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急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

《路的味道》這本作品集是十年前，在研究所畢業前自己編來做紀念的，封面及內文排版還是好友智如幫我做的，只送給一些親朋好友，沒有正式出版，手邊也僅剩一本自留。
剛剛因為要跟一位學生分享〈看！憂鬱在跳舞〉那篇文章，才翻出檔案。那是我十九歲的作品，當年正飽受憂鬱之苦，於是在東華讀大一升大二的暑假，以此為題撰寫文章。嚴格說起來，那是我第一篇寫得完整的散文，拿去投稿，很幸運得到梁實秋文學獎。
離開了那樣的狀態，我真的再也寫不出這樣的文字了，但很敬佩、感謝當年的自己，能夠勇敢地活下來，熬過七年轉化蛻變的過程，還為那一段生命留下珍貴的紀錄。
來分享一下這篇文章：）

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看！憂鬱在跳舞
文／張以昕

有個地方是電梯所無法到達的樓層。我推開一層蒙垢的沉重不鏽鋼門，寒風撲面，黑壓壓的鐵梯子通往天堂或是地獄，我不知道。跨坐在頂樓的防護牆上，月兒從薄霧中探頭，星子是夜神披風上的鑲鑽。冷空氣厚厚的撲襲我鼻，我感受到血肉之軀的溫熱，呼吸心跳的規律節奏。在建築物的最高處擁有最好的視野，發亮的招牌、閃爍的街燈，絡繹不絕的人潮和疾速奔馳的汽車。但所有的一切似乎與我完全無關。我有著觀賞夜景的興致也有投奔地面的想望。這個夜晚我可以悠哉的遊晃直到天明，也可以在一秒鐘內，迅速地將一個大大的句點砰然擲落人行道，並對空拋灑金粉組成的無數問號，直至晨曦。
抉擇是遊戲的一種，也是嚴肅的自審判決，充滿無限可能並也包含無數哀淒，沒有掌聲也沒有噓聲，沒有泣容也沒有歡顏，最真的事實往往也最虛情假意。我想飛，但卻在初生時折翼，只能待在原地仰望遼闊無際的天空。我想飛，翱翔在毫無阻礙的空中，不用思辨無解的真理。只要飛，沒有起點也沒有終點。累了睡，起了又飛，飛向天堂與地獄的間隔線，然後發現自己仍停滯原地。瞬間我全身著火，從容擠著沐浴乳擦洗身體，火光讓我從脚底板自天靈蓋的形影緩緩蒸發。我仍視而不見，繼續沐浴，然後飛。飛向更黑暗與更光明的地方，飛往更能徹底銷鎔自己的另一個空間。
人滿為患的精神科候診間，眾人在鼓譟中焦慮等待。我坐在新設置尚未啟動的自動販賣機旁，百無聊賴地觀看經過的路人從褲袋裡掏出錢，摩擦雙手想著要喝點什麼，然後投下錢幣。但卻不見飲料的影子，銅板迅速滾落退幣孔，只好一臉無奈地衝向一樓的便利商店。一個傻瓜、兩個笨蛋、三個白痴、四個……，其中似乎蘊藏難解的隱喻，但卻無從思考起。蓬頭垢面、膚色泛黑，面龐滿是痘斑的阿婆前來看診戒酒，她神色呆滯地觀賞螢幕播放的鄉土劇，不發一語。一旁面色哀愁的老伯伯緊捏健保卡，臉額的細密皺紋掩不住傷寂的塵埃。踩著大紅色高跟鞋的年輕姑娘，面露異樣神情，白裙飄揚恍若鬼魅。正在打開手提包的瞬間，幾把刀子的閃爍的光芒，讓我感到一陣戰慄。坐在前頭的怪叔叔不停的回頭瞧著我，轉右側轉左側，轉呀轉地目標都是朝向我。旁人問他正在做什麼？他說：「我是鐘。」「那現在幾點鐘呢？」男子垮垮的臉皮面無表情，不停重覆相同動作，過了十多分鐘，還是繼續轉頭看我。彼此相距不到五十公分，突然聞到一股便溺的濁氣，趕緊離座躲藏角落。背對群眾，各色的眼神不斷刺向背脊。忽然聽聞診間傳來響亮刺耳的叫聲與哭聲，「你算哪門子的醫生我都快要死了你還笑得出來，王八臭雞蛋我要告你謀殺……」四十出頭的女子「砰」地一聲氣憤地甩上門，雙手摀面，淚痕猶在。她已竄逃無蹤，不顧追出來的護士頻頻叫喊：「小姐妳的藥單還沒拿啊妳要上哪兒去？」電子叫號板從八十八號跳到八十九號，這個世界不會因為你的欲求或努力而變得更好或更壞。每人象徵一組號碼，終生不離不棄。像數數兒一樣依序排列，幸運的、倒楣的總有來臨造訪的一天。
八十九號沈傲雪就是我，我推開厚重的白色門板。「最近怎麼樣、心情好不好、藥物有副作用嗎、有自傷嗎、想要自殺嗎、有沒有出去走走做運動呢……」標準憂鬱症問診公式。八十九號一句話也不說。百憂解速悅樂活憂思樂康克憂果低落美悠樂丁安定文，心理治療生理回饋住院打坐念佛禱告聖歌吟唱前世催眠民俗療法。想要解決，卻越解越結。點頭搖頭代替言語，沉默是最好的回應。我已無話可說。我留給你的是一片純粹的空白。想塗鴉嗎，好，我去拿彩色筆給你。想要大作文章嗎，好，且聽我胡言亂語。
我被追殺的仇家逼得逃到暗巷。萬家萬戶以及孤立的街燈都已進入酣眠，遠離天明的耀眼。像是瞎了般，雙眼或睁或閉，沒有差別。伸手不見五指，我盲目奔逃，夢魘邪惡地緊隨我身，我一邊跑一邊呼救，卻發現自己已被真空包裝，沒有出聲的可能。眼前的黑更濃濁了，並且像漩渦馬達般地快速旋轉，我掉進這座深井，什麼也不必做，什麼也不能做。任憑上帝與魔鬼操控命運，留給我的僅有決定死亡的權力。死亡是一桌毒菜，帝王蟹鮑魚干貝魚翅，滿漢大餐飄散醉人香氣，灌入鼻腔，誘引飢腸轆轆的我。暫時忘記生死的差別與毒物的本質，拿起筷子挑起眼前的山珍海味，拚命咀嚼。
最後的晚餐。

喚醒我的是楊老師。她輕輕將我抱起，撫著我的面頰，附在耳邊說：「生病不是一種錯誤，而是一種挑戰。」她溫暖的笑容就如她的名字，讓我好想叫聲姊姊。我在昏亂模糊中淚流滿面，像嬰兒般地放聲大哭。沒關係，有我在，不必害怕。來，這是妳最喜歡的頑皮豹。她將粉紅老頭和細心摺疊好的面紙一起塞給我，而我仍迷惘地望著她。「我們去操場散步曬太陽，好嗎？」我抹乾淚珠，點點頭。我們的光合作用終於奏效，於是逐漸定心安神，小心翼翼地讓陽光撲灑周身，就怕一個不小心就打破了這一幕最後的祥和。蹲在岸邊堆沙堡，兩雙脚丫陷進溫軟的黃色細沙中。海風鹹濕且冷冽，專心雕塑模型，想像城堡的富麗堂皇，努力地又堆又拍，即使完美成品馬上就要被海神奪去，我們依然不放棄任何希望。壞了塌了消失了又何妨？我們有的是時間，如果能再有多一點堅持，城堡將會更加堅固牢靠。最後，我們相顧微笑，因為我們在牆邊找到了水泥和紅磚。
我想要販售身上與我朝夕相處、與我立下山盟海誓、不離不棄的「痛苦」。有氣體、固體、液體種種你能想到的模式產品隨你挑選，我可以即刻為您配置。那多到溢散蔓延為患的痛苦，沒有名字，就像體內難以悉數的細胞。他的效果令你意料不到，絕對符合你追求冒險的精神。只要以舌舔舐，你就會感受到那像哇沙米一般令人流淚的刺激和衝擊，因此絕對有價值販售。但此物會因個人體質而產生不同效果，如阿甘者你會臭罵我欺騙社會大眾的荷包，並且寫信到消基會檢舉申訴，最後把痛苦通通否定，妳那痛苦算什麼這個世界多美好。如我傲雪者你會觸動內心深處最纖細的琴弦，彈撥幾聲便立刻倒帶憶起過去最傷心的往事，那痛苦會令你想要猛烈的撞牆。更甚者你會找不出痛苦的原因，說不出痛苦是什麼，但是痛苦在你身上確是真實存在，屬於現在進行式，但身旁的人卻無法理解那莫名其妙讓你痛不欲生的苦痛，說穿了就是世上沒有形容痛苦的準確辭彙，沒有拆開封袋的人永遠都進不到那荒塚的世界，煩人的繼續巴問著你的痛苦是什麼？不要只是哭嘛！每個人都有痛苦的時候呀。病態的痛苦所造成身心的影響也許會吸引想要減肥變得苗條的女性朋友，只要按三餐服用痛苦你就不用吃飯和睡覺，你可以裝死般地躺在床上什麼也不做，正確一點的是說你提不起勁兒來做任何事，你會感到頭暈頭痛腰酸背痛噁心嘔吐心律不整呼吸不順胸悶嗜睡注意力記憶力渙散社交退縮，你會很成功的因痛苦而減掉十公斤以上的肥肉。你有孕婦大肚般的小腹嗎，你臉如大餅想要換個人人稱羨的瓜子臉嗎，你有滿身無限精力想要挑戰痛苦的極限嗎。每盒每罐每包只要七十四元，沒有保存期限可永久使用。買三款特價只要一六八喔。親愛的消費者請放心，商品決計不會缺貨，我的身體所製造的痛苦，就像水龍頭流出的自來水，淅瀝嘩啦，源源不絕。只要你需要，歡迎隨時與我聯繫，我會敲著夜半三更的銅鑼，為您進行完善的宅配服務。
憂鬱呀我們美化了它，有人說憂鬱很浪漫，日落時漫步在植滿楊柳的堤岸，望著即將隱沒的夕陽餘暉，情思洶湧激盪，於是寫下一首甜膩的情詩。那些少女漫畫中的美少男不是都有雙憂鬱的眸子嗎？他們都說，憂鬱才帥才夠酷。但憂鬱加個「症」字可會讓你與以前判若兩人，分不清哪一個才是真實的自己。時時感到沮喪，多愁善感加劇，腦中佔滿活著究竟為了什麼、我存在嗎、死去值得一試嗎……等等深刻的哲理議題，想法變得怪異詭譎，說起話來像火星人般讓人霧煞煞。每天的日記變成遺書式的壯烈文體，訴滿斷斷續續的遺言遺願，並抱憾病痛所吞噬的所有美好，像是革命烈士懷抱滿腔熱血、為著國仇家恨，想要一雪前恥。但事實卻不若如此雄壯宏偉，憂鬱症與糖尿病高血壓心臟病一般，皆是不易痊癒的病症。你可以視它為無情索命的死神，也可選擇與病魔進行意見交流，看看能否一起吃飯喝茶聊聊天。
首先我向祂磕三個頭表達敬意，祂嗜血的嘴角露出一抹冷笑，用一種睥睨眾生的高傲神態，仰首審視著我的不堪，祂想好好看清這齣暗夜悲劇的女主角究竟生得美或醜。然後哈哈大笑，對我表示祂這個導演很滿意我的精湛演出，可以任我許三個願望。我起身鞠躬，服從與禮遇是與魔神談判的基本身段。第一，我知道祢想取我性命，但我還年輕，必須完成諸多夢想，這中間任由你萬般折磨我都不怕，只希望能實現願望，到時候我會很乾脆的自動截斷命根子，親手奉上。第二，希望你不要奪走我僅存的勇氣和信心，健康快樂幸福體力記憶力理解力你取去了，除了仰賴氧氣存活，我所僅剩的就只有區區這兩件薄外套了。
憂鬱之魔沉吟半晌，終於點頭同意，並且用嘶啞的聲音提醒我，你只剩最後一個願望，最好快點說出來，我可沒有時間和力氣供你虛耗。
「一起跳支舞吧。」我說。祂臉色一變，我可不是你消遣的工具，我是主人你是奴婢，你若膽敢弄髒我的手，小心我馬上讓你下地獄。不是的，我只是想要有一刻與你不再敵對，有個機會平行對談，我們從來沒有真正了解過彼此不是嗎。一起跳支舞吧，這是我最後的願望。
祂瞪視我的紅眼，從嚴厲漸漸變得溫和，不知從哪裡響起了《憂鬱的星期天》（Gloomy Sunday）的吉他伴奏。這首具有陰暗美感的老歌，是由匈牙利音樂家賽瑞斯所作，在當時頗受歡迎。一直到二次大戰前，還數度傳出有人因為這首歌曲而厭世的情事，漸漸使這首歌蒙上神秘的色彩。
祂攬住我的腰，拉著我的手，我們隨著優美而陰森的音樂婆娑起舞。我緊閉雙眼，心裡想著，這是我的終夜嗎？正想開口詢問，它「噓」了一聲要我噤口。這是我們共同的旋律，跳吧，孩子，屬於我們的狂歡之夜。你知道嗎，因為這首歌，多少人迷戀我，也有很多人不由自主地投奔我的懷抱，只因為這不是屬於人世間的旋律。你懂嗎？
桌上有一根白燭因為傷感不停的落淚，在一片漆黑無光中，我聽到祂隨著音樂啞聲歌唱：
Death is no dream, for in death I’m caressing you
with the last breath of my soul I’ll be blessing you.

（死亡並不是夢，因我在死亡中愛撫著你，）
（我將以我靈魂的最後一絲氣息為你祝福。）

就像我嚮往的飛行，我正與憂鬱共舞。

原載於二００五年十一月四日《中華日報》副刊
（本文獲第十八屆梁實秋文學獎散文創作類佳作）

【高齡乳癌癒後患者，中藥調理自然受孕】
　　
▍背景提要
　　
43歲的蔣小姐本身於數年前發現右側乳房惡性腫瘤，確診為右側乳癌零期。
　　
當時因為於零期時便確診，同時屬於荷爾蒙受體陽性的乳癌類型，因此進行「手術切除後合併泰莫西芬治療」。
　　
然而在泰莫西芬治療後，蔣小姐開始出現類似停經後的症狀與體質，體重上升、容易水腫、失眠、月經紊亂等等症狀。
　　
除了體質的變化不適，蔣小姐本身其實也一直希望能夠生個小朋友。
　　
甚至即早便進行凍卵，為的就是希望不受病情治療影響，能夠懷個健康寶寶。
　　
因此在108年4月份時，西醫評估討論之下，將泰莫西芬停用，同時預計在幾個月後使用過去的凍卵來進行IVF（試管嬰兒）。
　　
但是蔣小姐本身還是很擔心，身體在經過泰莫西芬的治療後，體質出現改變，一些類似更年期的症狀與月經失調問題讓她困擾不已，也怕年底安排的胚胎植入不知是否能夠順利完成。
　　
於是她便來到我的門診，想藉由中醫調理來改善這些問題，更希望能因此增加未來試管嬰兒的成功機率。
　　
　　
▍醫師的話
　　
先介紹一下藥物，泰莫西芬，主要使用於「荷爾蒙受體陽性」的乳癌類型治療上。
　　
它的作用原理，是透過與乳房的雌激素受體結合，來達到「避免雌激素與雌激素受體作用」，阻斷雌激素與乳癌細胞之間的關聯，進而抑制癌細胞生長。
　　
然而使用泰莫西芬，也同時會廣泛的影響女性身體的雌激素作用能力，因此可能會出現「亂經、心悸盜汗、類停經症候群、子宮內膜增厚、腸胃不適感、皮膚癢疹」等情形，而它也禁止使用於孕婦與欲懷孕患者，除了有荷爾蒙影響外，更可能有致畸胎風險。
　　　　
這也是為什麼蔣小姐在來調理之前，即使已經停藥，也有相關副作用的延續表現症狀（類停經症候群、子宮內膜過厚、月經週期過長等現象）。
　　
而在這樣的體質狀態之下，母體確實不容易受孕，而想要自然受孕可以說是難上加難。
　　
因此我們的治療首要目標便包含兩個：
1. 恢復月經規律性、調節荷爾蒙平衡
2. 治療類停經症候群（失眠、疲倦）
　　
考慮患者本身最大目標，在於即將要進行的試管嬰兒植入，因此讓患者盡可能恢復過去的健康狀態、內分泌與月經狀態穩定，如此便是我們能盡可能做到提升懷孕機率的方式。
　　
　　
▍治療成果
　　
原本預計在該年年底要進行試管嬰兒胚胎植入，但在仔細耐心調理了3個月之後，蔣小姐很幸運的「#成功自然受孕」，而後也在今年5月順利產下一位健康可愛的小寶寶！
　　　
近日蔣小姐也回到診所，進行產後體質調理！
　　
　　
【個案疾病治療內容已經當事人同意公開作為醫學討論研究】
　　
【實際療效因個人情形可能不同，建議於門診向醫師諮詢！】
　　
　　
#高齡備孕真的不容易
#自然受孕實在好福氣
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#陳家駒中醫師
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#京水堂中醫診所
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診所地址：台北市南京西路22號（捷運中山站）
聯絡電話：02-2558-5592

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本影片僅供教育使用，不能取代醫生診斷。請向醫生或其他合格醫療人員諮詢您的病情。

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Sunny老師簡介：
國際認證泌乳顧問IBCLC
Lamaze拉梅茲國際認證生育講師LCCE
DONA國際認證分娩陪產暨產後照護DOULA
美國紅十字會認證成人嬰幼兒急救、心肺復甦術、自動電擊器講師

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高須クリニック　陥没乳頭手術②　
右側手術

高須クリニックホームページ陥没乳頭について
↓↓↓↓
http://www.takasu.co.jp/operation/bust/kanbotsu.html

■動画で取り上げている料金とリスク・副作用・合併症について

＜料金＞
陥没乳頭
片方 ¥250,000 【東京、横浜、名古屋、大阪】
（消費税抜）

＜リスク・副作用・合併症＞
陥没乳頭
手術後に処方する抗生剤や痛みどめによるアレルギー症状

※当院で行う治療行為は保険診療適応外の自由診療になります。料金、副作用、対応できるクリニックなどは2018年6月1日時点のもので、変更になる可能性があります。ご相談前に高須クリニックホームページ(https://www.takasu.co.jp/ )でご確認ください。

高須クリニック　
他院豊胸手術後のワキの傷跡修正手術　
右側手術映像　
わきがの傷跡にも似てます
美容整形動画

この施術の詳しい情報はこちら
他院で受けた手術の修正
http://www.takasu.co.jp/operation/bust/modify.html

■動画で取り上げている料金とリスク・副作用・合併症について

＜料金＞
他院で受けた手術の修正（豊胸・バスト・乳首）
診察にてご確認ください 【東京、横浜、名古屋、大阪】

傷跡
顔面の傷跡を単純に縫合する場合の目安　1cm ¥50,000 / 顔面以外の傷跡を単純に縫合する場合の目安　1cm ¥25,000 【東京、横浜、名古屋、大阪】
※また、単純に直線で縫合するのではなく、複雑な手術になる場合は料金が割増になります。
（消費税抜）

＜リスク・副作用・合併症＞
他院で受けた手術の修正（豊胸・バスト・乳首）
診察にてご確認ください

傷跡
手術後に処方する抗生剤や痛みどめによるアレルギー症状

※当院で行う治療行為は保険診療適応外の自由診療になります。料金、副作用、対応できるクリニックなどは2018年6月1日時点のもので、変更になる可能性があります。ご相談前に高須クリニックホームページ(https://www.takasu.co.jp/ )でご確認ください。