「建立公正文化,鼓勵提出問題,而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時,王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是,這些只是個案問題嗎?
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2018年的普悠瑪事故,撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題,也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統(SMS),台鐵因此在2018年設立「營運安全處」,推動建置及落實安全管理系統。
然而,今年4月的太魯閣事故,又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後,又再次發生重大事故,凸顯台鐵的問題不是個別問題,而在整體的組織與文化。
可惜的是,王部長的台鐵改革,「總路線就是公司化」,彷彿只要公司化,所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中,具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例,就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支,看似各司其職的組織分工,實則各自為政,讓人力到資訊都難以統合。
這個問題,王國材部長非常清楚。因此在上任之後,就表示將設立「分區營運中心」,整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是,「分區營運中心」並沒有組織法上的定位(事實上,連營運安全處都是黑機關!)。這些仰賴部長授權而存在的單位,到底能多大程度「整合」台鐵,讓台鐵更安全,甚至建立「合作文化」?
可惜的是,從行政院到交通部,並不認為制度上的組織改造,應該優先於台鐵的公司化。
其次,則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化,走向公正文化(Just Culture)的決心。
什麼是公正文化?
國際民航組織(ICAO)第9859號文件第1版有非常清楚的定義:「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境,員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下,但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下,公正文化認可需有處罰行動,並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講,在承認人會犯錯的前提下,可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服,員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下,才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是,過去台鐵家醜一旦外揚,台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」,而是「趕快解決提出問題的人」。
於是,從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機,到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員,都被一一懲處。
這樣的組織文化,如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題?
最後,在制度上,鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣,有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條:「對於前二條未發覺之違規,主動向民航局提出者,民航局得視其情節輕重,減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障,建立起「公正文化」,讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊,防微杜漸。
人命關天,高度強調風險管理以確保安全的航空業,對吹哨者有相關保障,同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路,又怎麼能不重視?
可惜的是,部長在今天的質詢上面表示,應該只需要內部規定做就好。只是,內部規定,難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來,建置和落實安全管理系統的嘗試,我認為要予以肯定。
不過,如果不能直面沉痾已久的組織與文化,那麼,再多SOP的建立,只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格(裝備檢查及缺失改正表),除了增加行政成本和偽造了更多文書之外,也難以阻止下一個普悠瑪,下一個太魯閣事故的發生。
同時也有23部Youtube影片,追蹤數超過134的網紅桃園市議員簡智翔,也在其Youtube影片中提到,【智翔的議會質詢-交通局、捷運工程局、政風處(9/29)】 #學生專車摔車意外 這個月初,壽山高中學生在搭乘學生專車時,發生電動門開啟導致學生摔出車外的意外,雖然學校專車的業務主要是學校自行跟客運業者接洽,主管機關為教育局;發生事故的車輛,檢驗責任在於公路總局轄下的監理站,我們市府的交通局看起來...
台鐵 太 魯 閣 事故 報告 在 桃園市議員 簡智翔 Facebook 的精選貼文
【智翔的議會質詢-交通局、捷運工程局、政風處(9/29)】
#學生專車摔車意外
這個月初,壽山高中學生在搭乘學生專車時,發生電動門開啟導致學生摔出車外的意外,雖然學校專車的業務主要是學校自行跟客運業者接洽,主管機關為教育局;發生事故的車輛,檢驗責任在於公路總局轄下的監理站,我們市府的交通局看起來與該起事故並無直接關係。
但智翔必須強調,學校專車的行駛僅於上下課時段,其餘時段該車輛與司機與一般市內公車無異,加之與客運公司溝通、評鑑等業務,都屬於交通局,如何確保後續不會再發生類似事故,交通局應有更多方式來協助業者提升服務品質,並保障更多市民的生命安全。
#人行道設置問題
上個會期質詢時,智翔有提供兩點關於人行道設計的建議,其中一項便是參考澳洲墨爾本市中心的街道設計,重點在於,利用些微的高度做出區隔,讓熱鬧的商業區也能保有實體人行道與路邊停車空間。
「以設計引導行為」的思維方式,是智翔希望交通局在實施人本交通願景的長期方針,同時,行人空間的方便性,也與商業區的活絡息息相關,更多的行人能為店家帶來商機,相同的主張,智翔也在倡議振興桃園舊市區時談過許多。
而今天就局長所言,市民對於人行道與停車格的重新設計,摻雜了對自用停車空間或是做生意等考量,智翔則認為,民意有時對進步的政策是阻力,有時可能也是助力,而負起與民意溝通的責任,除了是我們代議士的工作外,政府也應該一起努力,如果交通局願意,也可以先從小範圍來實驗看看。
#工安管理落實及加強臨時督導
太魯閣事件後,勞動部長曾宣示一個月內全面檢查台鐵的標案工地,回過頭來檢視我們目前正如火如荼進行的綠線捷運工程,今年四月也曾發生死亡工安意外,那麼綠線捷運工安管理與督導是否落實?抽檢的頻率為何?
捷工局局長則回答,工安管理有賴統包業者自律外,還有監造單位與PCM(工程專案管理)來協助。而智翔也建議,主管單位的臨時抽驗不能事先通知,否則無法知道工地真實的情況,會後再請捷工局提供近來針對綠線捷運工地的抽檢資料給我們。
#桃園捷運先導公車
根據審計報告指出,桃園的綠線捷運先導公車在路線上,GR(蘆竹區中正北路-南崁路二段)與GR2(八德區介壽路二段-建德路)已偏離捷運原先規劃的路線。
先導公車主要功能應為協助捷運路線規劃、培養大眾運輸量等,所以再請捷工局會後就先導公車的路線、班距、載客量研擬改善方法,並提供書面資料。
🎞完整質詢影片請看:
https://youtu.be/NmcRXDMk0ME
🎞youtube頻道請搜尋:桃園市議員簡智翔
台鐵 太 魯 閣 事故 報告 在 PTT Gossiping 批踢踢八卦板 Facebook 的精選貼文
【幫高調】[爆卦] 時力王婉諭:太魯閣事件邊坡護欄早有要求 https://disp.cc/b/163-e89C 『半年前,太魯閣號撞上從邊坡滑落的工程車後出軌,導致重大傷亡。邊坡的護欄,引發相當大的討論。
事故已過去半年,在交通部公布的 #調查報告 中,我們卻發現...
同樣一個 #邊坡護欄,在工程圖上其實早就規定要確實設置安全防護措施,且在事發前,已數次被查核有缺失。
然而,當時查核所指出的「安全護欄設置高度與規格不符規定」(2020.12.22)及「工作場所邊緣未設置符合規定之護欄」(2021.3.5)這兩個問題,卻在交通部同意下,備查結案。
進而成為了導致這場悲劇的因素之一。
事件爆發後,交通部才在 7 月發表的調查報告中坦承「事發地僅有三角旗警示,未有足夠強度的護欄」,不僅 #打臉自己先前的備查結果,更顯示了交通部在這起事件中,所鑄下的重大疏忽。
因此,為了釐清事發前護欄的查核過程、安全強度,我們也進一步向交通部索取先前各部會往來的各項資料,卻遇到更扯的事。
交通部回給我們 300 多頁的資料中,在事故發生前,各部會公文往返的 #發文字號、#回文字號 等,竟然 #都被蓋掉了。
堂堂一個立法院,向行政部門索資的資料,居然被塗改過。如果連基本資訊都不能得到,我們要如何知道查核結果為何?交通部最終有無同意?同意了什麼?台鐵又改善了什麼?
公文基本文號被抹去了,導致我們後續無法索取相關索資公文的附件,甚至我們具體索資交通部那份同意備查的公文及結果,交通主管機關依然忽略未回。
這麼刻意的動作,不禁讓人質疑,交通部難道是故意讓人無法勾連起整個問題的全貌,難道這就是執政黨面對太魯閣事件的態度嗎?
最誇張的是,竟然連 #查核單位印章 ,都被刻意蓋掉,難道連是誰核可的,交通部都不敢承認嗎?
今天,我親自在交通委員會上質詢王部長。
部長承諾,會在兩週內釐清這些問題。
我是認為,盡快給我們全部的原版資料就好。
不要再塗塗改改,讓人覺得又是一面掩蓋事實的 #交通布。』
台鐵 太 魯 閣 事故 報告 在 桃園市議員簡智翔 Youtube 的精選貼文
【智翔的議會質詢-交通局、捷運工程局、政風處(9/29)】
#學生專車摔車意外
這個月初,壽山高中學生在搭乘學生專車時,發生電動門開啟導致學生摔出車外的意外,雖然學校專車的業務主要是學校自行跟客運業者接洽,主管機關為教育局;發生事故的車輛,檢驗責任在於公路總局轄下的監理站,我們市府的交通局看起來與該起事故並無直接關係。
但智翔必須強調,學校專車的行駛僅於上下課時段,其餘時段該車輛與司機與一般市內公車無異,加之與客運公司溝通、評鑑等業務,都屬於交通局,如何確保後續不會再發生類似事故,交通局應有更多方式來協助業者提升服務品質,並保障更多市民的生命安全。
#人行道設置問題
上個會期質詢時,智翔有提供兩點關於人行道設計的建議,其中一項便是參考澳洲墨爾本市中心的街道設計,重點在於,利用些微的高度做出區隔,讓熱鬧的商業區也能保有實體人行道與路邊停車空間。
「以設計引導行為」的思維方式,是智翔希望交通局在實施人本交通願景的長期方針,同時,行人空間的方便性,也與商業區的活絡息息相關,更多的行人能為店家帶來商機,相同的主張,智翔也在倡議振興桃園舊市區時談過許多。
而今天就局長所言,市民對於人行道與停車格的重新設計,摻雜了對自用停車空間或是做生意等考量,智翔則認為,民意有時對進步的政策是阻力,有時可能也是助力,而負起與民意溝通的責任,除了是我們代議士的工作外,政府也應該一起努力,如果交通局願意,也可以先從小範圍來實驗看看。
#工安管理落實及加強臨時督導
太魯閣事件後,勞動部長曾宣示一個月內全面檢查台鐵的標案工地,回過頭來檢視我們目前正如火如荼進行的綠線捷運工程,今年四月也曾發生死亡工安意外,那麼綠線捷運工安管理與督導是否落實?抽檢的頻率為何?
捷工局局長則回答,工安管理有賴統包業者自律外,還有監造單位與PCM(工程專案管理)來協助。而智翔也建議,主管單位的臨時抽驗不能事先通知,否則無法知道工地真實的情況,會後再請捷工局提供近來針對綠線捷運工地的抽檢資料給我們。
#桃園捷運先導公車
根據審計報告指出,桃園的綠線捷運先導公車在路線上,GR(蘆竹區中正北路-南崁路二段)與GR2(八德區介壽路二段-建德路)已偏離捷運原先規劃的路線。
先導公車主要功能應為協助捷運路線規劃、培養大眾運輸量等,所以再請捷工局會後就先導公車的路線、班距、載客量研擬改善方法,並提供書面資料。
🎞完整質詢影片請看:
https://youtu.be/NmcRXDMk0ME
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👤 來賓:
陳孟秀(「太魯閣的眼淚」委任律師)
陳先生(太魯閣號事故罹難者家屬)
李克聰(消基會交通組召集人)
秦小姐(太魯閣號事故罹難者家屬)
王薇君(「太魯閣的眼淚」發言人)
00:00 運安會:台鐵六大缺失,已經不是首例
07:30 看不到台鐵的改善,也看不到交通部的監督
13:57 提出報告後如何監督改善,才是後續重點
22:44 公共工程超量,最大問題是工地無人監督
29:59 普悠瑪事件沒學到教訓?台鐵有能力落實?
37:14 與台鐵溝通的感受?內部管理毫無章法…
42:52 簽和解書才獲賠償?組織文化叫人不敢恭維?
53:30 暫時停賣站票,由行政院成立台鐵改革小組
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台鐵 太 魯 閣 事故 報告 在 公視新聞網 Youtube 的最佳貼文
發生在今年四月的台鐵太魯閣事故,造成49人死亡,超過200人受傷,運安會今天公布事故事實資料報告,揭露台鐵在工地管理上有違規施工、沒有門禁、缺乏防護等六大缺失,並且還原事故現場。當時,除了工地主任和移工駕車進入工地掩埋廢棄輪胎,旁邊明隧道還有四位工作人員在施工,明顯沒有遵守連續假期停工規定。施工貨車滑落邊坡後,移工跑到隧道口揮手向火車示警,不過太魯閣號駛出隧道到撞上貨車,只有有七秒時間能夠反應。
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