《氣喘病患疫情期間之照護應變策略建議》
面對全球新冠肺炎疫情大流行,相較於一般人,氣喘患者更擔心自己較容易感染新冠肺炎或感染新冠肺炎後有較差的預後。然而,目前並沒有證據指出氣喘患者較容易感染新冠病毒。
儘管美國疾病控制與預防中心指出,中重度氣喘患者感染新冠肺炎後病症嚴重的風險可能性更大,但目前沒有研究數據支持這個說法。在探討 COVID-19 與氣喘的眾多研究中,迄今為止,絕大多數的研究都沒有發現氣喘患者感染 COVID-19 後疾病嚴重的風險增加。
此外,也沒有跡象顯示氣喘是罹患新冠肺炎的危險因子。綜上所述,相較於與更嚴重COVID-19 疾病有關的慢性阻塞性肺病(COPD)、肥胖等其他風險因子,非過敏性氣喘患者一旦感染COVID-19後僅有極輕微的風險會出現較嚴重的病症。
早期研究指出在 COVID-19 患者身上應禁用類固醇,儘管其中有一些跡象顯示類固醇對重症 COVID-19病患有益。有鑑於在COVID-19患者身上使用類固醇的不同意見,許多人擔心如果他們的控制藥物是類固醇(吸入或口服)該怎麼辦?
簡短的回答是繼續服用您的控制藥物,不要停止使用。在探討類固醇是否會增加感染新冠肺炎風險的研究中,研究樣本僅來自於使用全身性類固醇治療病毒性疾病的住院病患。研究並未納入使用類固醇治療其他疾病(如:氣喘)的患者。 然而,氣喘患者需要服用控制藥物以控制疾病。
在疫情流行期間,將氣喘控制住是氣喘患者可以達成的最佳狀態。擅自停藥會使患者面臨氣喘惡化的風險,導致因氣喘惡化可能會需要去急診室或緊急住院。在疫情期間,反而因此提高了接觸COVID-19患者的風險。因此,透過持續穩定控制氣喘,實際上可減少氣喘患者感染 COVID-19 的機會。
值得注意的是,季節性冠狀病毒株已被證實會導致急性氣喘發作。 與SARS病毒和 MERS病毒類似,雖然目前無研究結果指出新冠病毒會引起急性氣喘發作。無論如何,控制好氣喘對於氣喘患者來說都是最重要的,如此一來,一旦任何感染或過敏原所導致的氣喘惡化,患者的肺部都能做最好的準備。
➥在這次疫情流行期間,氣喘患者最基本該做的就是繼續做好您一直在做的事情——遵從醫囑繼續服用控制藥物,並將您可能出現的任何症狀告知您的醫療團隊。當然,請記住保持社交距離並勤洗手。
■ 新冠肺炎、氣喘和復課三者之間的關係
過去數周到數月期間,為了控制新冠肺炎疫情,各國政府採取封城相關措施,導致學校停校停課,使得學童教育受到影響;Abrams博士及其研究團隊指出,由於秋季為氣喘好發的季節,各國政府在考慮開放學校復學及控制第二波疫情再次流行的同時,應特別考慮患有氣喘的兒童返回學校後可能會面對的健康照護問題,例如: 若氣喘兒童氣喘發作時,其症狀與新冠肺炎呼吸道症狀類似時可能會造成混淆,或者於加強學校環境清潔時,應儘量避免使用會誘發其氣喘發作的清潔劑。
另外,關於教室開窗與否,應視戶外過敏原嚴重程度來做決定。由於目前缺乏相關指引,建議政府當局在考慮開放秋季學校復課之際,應將氣喘兒童於學校的照護納入考慮,並訂出相關的照護指引,讓校方、醫師和家長於秋季學校復課時做好準備。
■ 氣喘病患疫情期間常見問題與應變策略
🙋(問):
美國過敏與氣喘和免疫學院收到一些氣喘病人的要求,請學院代為寫信給他們的雇主,要求雇主應該讓有氣喘病史的員工於疫情期間能居家工作。根據美國疾病控制與預防中心在2020年6月25號所發表的聲明指出,氣喘和感染新冠肺炎並無直接相關,另有其他因素牽涉其中,然而,目前並無研究報告證實氣喘病人會比一般民眾更容易感染新冠肺炎。因此,要如何回應這些氣喘病人的要求?
📣(答):
由於目前研究結果顯示,氣喘並不是造成疾病傳播或是病程惡化的危險因子之一,所以不能把氣喘病史當作是必須居家上班的理由。但是,如果員工氣喘的症狀很嚴重,而且一直咳嗽,那就必須要待在家直到症狀得到控制,再回到公司上班,避免影響到其他同事。沒有任何一個氣喘協會建議雇主讓有嚴重氣喘症狀的員工到公司上班,是否要居家上班應該根據社區傳播的狀況,員工自身狀況和員工工作的地點來決定。
🙋(問):
美國過敏與氣喘和免疫學院有收到老師和家長的要求,希望患有氣喘的學童在秋季學校開學時,可以暫緩回到學校上課。然而目前還沒有明確的研究證據顯示,患有氣喘的學童為感染新冠肺炎的高風險族群。學院是否可提出相關的指引或是專家建言?
📣(答):
目前並無研究證據顯示氣喘是感染新冠肺炎的危險因子,也沒有證據顯示如果氣喘的病人感染了新冠肺炎,會比一般人感染後的症狀更加嚴重,另外,也沒有臨床資料顯示新冠肺炎會惡化氣喘的症狀。因此,專家小組認為氣喘不應該成為學童暫緩回到學校上課的理由。但是專家小組建議氣喘學童的家長可諮詢其醫生,根據其專業來對這個問題來作判斷。
🙋(問):
對於一些氣喘、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)和過敏性鼻炎的病患,他們覺得戴上口罩會很難呼吸,在防疫期間除了限制他們外出的時間之外,有沒有關於口罩的型式或是材質方面的建議,使這些病患呼吸能較為順暢,能同時兼顧保護力和配戴的舒適度?
📣(答):
美國疾病控制與預防中心和相關醫療組織的網站都提到維持社交距離、勤洗手、避免群聚活動,都是可以保持健康避免感染新冠肺炎的方法,光只是戴口罩並不能取代以上三點。目前市面上常見的布口罩只適用於非醫療用途,布織布口罩是在「捕捉病毒顆粒的能力」和「舒適度」之間取得平衡。
關於口罩的材質,兩層的布織布材質,或是一層布織布加上一層過濾層是較佳的口罩材質。然而太多層會導致透氣率差,對於氣喘、慢性阻塞性肺部疾病和過敏性鼻炎病患不見得適合。如果病患戴口罩時出現呼吸困難的情況,應該要避免配戴口罩,因為戴口罩反而有使其呼吸的情況惡化的風險。
美國疾病控制與預防中心建議氣喘、慢性阻塞性肺部疾病和過敏性鼻炎病患外出時以頭巾(bandana)摀住口鼻,可能是最佳替代口罩的方案,因為它不會壓縮到患者呼吸的空間,戴起來是最舒服的。
備註:但是此作法並不適用於台灣,戴口罩的主要目的是要減少人與人之間病毒顆粒的傳播,建議氣喘、慢性阻塞性肺部疾病和過敏性鼻炎病患若出現呼吸症狀時儘量避免外出,或減少外出時間。
📋參考資料
■ 美國過敏與氣喘和免疫學院:
https://education.aaaai.org/resources-for-a-i-clinicians/asthma-qa_COVID-19
■ 美國疾病控制與預防中心:
https://www.cdc.gov/media/releases/2020/p0625-update-expands-covid-19.html
https://www.cdc.gov/asthma/default.htm
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html
■ 紐約時報:
https://www.nytimes.com/2020/04/16/health/coronavirus-asthma-risk.html
📖參考論文
1. Abrams EM, McGill G, Bhopal SS, Sinha I, Fernandes RM. COVID-19, asthma, and return to school. 2020. Lancet Respir Med. 2020;8(9):847-849. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30353-2.
2. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, et al. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY. Nature. 2020;584(7821):430-436. doi:10.1038/s41586-020-2521-4
3. Yang JM, Koh HY, Moon SY, et al. Allergic disorders and susceptibility to and severity of COVID-19: A nationwide cohort study [published online ahead of print, 2020 Aug 15]. J Allergy Clin Immunol. 2020;S0091-6749(20)31136-2. doi:10.1016/j.jaci.2020.08.008
4. Gupta S, Hayek SS, Wang W, et al. Factors Associated With Death in Critically Ill Patients With Coronavirus Disease 2019 in the US [published online ahead of print, 2020 Jul 15]. JAMA Intern Med. 2020;e203596. doi:10.1001/jamainternmed.2020.3596
(林口長庚紀念醫院PGY何佳樺醫師、國立清華大學醫科系沈昆樺、林口長庚紀念醫院兒童內科部姚宗杰教授、群體健康科學研究所蔡慧如研究員摘要整理)
林口長庚紀念醫院
國立清華大學
衛生福利部
衛生福利部護理及健康照護司
衛生福利部護理諮詢會
台北醫學大學護理學院
高雄醫學大學護理系學生會
高雄醫學大學護理學院
私立高雄醫學大學
台灣護理學會
中華民國護理師護士公會全國聯合會
護理正義
護理人護理魂-hi,I'm CC
財團法人國家衛生研究院
國家衛生研究院-論壇
吸入性肺炎護理問題 在 高雄好過日 Facebook 的最讚貼文
【屏東Delta危機持續擴大篩檢 確實匡列隔離可能接觸者】
指揮中心記者會重點:
■今日本土54例,境外0例,新增8例死亡。
■新北市22例,臺北市20例(以上78%)、桃園市、新竹縣各4例、彰化縣2例、基隆市及屏東縣各1例。
■隔離中確診17例,社區中37例。
■簡訊實聯制調用量前3名縣市:桃園市衛生局、高雄市衛生局以及台中市衛生局。
■Delta印度變異株仍持續追查來源,本案居家隔離共176人,同班機接觸者PCR皆屬陰性。(台南案例為英國病毒株,與屏東無關。)
■屏東社區篩檢站總計篩檢3697人,2916為陰性,781檢驗中,今天傍晚將會出離,預計於枋寮北勢寮市場和魚市場加設篩檢站。
■枋寮確診個案(案14734、案14816) #雖為同樣Delta變異株,但仍在尋找關聯性,針對枋寮醫院升高防治作為,醫院相關匡列人數共400人,其中1人陽性為案14816(案14734的妻子)。399人列居家隔離並入住集中檢疫所。
■第一批默德納110萬劑分配原則:1.第五類長照機構及身障服務照服員及服務對象與其他機構(含矯正機關)尚未接種人數,2.各縣市默德納疫苗第一劑以分配數,3.各縣市65-74歲長者30%人口數。
Q&A:
■Moderna授權代工,我們保證竭盡所能去談,不保證談判都會成功,和製造量、技術門檻、藥廠策略佈局都有關。研發組表示,授權量產全球都想談,但成功率也不一定高,經濟部也在幫忙了解國內量產能量(媒體報導3億劑以上),再去和Moderna協商,希望能設廠提供不只台灣也外銷使用。
■記者拼命追問細節,部長只能說「有來有往繼續談下去」,國內要先盤整。(補充:記者想問的商業機密,可能會傷害相關談判結果)
■國衛院本來就有「疫苗一廠」,只能提供臨床前的試驗,能量不足。為了任何新興傳染病疫苗,應該要有緊急量產能量(100-200萬劑),因此今年四月中國發會已經通過計畫建「疫苗二廠」。外國疫苗代理量產,未來不會是由國衛院做,國衛院是做技術協助,不會與民爭利。
■全國防疫旅館使用率32.26%,還有2萬2千多間房間,沒有爆滿問題。
■疫苗施打可以用App、健保卡、黃色小卡查詢記錄,都能作為各種使用的證明。
■<10歲的兒童重症,是家庭群聚個案,CXR顯示輕微肺炎,但看過病例沒有需要氧氣,重新分類「非屬於重症」。10-19歲則累積三名重症個案,都有用瑞德西韋,一位10多位女性為家族群聚,CXR顯示雙側肺炎,room air SpO2只有83-94%,需要氧氣,目前仍在住院已經穩定。剩餘男女各一位,病歷還沒齊全。
■AZ第二劑10-12週的量會預留發下去。
■跟Novavax談的細節「就是跟該公司高層視訊談」(台北市羅姓全國不分區議員發言不實。)
■關於mRNA疫苗免疫力能持續數年,目前並無實證,其他都是學理上的推測。
■新增14例接種疫苗後1-11天死亡事件,年齡為56-89歲之間。3例為通報危及生命後死亡事件。其中10例為75例以上。解剖累計44例,33例慢性病,1例吸入食物窒息,1例嗆噎,1例肺炎,1例泌尿道感染,2例頸椎骨折,1例顱內出血,2例待查。
■重症主要的定義是有造成血氧濃度下降(<94%),其危險因子:年齡、潛伏疾病、肥胖。10-19歲的3位重症有沒有特別危險因子還要調查,但沒有危險因子不代表不會重症。
■雙北專責病房目前使用數分別為1088和1546,空床有810房,全國有3936房
■雙北市場群聚和屏東Delta事件都有撥發疫苗,打疫苗不是藥物,主要是避免未來擴散。不會任何群聚都發疫苗去打,北農是案例多(且之前台北疫調不實)難以清零,屏東是有新的病毒株怕掛一漏萬,會謹慎考量專案配發疫苗。
■秘魯阿嬤怎麼傳染還不確定,要再查證。
■Moderna疫苗搭什麼飛機妳明天就知道了。
■丁守中偷打疫苗事件,造冊的時候身份地位就要弄清楚(還要中央幫你一個個覆核嗎?)
■疫苗目前一天最多18萬,因為媒體大量報導和疫苗非直接關心的死亡事件,造成施打意願下降。(補充:媒體問怎麼加快施打疫苗,妳們專業度改善是很重要的因素)。
■根據流感疫苗的資料,65歲以上施打疫苗意願大概52.5%,但本次75歲以上受到媒體影響有降低意願。
■台北「微解封」,只要遵守三級警戒規範不內用,這邊是在地方政府權限內。
■泰國AZ代工產線優化,最近可望出貨。
■在集中檢疫所有護理人員,採檢比較安全快速,因此高風險國家可以一律多採檢。防疫旅館因為要派醫師或叫個案出來才能篩檢,因此風險比較大所以尚不進行。但解隔離前全部都會採檢過。
■台北副市長黃珊珊說小於20例會考慮公布法傳系統資訊,還原講法,台北從未公布疫調,中央有設立專區讓各縣市上傳,這不是法傳系統,台北目前還沒有提供過任何資料。如果台北終於想要提供了,中央會幫他們放上去。
■疫苗採購不是上街買菜,鴻海與台積電已經準備相關文件進行中。慈濟為善不落人後也在進行中。
吸入性肺炎護理問題 在 護理師的日常 Facebook 的精選貼文
文長慎入,真的很長很長
天氣很冷,不能邊看邊哭
因為阿公會知道
我的無名部落格有好多回憶~有些人在我的記憶裡有很重要的意義
2010/03/12
曾經在文章紀錄中寫到居家結案之後訪視,過程會順道去關懷探視遺族,希望在個案往生之後還能持續關心家人們,尤其是另一半能繼續健康平安的過日子。相處互動照顧的過程可能幾個月,可能幾年,早就培養出一番革命情感,所以結案後的關懷是自主的,不需要別人提醒或告訴我應該去關心或看看。
多年來都是我去”看" 但是今天卻有人來”看 我”。
踏進居家今年是第十年,想當初服務範圍還很 遼闊的時代,最遠的個案住中和,每月的家訪時間到.從林口出發到中和至少開車都要將近1小時(沒有現在便利的64號快速道路可走)。接手阿桂阿媽居家照護是因為她中風臥床已經多年,功能退化導致吸入性肺炎,存留胃管維持營養補充,主要照顧者是阿祥阿公。阿公說:幾年的照顧也已經習慣阿媽的問題,摸透注意細節~舉凡量血壓、測血糖、翻身拍背換尿布、灌牛奶、沐浴、更衣、外出就醫都是自己完成。阿公說:孩子都有工作,不要讓大家操心老伴,生病有他可以依靠,還好是她(阿媽)先倒下,言談中我聽得出阿公和阿媽幾十年的感情很好。“活著“是給對方支撐下去的力量。在照顧三年後,阿媽因為多重器官衰竭先畢業了~
我想:CVA十多年再加上這三年的變化,阿公應 該也累了,這樣的結果是否該說是一種壓力的解脫?我跟阿公說:好好過自己的生活吧!這些年真的辛苦了!其實我沒有想到當年已經72歲的阿公,該怎麼過“自己的生活?阿嬤離開後初期的第一年,我常常電話追蹤而且邀請阿公回來參加每年三場的家屬座談會,阿公都會來參加活動,順便也來看看我。之後,阿公說他的小孩要搬家了離開中和…留了手機號碼,幾次CALL手機沒通或沒接,偶爾“不小心"接到時,阿公會跟我說:人老了沒人會打電話找,所以就不開機了…有時候阿公的休閒就是持老人優待車票自己坐車從台北去基隆,從淡水去野柳,消磨一整天。阿公常說:孩子忙工作,孫子忙讀書,不要讓大家操心至少我還可以照顧自己。我從常打電話變成打電話也找不到人,我跟阿公的聯絡變成三節問安,端午中秋和過年,是我固定撥電話”追蹤”也是 另一種”關懷"的方式。
阿桂阿媽走後這七年,我就這樣與阿公斷續聯絡著 。最近一次見面是護理部辦公室要從兒童醫院地下室搬到教育大樓那一年,大概超過4年半的時間了,那次,阿公來醫院附近辦事情順便來找我。又隔了幾年,阿公說今天要夾醫院看一位老朋友(住院)然後也順便來看看我~這前後相識十年的感情淡淡的維繫著。
我請阿公到辦公室坐坐聊聊,阿公擔心影響我工作堅持不打擾,我們約在教育大樓門口相見,連續劇都這樣演:久未謀面的老友相遇就是 說不完的話,我看阿公沒什麼變,精神還不錯,頭髮白了些也少了些,猜不到他明年就要80歲了吧?!
阿公看到我只說了一句:啊!好像胖了!哈哈。
約莫過了20分鐘,走過身旁的有轉介組的同事、 有護理部督導、有感控主任、有醫教會的助理……。阿公覺得好像不適合在這門口停留(因為我必須一直跟這些過客打招呼),他說他要去辦正事了。我要求用手機拍一張這十年來唯一的合照。
我依舊游走在每一個需要我的家庭,提供服務。
阿公依舊穿梭在行走北台灣的公車上,過自己的生活。忘年之交莫逆之交。雖無法常常聯絡見面,感情還是可以維繫。因為心裡知道:有人一直默默關心著對方。居家護理就是這麼令我無法割捨這些人、這些事、這些情感。居家護理師與每個家庭的交集是綿延的,也許經過五年十年或更久。每次訪視當下真心付出所結的緣分,是可以讓對方感受得到而且在某些時候就想到護理師 這個老朋友~阿祥阿公就是。
————————————————————————
今天下午接到阿公的電話,他的問候讓我非常 驚喜!他說:當年阿嬤申請居家護理服務認識至今我 們已經認識11年餘,這星期六阿嬤都要做滿8年的忌日拜拜了...在前夕,阿祥阿公突然想到我打電話跟我問候並道謝。從80歲阿公聽到感謝,當年種種照護過程的往事與他心裡感動讓我不覺也紅了眼眶。我只是做到護理師應該盡的責任,並沒有特別多給,但是這種溫馨的回饋,是生命裡的感動,是對護理工作的鼓勵,更加強自己對職責的堅持。
電話裡,阿祥阿公問我:孫仔(我的小孩)多大了?工作順利嗎?一切都平安否?
電話裡,我也問候阿公:80歲了,一個人出門要小心注意安全,天氣轉涼了要保重身體…
我的關心他知道,他的關心我了解。護理工作延續的大愛可以很深遠, 不是狹隘只止於治療關係上,只因為人是有感情的。在當年阿公照顧阿麼的過程,我是最佳戰友,陪伴那艱辛的一程。
讓老人家是牢記在心裡的,真心付出的關愛阿公是感受到了。
謝謝您總是記得我~
當時我幫了您,何嘗不是也因為您們豐富了我 的生命,學習生活的態度,還有花錢也買不到的 彼此關懷。
——————————————————————
2016/01/10
星期日晚上,意外接到一通不是通訊錄裡的電話我猶豫了一下…
接起電話,對方熟悉的稱呼我:護士小姐~我是 阿祥阿公的媳婦,你還記得我嗎?
我當然記得~最近一次我跟阿公聯絡是中秋節前的事情。阿公說他不小心跌倒骨折,現在只能在家裡休養不能趴趴走。我還開玩笑跟阿公說要送一部輪椅給他用。阿公的媳婦除了當年有關阿嬤的照顧事情外,從沒有打電話給我。
我的心有揪了一下……
我問:阿公怎麼了?
媳婦說:阿公心臟有問題,肺炎也很嚴重,現在 住在雙*醫院治療,可以幫我們轉院嗎?醫師解 釋得很危險,家人討論之後想轉去長*,護士小姐妳可以幫忙嗎?
礙於重症個案轉診的危險性,與臨時沒有病床 的考量,我跟阿公的媳婦解釋目前並非轉院的 好時機,我有認識醫師在雙*醫院,是否連絡他去病房了解一下阿公的狀況。
我能做的也只有這樣,護理師的力量真的很小很小。但是,從接到電話的這一刻開始,除了馬上找朋友說明過程外,我只能在心裡著急著期待阿祥阿公平安沒事。一切 等天亮。
七點準備出門上班,打開手機映入眼簾的是一 通簡訊,是阿祥阿公的媳婦清晨5點傳給我的:
“護士小姐,真的很謝謝你,我公公在3點已經離 開了,不麻煩妳的朋友再來病房,謝謝你幫忙”
我忍著眼淚,趕著開車上班,一句話也沒說..
與阿公這十幾年的互動對話記憶…一直反覆出現
我們是戰友,我們是忘年之交,我們是很好很好 的朋友,現在只能坐在電腦前面,靜靜地記錄下這一段我人生中屬於我的居家護理小故事。
2017/1
前幾天分享了與阿祥阿公這幾年的聯繫,互動關懷...,雖然他離去讓我覺得難過不捨,他的告別式在2/5,農曆年前最後一個上班日,我的行程安排有八位個案,沒辦法請假送他一程,還是在想怎麼祝福他,讓他知道我的思念~
星期三我去台北上課,研習會後我走路去重慶南路城中市場旁的省城隍廟,替阿公登記法會,服務人員問我"是妳的家人嗎?"我說不是,她很疑惑...我說阿公是我的老朋友~她又問"他是妳阿公的朋友喔?"我說不是,阿公是我 的 朋 友,
我想,她不會懂我在說什麼吧!
——————————————————————
今天訪視在林口,順道探訪一位也是阿公離去之後一個人在家的阿嬤,我希望我的出現讓她開心,覺得即使阿公不在,護士小姐也不曾遠離。
她說:那天,看我貼的文章,她也哭了,覺得我怎麼那麼心軟,做那麼多,也替大家著想那麼多,阿嬤要我多照顧自己,不要太投入,她怕我很受傷。
我懂,阿嬤也是心疼我。
說著說著,我竟然紅了眼眶流淚,哭了起了~
我關心大家,大家何嘗不是也一直關心著我...
天氣很冷,但是我心裡暖暖的,謝謝各位。
——————————————————————
FB歷史回顧很討厭
突然跳出這篇紀錄,心情又翻攪一遍。
FB歷史回顧很溫馨
突然跳出這篇紀錄,我知道這些年阿祥阿公一直在看顧著我。
文長情長~都2021年了
居家護理 仍是不悔的 選擇。
又一年過去,阿公已經離去第五年了,我還是常常想念他老人家❤️
吸入性肺炎護理問題 在 呼吸系統解題102-2 50.預防病人發生吸入性肺炎,下列護理 ... 的推薦與評價
Rex Nursing l 護理日記#852 內外科護理學-呼吸系統解題102-2 50.預防病人發生吸入性肺炎,下列護理措施何者錯誤? No views · 2 days ago ...more ... ... <看更多>
吸入性肺炎護理問題 在 吸入性肺炎護理問題 :: 社區大學終身學習網 的推薦與評價
社區大學終身學習網,吸入性肺炎後遺症,吸入性肺炎原因,潛在危險性肺吸入護理計畫,吸入性肺炎預防,吸入性肺炎位置,吸入性肺炎傳染,吸入性肺炎x光,吸入性肺炎死亡率. ... <看更多>