#融合代替恐懼康復代替隔離
#期待精神障礙長期照護政策持續改進
文/陳信諭 醫師
近幾年，如台北的小燈泡案、隨機擄童案、高雄兄長殺害精障妹等精神病患或照顧者涉及的社會案件均受到媒體大幅報導，但輿論往往只強調「這些人是不定時炸彈」，甚至炒作「精神病患犯罪能否判死，是否裝病脫罪」等辛辣話題，但對於實際上病患與家屬的負擔，多半冷漠看待。
實際上，長期來看精神障礙者的犯罪風險並不比一般人來得高，反倒是在缺乏適當照顧與資源協助下，健康風險更高，往往讓病人很早失能、家屬燃燒殆盡，造成更多社會成本耗損。不論你從健康人權或社會安全角度切入，都是政策上要優先解決的。
上週五，在衛生局有場精神病患健康權利與長照政策研討會，會中提到許多現存社區照護體系的侷限，非常值得主政者參考。
#精神障礙者對家屬的照護負擔
台灣的醫療與公共衛生水準，屬於世界前列，遠超過國家經濟水準。而台灣精神醫療經過百年發展，醫療水準也屬世界一流。然而，生理-心理-社會層面的全人照護，大家都朗朗上口，但實際資源的投入，卻有很大的落差。
2017年，全國有1,167,450人為身心障礙，其中10.8% （約12.6萬人）為精神障礙，以高雄人口來說，大約1.4萬人為精神障礙者（失能嚴重到一定程度者）。傳統上，家庭是精神障礙者最大的後盾，但在病人出院後資源無法妥善銜接，而屢屢反覆發病下，照顧者往往有體力、情緒、經濟耗竭的問題，最後只想把病人遠遠送離家庭。
儘管台灣未經過「去機構化」階段，至1980年代仍持續利用社會褔利基金擴建治療床及養護床。但「龍發堂」到21世紀仍然繼續存在，顯示現有精神醫療體制仍未滿足病人與家屬的精神醫療需求。 這時，我們不該單純站在「你不負責任」、「遺棄病人禍害社會」的立場指責家屬，而更該思考照護者為何沒有得到足夠支持。
#現有社區照護體系的不足
雖然在身心障礙者權益保障法中規定，各級政府應提供個別化、多元化服務，涵蓋家庭、工作、就學、社會福利、社區資源、照護系統等需求。但針對不同的障礙，服務方式不同則無並未分化。
而在照護體系權責劃分中，也存在曖昧之處，例如不同分級精神病人醫療復健和社福主管單位不同，存在行政協調不一問題。而有些機構如康復之家，雖然屬於「復健機構」，但常有病人長期滯留也沒真的在復健的問題，到底屬於醫療還是社會福利？ 在理論和實務上也會有所落差。
另外，現行雖已有「制度」，但不一定獲得執行。例如精神衛生法修法後雖已納入強制社區治療的制度，但對比強制住院來說，實際執行件數相當低（2017年強制社區審查58件，強制住院818件）。在心理-社會層面，由於資源不足，對於特定疾病有實證療效的許多治療模式無法照搬到台灣實行（如主動性社區治療，ACT）。而精神障礙者長照雖已納入長照2.0體系，但仍面臨照服員短缺（不到滿額一半），經費短缺等問題。
#差異化精神長照策略
在研討會中，台灣精神醫學會前理事長周煌智教授提出台灣精障者長照策略，特別強調精神病人社區長照應有與一般長照的「差異化策略」並應包含：世代互助、家庭共照、社區融合、與職業重建等四個大項。
目前許多慢性精神疾病面臨的是照顧者（父母）和病人的「雙老」現象，當父母老化，不但不能照顧病人，本身還需要長照資源。若能訓練病人在家生活，照顧父母，年輕時雙親照顧精神病人；雙親年老時訓練病人照顧雙親的日常生活，雙親則注意病人的服藥。則可大幅替代照服員的人力需求，將資源直接挹注於病家。這就是世代互助、家庭共照。
而在未來精神照護體系中，落實社區精神病人管理及追蹤關懷，包含到宅定期訪視與評估，提供精神醫療資源，疾病衛教，資源轉介，家屬心理諮詢等服務，住院只做危機處理，延長病人在社區時間。並在社區銜接職業復健，和支持性就業機制，提供較長的收案輔導時間，不要一找到工作就結案。良好的就業支持，研究顯示不但能減少思覺失調症患者負性症狀，還能降低死亡率。這就是社區融合、職業重建。
#精神醫療資源再分配
周教授也提到，隨著藥物療效與社區照護資源改善，越來越多病患留在社區，精神醫療的健保門診費用已經超過住院費用。由於每個住院病人花費大概是門診十倍左右，若省下的錢可以投資自殺防治、家性暴、物質濫用等領域，將能協助處理更多社會困境。但因健保總額制度問題，現有耗費的減少無法轉至新興領域，專業人員吃力不討好，失去鼓勵醫學解決社會問題的制度誘因。
我們認為，面對長期窘迫的人力與經費，以及僵硬的健保制度，除了持續呼籲政府正視問題調整政策。我們也希望透過「#健康科技替代勞動力」（例如）以及「#社會企業替代政府支援」的方式，一方面在現有基礎上進行制度的轉譯研究，另一方面透過法令鬆綁和適當誘因，開闢新興商機，降低長照財政負擔，以達永續經營目標。
研討會舉辦地的衛生局，一旁正是西部最大精神專科醫院：市立凱旋醫院。目前，凱旋醫院附設新康復之家即將完工，興建中樓高8層的長照大樓也將囊括精神長照機能。凱旋醫院體系本身集住院、門診、日間病房、社區復健中心、精神護理之家等機能於一身，同時支援監護處分、多項成癮防治計畫、自殺防治中心等業務。一方面，我們樂見市立醫院成為高雄市民心理健康的專業後盾；但另一方面，我們也看到「社區復健」業務仍呈現高度集中化，雖私立機構日益增加，但品質難以與公有機構比肩。社區對精神病患的排斥仍在，更讓社區復健走不進社區。
心理健康是動態概念，對於慢性精神障礙者，運用優勢能力，正向態度，促進「康復」，而非單純與社會「隔離」，已成為精神醫學界的一般看法，但未必被社會充分了解。 政治人物不該再以「不定時炸彈」、「大數據監控」的社會病理化角度誤解濫用醫學與公共衛生。而該進一步協助盤點各級資源，做好行政協調，引入新想法新技術，增加社區治療人力，避免家庭功能耗竭，實現促進健康，在地老化的目標！
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