不敷出的醫療業
陳亮恭
健保署日前公布2018年醫院財報,盈餘冠軍是林口長庚,年賺78.41億元,但多為業外收入。圖/聯合報系資料照片
日前健保署公布年申報金額兩億以上醫療院所的財報,各界一窺醫療院所經營概況。整體而言,一成的醫療院所虧損,多數醫療院所盈餘來自業務外收入,也就是停車場、美食街等,素以管理見長的林口長庚更出現近四億本業虧損;然而各大醫院狀況大致類似,醫療本業獲利比例極低,甚或虧損。電子業自嘲產業的利潤「毛三到四」,目前不僅蔓延到醫療業,扣除美食街、停車場收入,或是沒有藥價差、醫材差額等,醫院財報恐成滿江紅。
企業的本業營收一向是評估經營能力的重要指標,高比例轉投資可能被股東指責為不務正業,但醫療院所必須不務正業才能經營;無怪乎醫院的美食街愈來愈精緻,收費愈來愈高,高階健檢項目與收費令人眼花撩亂,而砍藥價、定醫材自費金額上限不僅是藥廠與醫材商緊張,也讓醫療院所冒出一身冷汗。
健保總金額規模突破七千億,其中政府編列兩千多億,在政府年度總預算兩兆的規模下,占比已然不低。但醫療現場卻是醫事人員怨聲載道,若將醫事人員薪資比照工時、職業風險等各項因素,血汗醫護伴隨的是低時薪與高風險,許多醫事人員紛紛出走,選擇性價比較高或是較能顧及生活型態的工作。
隨著人口高齡化與新醫療科技的發展,健康醫療需求呈現持續擴大的趨勢,唯有提供高度社會化醫療的歐洲國家能維持醫療預算的占比,但歐洲高度管控的醫療型態勢必非國人所能接受。日本過去數十年間雖然經濟成長停滯,但醫療與長照是政府即使舉債都必須回應的剛性需求,而台灣恐怕已步步走向類似的困境。
除了不斷節流,醫療院所紛紛採取各種開源方案,這是永續經營的必要策略,但健保經費的開源相當困難,只能從公務預算補助與調升保費兩個方法下手。英國在過去卅年間,急性醫療病床大減超過百分之五十,但醫院所實際治療的病人數顯著增加;以稅收為財務來源的公醫制度,在有限經費下,醫療服務採取各種創新模式開展,減少民眾就醫,回歸社區預防保健與基層醫療進行健康管理,以人民長期的最佳健康效果為追求目標,而非短期的治療成效。
「囚徒困境」是賽局理論中最具代表性的範例,是現代經濟學廣泛應用的思考。兩名嫌犯被逮捕後,警方隔離偵訊下,嫌犯考量自身利益而可能認罪或背叛夥伴,在不考慮義氣等非理性因素時,最後結局往往是考量自身利益最大化下而背叛對方,最終兩名嫌犯同時判刑。然而,健保財務困境導致醫療服務支付偏低,醫療院所無法仰賴醫療本業維持營收,在追求最佳醫療品質的思維下,各項自費醫療或自付價差紛紛出爐,民眾逐漸衍生人命因財富而分等的感受,政府、人民、醫療院所、醫事人員、健保署同框於囚徒困境。
破解困境的關鍵是民眾的思維,必須在個人就醫便利、自由度與保費金額間做取捨,只處理健保財務不見得解決問題,醫療體系必須建構出因應民眾需求的創新策略,而醫療服務創新相當需要政策與法規的整體思考。優質醫療不僅需要新藥與醫材,更需要優質的醫事人員與醫療環境。囚徒困境一日不解,堤防的水位只會持續上升,終至潰堤。(作者為台北榮總高齡醫學中心主任)
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《二○三○ 健保大限》
2020保費若沒加倍
2030健保自動崩潰
文:張鴻仁
「退休潮:
我生於1956年,剛好是戰後嬰兒潮的中間,我的前輩1955年以前出生的,都已屆退休年齡,通常外科要體力,所以封刀早,退休後看診的當然不少,但是許多名醫去了像「醫者診所」一樣只有自費,脫離健保體系的醫院。我60歲之後,班上同學已經有一些人退休,開始雲遊天下,明年65歲,在公立醫院會全數退下,十年後,我相信我的同學,如果還在看診,應該是極少數。
而戰後嬰兒潮的最後一班1965年出生者,2030年剛好屆齡退休,我們以那年為基準,說明這二十年間出生的世代最具生產力的醫師,大部分已經退出市場。
我說「最具生產力」不是說我們的下一代沒有生產力,而是這一個世代早就不跟社會計較,不計較超低診察費,所以用性價比而言,這是最具生產力的一代。而這一代奉獻完了,接下來就沒有了,沒有願意用這種低價奉獻的好醫師?當然不是,永遠有「笨蛋」願意犧牲奉獻,但是一個制度不能靠少數人的犧牲與奉獻。
2020年全民健保大漲
戰後嬰兒潮的最後一代醫師,在2030年滿65歲都會退出江湖,所以「二百元醫師診察費」必須結束。這個道理很簡單,怎麼可能一個被社會認為是菁英的這一群,每天做牛做馬,犧牲奉獻,卻連房子都買不起,然後社會期待他們安心看病,開刀不出錯!所以我鐵口直斷2030年健保大漲,在這之前大約還剩幾年的好光景。
如果這次財務危機,在處理的過程中,社會上主流的民意對醫界是正面的,那麼危機可能暫時不會來到;如果不幸又重演過去「逢漲必反」的戲碼,那麼,還在醫學院或剛出道的醫師會接受到一個過去二十年來醫學院的「反健保」傳統訊息,就是健保其實是個爛制度,政治人物用這樣的制度來壓榨醫護人員,然後製造健保便宜又好的假象,這個看法有沒有道理?當然有,尤其對年輕醫生……醫學生非常有說服力,只是在醫師用腳投票之前,在戰後二十年內出生的這個世代,還是看病主力時,問題是被掩蓋住的。其實年輕一代已經開始出走,第一波就是放棄大科,造成「五大皆空」,第二波是飛往對岸,第三波走向產業,第四波天下何處無芳草,走向全世界。
十年後的世界會非常不一樣,沒有公平合理的待遇,要求醫護人員做牛做馬,一定不可能,這是我的預測。能考上醫學院的人,頭腦都很好,沒有生存問題,只有選擇做什麼的問題,而最容易用腳投票的,當然愈年輕愈好。所以我們愈早打破他們「診察費」有一天會合理化的美夢,愈有利於他們做「出走」的決定。同樣是開刀,不能領美元,至少領人民幣,怎麼會有很多人只領台幣還要受氣?我講的太直接嗎?一個高級知識分子,社會長期壓低他們的價值,而希望這群人永遠當大家的僕人?您真的覺得這是合理的期望?
看一次病應該付多少錢?
很多醫師一個診次(三小時),可以看五十個病患,有人犧牲吃飯時間看到午餐後,可以超過百人,這其中,最多是拿藥,非常簡單的診療,這是簡單型;在基層,感冒、腸胃不舒服最常見,流感流行,內兒科、耳鼻喉科擠滿病人,一個晚上,幾十個上百個病人不少見,但是2020的武漢肺炎一流行,大家突然都不敢隨便上醫院,感冒自己處理不是壞事,全世界大部分地方皆如此。所以如果未來,大部分醫生看診,複雜型例如:不明胸痛、腹痛、慢性肝炎、心肌梗塞、小兒過敏性疾病、老人各種慢性病夾攻,看診時平均要二十至三十分鐘,那麼一個診次,十個人就很多了,這時候,難道診察費不應是一千元以上?
醫護人員這些主要成本都是倍數起跳,健保費當然要加倍!不過,漲一倍聽起來很可怕,但是漲價之後,台灣依舊全球最便宜,那麼到底是哪裡出錯?
健保費率為什麼需要加倍?
首先,未來的醫師需要兩倍的預算以上,才能滿足民眾的基本需求,第一,醫師已經開始通用《勞基法》,所以到了時間,不是加班費加倍,就是人力加倍,其次,醫師診察費,不可能還是二百多元,我估計,至少漲五倍,但未來看診將區隔簡單和複雜。
未來如果有下一代的醫師,要追隨許金川醫師做超音波,難道超音波的健保給付不該漲幾千元?魏福全院士是個特例,但是接生、手術,我們還有可能用現在全世界都視為不可思議的超低價?
所以說,光是醫師的成本就至少要好幾倍,那護理人員呢?護理人員的問題主要是護病比太低,也就是一個護士要照顧的病人太多,我去年接受了一個小手術,住了三天,仔細觀察了護理人員的辛苦,她們一接班就像作戰一般,八個小時一分鐘都無法休息,還要交接班、寫病歷、做報告,到了小夜……大夜,大家都希望平安,只要一、兩床病患有狀況或急診轉來一個病患,人手馬上就人仰馬翻。
台灣的護病比太低,所以有陪病文化,人手不足靠家屬、靠外勞,歐美國家那種不准陪病的制度一旦全面施行,人力也是兩倍以上起跳。除了護病比,我認為護理人員的薪水太低,低多少?新進人員至少要調百分之五十,有經驗的資深同仁應該加倍,還有全球超低的病房費,一天五百多元,用美元算也不貴。其他各種手術,需專業人員操作的檢查,沒有多少是合理的,所以,成本增加超過一倍,健保費當然要漲一倍。
我們在前面的一章節分析過,全民健保的便宜,是來自於贏在起跑點,在上世紀開辦時,沒有多花錢就完成全民納保,同時領先全球採用大數據管理,每年省數百億至千億,加上總額預算的管制,二十年下來,基期加上成長率的複利率,雙重效應下,我們少花了幾兆元。單以今年來看,用韓國為標桿GDP八.一%左右,2020年我們應該多支出九千億,那要漲多少才夠,我認為五年要多花一兆以上,健保費率要翻倍,您一定想,這怎麼可能?漲個五%、十%就吵翻天,怎麼有可能翻兩倍?我同意,所以我說2030健保大限,因為要說服國人接受漲價,難上加難,所以嘜憨了!子孫自有子孫福!
漲多少才叫做大漲?
這個世代的台灣人,沒有經歷過健保費大漲,所以我們先來看看美國,下圖(請詳見原書)是美國1999年到2018年這二十年間的平均醫療保險費的增加情形,以家庭費率為例,1999年大約六千美元,2018年已逼近兩萬美元,如果用台美國民所得和物價指數來調整,以五比一來看台灣,根據中央健保署的統計2018年,受雇者平均投保薪資四萬三千左右,雇主負擔70%,受雇者負擔30%,如以一家四口計算,每年大約三萬也就是約一千美元。
許多有在海外就醫經驗的人都知道,台灣醫療費用的便宜,不是算百分比的,而是算倍的,同樣的金額,在海外就是用美元、歐元、英鎊計算,這麼大的差距,十年後要補足缺口,基本上健保費至少要漲一倍以上!您一定說:「有沒有開玩笑?漲百分之五就幾萬人上街頭,所有Call-in罵翻,怎麼可能漲一倍?」
我今天寫這段話,並不是要教政府如何漲價,而是說從了2020年,保費沒有加倍,到了2030年會找不到醫生和護士,到時全民健保自動崩潰,大家回到上世紀的八○年代,自己吃自己!或是健保「勞保化」。
公立醫院崩解
長期缺乏足夠資金挹注的系統會先在哪裡出問題?首先是公立醫療體系,上世紀的一九七、八○年代,我們曾經迎來公立醫院崩壞的時代。我的好友在二十年前被榮總派去宜蘭醫院當院長的唐高駿醫師,分享過一個有名的故事,他本身是急重診的專科,長年服務在台北榮總,他說:「從實習醫師到主任數十年如一日,救護車的聲音只有一種,由遠而近,然後停止,然後聽到救護員推床進急診室。」他到宜蘭的第一天,救護車由遠而近,然後呼嘯而過,逐漸遠去。他說:「這一輩子,沒有感覺更大的挫折,空有一身功夫,病人過門不入。」這是因為這間日據時代宜蘭人眼中的大病院,到了1980年代已經爛到不行,其中最重要的原因是長期缺乏資金的投入。要把醫院轉虧為盈,需要先投資要買新設備,請來好的醫生,所以要先虧,做出名聲之後,病患回流,醫院做起來了才開始賺錢。最有名的例子是上世紀九○年代的台南的奇美醫院。但是公立醫院很難,政府不會先給一大筆錢,不過,長話短說,唐院長由於急重診的能力,加上管理的天分,在短短的幾年內,把宜蘭醫院起死回生,現在是陽明大學的附設醫院,是守護蘭陽地區健康的重要中心。
我舉這個例子是說,曾經有大約二十年的時間,公立醫院都很爛,原因是「低薪,缺乏投資」,那個時代是私人醫院大幅成長的時代,因為台灣開始經濟成長,需求就上來,供不應求,民間自然會投資來滿足市場需求。勞保當年給低價,所以那個時代的醫療就「兩級化」。
兩級化
各位有沒有發覺,過去十年來,自費項目愈來愈多?這兩年有一種很夯的血糖測量儀,亞培的瞬感(Freestyle Libre),可以連續測十四天,用貼的,不必扎針,全亞洲只有台灣買不到。這一個大約三千元台幣,可以用十四天的產品,在電子業非常流行,大家都是去日本或香港帶回來的,這只是冰山一角。台灣長期被國際藥廠定位為「低價、規模小」的市場,所以新產品先在中日韓星港上市,東南亞經濟起飛之後,我們還要排在後面,而更大的影響是「健保勞保化」。
勞保化,這是什麼意思?就是未來全民健保會變成「次級保險」的代名詞,很像當年的勞保單,要開好一點的藥都要自費。
或許大家比較喜歡這樣的制度,就是大鍋飯,菜不要太好,餓不死就好,想吃好的自己加菜。我個人認為一個社會的高度,在於分享,然而民主國家,人民當家作主,我只有一票,花了這麻多篇幅在說明一件事,就是未來如果長期營養不良,那麼整個健保體系就會如同1980年代的公立醫院一樣,房舍老舊、人才出走,以保險的角度看,就是勞保化,這個名詞是形容如同1980年代勞保時期,許多私人醫院都會對病患說:「勞保的用藥比較不好,你要不要自費?」
侯署長愛說笑
曾任衛生署署長,現任新光醫院院長,骨科聖手侯勝茂醫師喜歡說一個笑話:「有一個病患去就診減肥,醫師開了藥之後,他每天作夢,都夢見在追美女,幾個星期下來就瘦了!這個病患的朋友聽到這麼有效,也去求診,但是作的夢不一樣,他每天夢見被怪獸追,幾個星期下來,也瘦了!第二個病患就問醫師,為什麼和他朋友作的夢不同?醫師回答他說:『你的朋友用的是自費,你的是健保,效果雖然相同,但是感覺差很多!』」
不過如果不只是感覺差一點呢?大家知道到今天,健保只給付傳統鼻胃管,材質好一點的要自費?這才多少錢?我們摳了二十幾年,什麼現象都有,未來醫師在手術室還要備電鍋,所有口罩重複使用,比較省?別說笑了。
我的結論是,全民健保不會倒,但是會勞保化,台灣未來變成兩級化,有錢人自費用好的藥、好的材料,付不起的用次級品,一樣有效,維持低保費,如果輕病看診再管制的嚴一點,會比較像「台式的新加坡制」,優點是抱怨浪費的聲音會愈來愈少,因為大部分花自己的錢。
戰爭尚未結束
這不是結局,也不是結局的序幕,或許是序幕的結束---溫斯頓.邱吉爾
(This is not the end, this is not even the beginning of the end, perhaps it’s the end of the beginning.—Winston Churchill)」
本文摘錄自《二○三○ 健保大限》
台北榮總自費項目 在 [資訊] 台北榮總自費醫療項目收費3萬以上整理表- 看板Insurance 的推薦與評價
版上討論那些自費器材與藥物,今天早上花了點時間整理台北榮總的資料
下列為超過三萬要自費的項目,給版友們參考。
原檔請見
https://wd.vghtpe.gov.tw/dep5/File/vgh-98-2_s.pdf
國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院自費醫療項目收費標準(醫療處置)
資料擷取至2011年3月2日
100年序號 費用
366 碘-131癌症追蹤檢查-THYROGEN 2劑自費 39,947
541 正子造影/電腦斷層─全身掃描(自費) 40,000
542 正子造影/電腦斷層─腦部掃描(自費) 30,000
543 正子造影/電腦斷層-局部(自費) 30,000
544 正子造影/電腦斷層─心臟掃描(自費) 40,000
545 正子造影/電腦斷層─心臟掃描(自費) 30,000
546 正子造影/電腦斷層-全身+心臟掃描(自費 60,000
547 正子造影/電腦斷層-全身(自費 50,000
558 內視鏡黏膜下層剝離術-病灶小於3公分 30,000
559 內視鏡黏膜下層剝離術-大於3公分小於5 40,000
560 內視鏡黏膜下層剝離術-病灶大於5公分 50,000
596 釔-90選擇性體內放射治療術第一階段 40,000
597 釔-90選擇性體內放射治療術第二階段 50,000
629 急性腦中風血栓溶解術 58,000
840 導向性冠狀動脈粥狀硬化切除手術 40,000
845 腹腔鏡大腸直腸手術(含氣) 30,065
854 GROWTH CENTER TRANSPLANTATION 36,000
860 COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TW 30,000
861 COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TH 36,000
864 VERTICAL OSTEOTOMY INTRAORAL BI 36,000
902 男變女變性手術 80,000
903 女變男變性手術第一期 80,000
904 女變男變性手術第二期 100,000
926 腹部脂肪去除術-中 32,000
932 脂肪切除,腹部 40,000
935 吸式脂肪去除式,>10% 40,000
938 皺紋去除術,全區 60,000
940 皺紋去除術,部份-大區域 40,000
941 疤痕修正,二小時以上 30,000
944 單側腹直肌皮瓣乳房重建 40,000
945 雙側腹直肌皮瓣乳房重建 60,000
946 闊背肌皮瓣併植入物單側乳房重建 30,000
949 廣泛性闊背肌皮瓣單側乳房重建 40,000
950 單側自由皮瓣乳房重建 50,000
951 雙側自由皮瓣乳房重建 80,000
952 兩側大腿抽脂術 40,000
953 兩側大腿抽脂術 36,000
954 腹部抽脂術 36,000
957 小腿抽脂術 30,000
961 四肢脂肪切除,中度 32,000
962 四肢脂肪切除,大範圍 40,000
965 四肢脂肪切除,腹部中度 32,000
966 四肢脂肪切除,腹部大範圍 40,000
973 臉部傷口美容整復,大於2小時 30,000
987 前額拉皮術 30,000
998 乳房成形術,雙側 40,000
1004 乳房縮小成形術,複雜-雙側 40,000
1009 乳房固定術含隆乳,單側 30,000
1010 乳房固定術含隆乳,雙側 45,000
1012 皮下乳房切除及隆乳,雙側 40,000
1021 乳房莢膜切除+更換植入物,複雜雙側 40,000
1023 乳房固定術,單純-雙側 30,000
1049 複雜性骨矯正下巴成形術 30,000
1055 複雜性雙側豐頰成形術 30,000
1057 雙側頰銼骨成形術 30,000
1059 雙側骨切開成形術 40,000
1062 經口雙側頷骨角切開術 36,000
1066 額骨切開或切除術 36,000
1073 骨骼移植術,大範圍 30,000
1099 ~ 1102 陰莖假器植入 40,000 ~ 70,000
1108 輸精管再接通手術,單側 30,000
1109 輸精管再接通手術,雙側 45,000
1116 ~ 1117 陰莖成形術,單純 40,000 ~ 60,000
1145 耳成形術(人工植入物+筋膜皮瓣+植皮) 40,000
1172 下頦升枝垂直切開術,口內法,雙側 36,000
1175 勒福氏一號骨切開術,分二片 30,000
1176 勒福氏一號骨切開術,分三片 36,000
1177 勒福氏一號骨切開術,合併骨移植 40,000
1178 勒福氏二號骨切開術 40,000
1179 間隙關節成形術,生長中心移植,單 36,000
1181 顏增高術,生物材料 30,000
1198 周邊血幹細胞冷凍保存/每年(自費) 30,000
1270 經導管心房中膈缺損關閉治療費 51,000
1288 NERVOUS SYSTEM ENDOVASCULAR(IONI 72,000
1289 NERVOUS SYSTEM ENDOVASCULAR(NON- 78,500
1370 角膜處理-自費 48,000
1379 遠視散光屈光矯正(自費) 30,000
1394 玻尿酸(1毫升)注射除皺術 30,000
1449 加馬機立體定位放射手術 149,492
1607 體檢收費(健檢專案) 81,500
1608 體檢收費(健檢專案) 30,000
1669 全口義齒鈷鉻支架(有牙鉤) 30,000
1670 全口義齒鈦合金支架(無牙鉤) 42,000
1671 全口義齒鈦合金支架(有牙鉤) 38,000
1672 全口義齒純鈦支架(無牙鉤) 45,000
1673 全口義齒純鈦支架(有牙鉤) 40,000
1674 雙側活動義齒鈦合金支架 33,000
1675 雙側活動義齒純鈦支架 35,000
1696 全口義齒純鈦支架(有牙鉤) 40,000
1697 全口義齒純鈦支架(無牙鉤) 45,000
1698 雙側活動義齒純鈦支架 35,000
1699 全口義齒鈦合金支架(有牙鉤) 38,000
1700 全口義齒鈦合金支架(無牙鉤) 42,000
1701 雙側活動義齒鈦合金支架 33,000
1703 拆除式植體貴金屬支架 66,000
1704 拆除式植體貴金屬全口排牙 40,000
1724 全口義齒(金屬支架)(困難型) 45,000
1725 上或下顎全口義齒(困難型) 38,000
1748 BAR-TYPE精密嵌合體 64,000
1749 全口義齒鈷鉻支架(有牙鉤) 30,000
1765 FIXED ORTH.FULL MOUTH INITIAL AR 40,000
1785 牙科種植體手術 49,000
1831 骨骼外固定器之保證金 30,000
1832 DEPOSITE FOR Y-90 SIR-SPHERES Y-90保證金 420,000
1835 DEPOSIT OF MATERIAL 50,000
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 114.37.211.218
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