急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)
Part 2~~
key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS:機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT:腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide
AHF流行病學、診斷和預後
AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作,嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護,導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估,隨後開始或積極治療,包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%,死亡或再入院率高達 45% 以上。
AHF 可能是 HF第一次發作,或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比,新發HF患者的院內死亡率可能較高,但出院後死亡率和再住院率較低。
AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時,則檢驗血漿 NP數值(BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP)。
NPs正常:排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是:
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。
但NP值升高與多種非心臟疾病相關, 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常,其NP數值較高。
AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞);和procalcitonin (感染),動脈血氧分析(呼吸窘迫),以及lactate(低灌注的情況)。(註:procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷,數據 >0.2 μg/L 時,可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影(疑似 ACS)和 CT(疑似肺栓塞)。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值:
<55歲:> 450 pg/mL
55 -75 歲:> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL
AHF臨床表現
AHF呈現四種主要的臨床表現,主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)
四種臨床表現分別是:
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克
各種急性心衰竭的臨床表現:
1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式,佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常,包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同,發作時程呈現漸進,主要變化是導致全身充血,液體滯留。
治療:
a. 使用環利尿劑,減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine):於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS):於周邊低灌注,器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy):如果利尿劑無效或腎病末期時,可考慮使用RRT (Class IIa)
2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭(低血氧症-高碳酸血症)、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。
治療:
a. 給予氧氣,持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高,可以給予靜脈血管擴張劑,以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中,急性肺水腫可能與低心輸出量有關,在這種情況下,需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。
3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能,最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine,強心劑、血管加壓劑:適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如,levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重,必要時,可以與norepinephrine合用。
4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群,包括危及生命的組織低灌注狀態,可導致多器官衰竭和死亡。
心因性休克的診斷要件:
灌注不足的臨床症狀:例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高,反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓,因為可以通過代償性血管收縮(使用/不使用升壓劑)來維持血壓。
應儘早開始治療心因性休克:早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣:CHAMPIT):(see photo)
包括急性冠心症,高血壓急症,快速心律不整,嚴重心搏過慢,傳導阻滯,機械性原因(如,急性瓣膜返流,急性肺栓塞,感染,心肌炎,心包填塞)
嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。
急性心衰竭的藥物治療:
利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄,適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg,或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後,會有鈉滯留的可能性,因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時,可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應,並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後,尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍,並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足,即使利尿劑劑量加倍,但每小時利尿量<100 mL,可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑,即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。
血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑,如nitrate,可以擴張靜脈和動脈,因此減少靜脈返回心臟,充血減少,後負荷降低,增加心搏出量,因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈,而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制,靜脈注射後,血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部,而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時,可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此,對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者,應謹慎地使用。
強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑(見表 22)。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓(例如 <90 mmHg)導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用,並在密切監測下逐漸增加。
b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物,可引起竇性心動過速,增加 AF 患者的心室率,可能誘發心肌缺氧和心律異常,增加死亡率。
血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮,適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此,可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine,特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。
a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較:Dopamine vs Norepinephrine,顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整,和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。
b. 在另一項前瞻性隨機試驗中,在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine,由於頑固性心因性休克發生率較高,該研究提前終止。
c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據,但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致,顯示與Norepinephrine相比,心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間,和病因,使這些結果仍需進一步探討。
鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮,在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑,以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此,不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下,亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時,勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸,使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。
Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑,但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ,可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin,可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素(包括其他藥物)和/或老年人,維持劑量可能難以理論上估計,應檢查血清Digoxin level。
血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素(例如低分子量肝素)或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌,則不需使用肝素。
短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover),治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此,不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示,主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較,於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中,30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果,不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而,其他非ACS引起的心因性休克,對藥物治療無效,IABP作為BTD、BTR ,仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較,但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示,與對照組相比,接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度,VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷,同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下,可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷(例如 Impella 裝置) 。
本文出處:
https://reurl.cc/VEy9Gn
Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341
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【牛奶針】非失眠用藥,濫打恐送命
只是想好好睡個覺,卻因此染毒!呂小姐因有睡眠困擾,3年多來去了400次,購買推薦的「舒眠課程」,年初因長期神智不清就醫,沒想到竟是注射俗稱「牛奶針」的第4級管制藥品,且診斷出麻醉劑上癮 [1]。
■牛奶針是什麼?
它的正式名稱是「丙泊酚」(Propofol),「台中榮總麻醉部」洪至仁主任說明,因為外觀是乳白色的液體狀,因此被稱為「牛奶針」;因為患者麻醉後較不會有昏沉感,在外科手術中廣泛使用。
■麻醉就像睡覺?牛奶針濫用藏致命危機
除了外科手術外,有些健檢機構或醫美診所標榜的「舒眠麻醉」,也是使用丙泊酚作為麻醉藥物。洪至仁指出,人體在注射麻醉藥物後,反射系統會受到影響,可能導致心跳、呼吸變慢,即使這次使用時沒問題,也無法保證下次使用就能安然度過;如果剛好身體狀況不佳,就可能致命!因此使用丙泊酚時,最好有麻醉專科醫師在場,隨時監測患者的生理狀況。
因為丙泊酚「好用」、「舒服」的特性,在國內外皆曾引發濫用疑慮。流行樂天王麥可傑克森正是因為使用丙泊酚不慎而送命;洪至仁也提到,曾有不肖業者以「戒海洛因癮」、「改善失眠」等訴求,接客施打牛奶針,但一旦使用不慎,就可能送命[2]。
■麻醉劑牛奶針會上癮!濫用嚴重可致死
在醫療麻醉科中,有一種乳白色溶液,很常在手術作為麻醉藥和鎮定劑,它就是「丙泊酚」(Propofol),俗稱牛奶針。根據美國哈佛醫學院(Harvard Medical School)的資料,由於牛奶針的效用非常快,且通常藥效很快就結束,因此容易被濫用。若使用過量失去意識,是可能致死的。
■牛奶針是毒品限專業麻醉師用
衛福部提醒,台灣已於2015年將此藥物列為第4級毒品,只有在具備相關急救設備的醫療機構下才能服用,並且須由專業醫療人員給藥、監控服用者的心臟及呼吸等生命徵象,以避免使用過量。
▶過去曾有不法人士謊稱牛奶針能解毒癮,但這是不實的資訊,況且共用針筒或來源不明的藥物,可能還會提高感染愛滋病(AIDS)的風險,切勿以身試法,遠離毒品才是保障身體健康的唯一道路。
■牛奶針依賴性強恐上癮
根據美國猶他大學(University of Utah)毒物控制中心的資料,牛奶針能帶來醉意和高潮,若遭濫用容易產生依賴性,並上癮,最後愈服愈兇,變得無法自拔,一旦癮頭無法滿足,就容易變得焦慮和激動。如果原本有在用機械式呼吸輔助(Mechanical ventilation),還可能會產生抗拒,妨礙治療。
■牛奶針的睡意有別一般睡眠
與一般的麻醉藥一樣,牛奶針會造成低血壓(Hypotension)、抑制呼吸,且使腦和神經系統變遲鈍。此外,牛奶針還會帶來暈眩和睡意,並會持續數小時,所以服用後的24小時內別開車,或從事任何需要全神貫注的活動[3]。
■致命牛奶針,列管安人心!
食品藥物管理署表示,曾讓流行樂天王麥克傑克森送命的丙泊酚(Propofol),因製劑外觀呈現乳白色而稱之「牛奶針」。丙泊酚製劑為具醫療用途之麻醉劑,係以靜脈注射方式用於全身麻醉,或於人工呼吸器病患、局部外科手術和侵入性檢查作為鎮靜使用。
惟近年時有媒體披露其被毒癮者用來當作替代性毒品而遭濫用,常因過量致死或藥效發作失去意識而發生意外,法務部法醫研究所分析該所99年至103年間解剖之死亡案例,與Propofol相關死亡計17件,其中有數件為自行施打牛奶針過量致死案例。
食藥署進一步表示,施用Propofol針劑後可能會導致心跳減緩、呼吸抑制而死亡,因此必須在具備相關急救設備的醫療機構下使用,且須由專業醫師給藥,使用過程中必須有醫療人員持續監測病患的心臟及呼吸功能,避免因藥物過量,導致呼吸衰竭而死亡的風險。
為維護國人用藥安全及健康,行政院已於104年3月26日公告將Propofol增列為第四級管制藥品,加強其流向管理,自丙泊酚(Propofol)列管後迄今,食藥署查獲之違規案件計16件,以無管制藥品登記證為最多,其次為簿冊未詳實登載收支結存情形,皆依相關法規處分。
食藥署同時提醒民眾,為防制丙泊酚遭非法濫用,行政院亦於同年8月10日公告其為第四級毒品,千萬別任意施用以免違法[4]。
■牛奶針非失眠用藥、濫打恐送命
草屯療養院精神科主治醫師黃聿斐指出,牛奶針主要成分丙泊酚是短效麻醉藥,臨床上常用於手術、大腸鏡等無痛檢查等,可短暫麻醉患者並讓其檢查結束就甦醒,一般人若長期使用牛奶針易成癮導致用量愈來愈大,一旦造成呼吸抑制就有致命危險;林口長庚臨床毒物科主治醫師顏宗海則表示,丙泊酚是4級管制藥品,需有相關執照才可取得且一般不會用來作為安眠藥品。
黃聿斐指出,施打丙泊酚易出現心跳減緩、抑制呼吸等副作用且施打風險高,不符合睡眠障礙治療的醫療常規,此外若麻醉藥物成癮者拿牛奶針作為戒癮的替代方法,也可能衍生新的成癮,甚至造成死亡。
顏宗海表示,施打丙泊酚應由受過麻醉訓練或加護病房照護訓練的醫師執行,不應由執行診斷或外科手術的醫師執行;施打丙泊酚時應持續監測病人情況,並備妥維持呼吸道通暢、人工換氣及供氧設備[5]。
■失眠知多少? 談藥物及非藥物處置的利與弊
睡眠是維持身心健康重要的一環,然而台灣民眾的失眠問題與安眠鎮靜類藥物使用之盛行率相當高,幾乎每3-4人就有一人使用過安眠藥,且不分醫療科別。
然而,研究發現就醫或非就醫民眾普遍對於正確及安全用藥的識能或遵從性不佳,特別是老年族群,失眠問題處理不當或安眠藥劑濫用將導致嚴重的身心健康問題,例如跌倒、車禍、專注力降低、記憶障礙、日常功能影響、人際關係低下等,且常與精神疾病(特別是憂鬱症、焦慮症)共病。
為有效預防民眾誤用、濫用或依賴安眠鎮靜藥物,對於安眠藥使用問題的早期辨識、精準評估、成功轉介、以及持續追蹤等,皆迫切需要大眾知能教育的提升,以及醫療專業服務的介入。
失眠的處遇可分為「藥物」及「非藥物」兩類,其中藥物處置是較常見的方法,包括benzodiazepines, “z‐drugs”, melatonin receptor agonists, selective histamine H1 antagonists, orexin antagonists, antidepressants, antipsychotics, anticonvulsants, and non‐selective antihistamines等數種處方(Krystal et al., 2019)。
用藥並非失眠處置最佳的方式,安眠藥也常帶來負面影響,歷史上名人如蔣經國總統的失眠困擾與安眠藥戒除經驗是很好的例子(https://reurl.cc/ar6p2Y),他在日記中所揭露的經歷,警惕世人重視壓力自我管理及安眠藥危害的議題。
然而,藥物並非國際間推崇的首要處置方法,非藥物治療方式中如「失眠認知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT‐I)」是具實證基礎的失眠治療首選(Krystal et al., 2019),其優點為無成癮副作用、短期之療效等同安眠藥、長期療效較安眠藥具持續性。
缺點包括:療效尚缺乏強力證據、介入費時且無法如安眠藥般短期見效、需醫療團隊長期追蹤以維持療效然病患易不遵從等議題[6]。
【Reference】
1. 來源
➤➤資料
∎[1] (自由時報)「貴婦花2000萬打400次牛奶針助眠 竟驗出K他命!」:https://bit.ly/3dB2nGL
∎[2] (健康2.0 )「麥可傑克森因它喪命…牛奶針可助眠、戒毒癮?麻醉科醫師這樣說」:https://bit.ly/3svGAEw
∎[3] (Hello醫師)「麻醉劑牛奶針會上癮!濫用嚴重可致死」:https://bit.ly/32LgOBT
∎[4] (衛生福利部)「致命牛奶針,列管安人心!」:https://bit.ly/32BBUSM
∎[5] (蘋果新聞網)「非失眠用藥,濫打恐送命」:https://bit.ly/3en4EEz
∎[6] (國家衛生研究院-論壇)「失眠知多少? 談藥物及非藥物處置的利與弊」:https://bit.ly/2L50B4x
➤➤照片
∎ Hello醫師「麻醉劑牛奶針會上癮!濫用嚴重可致死」:https://bit.ly/32LgOBT
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽:
https://forum.nhri.org.tw/publications/
3. 【國衛院論壇學術活動】
▶https://forum.nhri.org.tw/events/
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呼吸照護病房推薦 在 林靜儀醫師 Facebook 的精選貼文
[讀書]
這本書特別建議醫學院的老師們、期待孩子唸醫學系的家長們,還有醫學生、醫師和醫師家人閱讀。
很高興可以看到這樣的書籍,也謝謝出版社讓我直接貼上推薦文(實在沒力氣再寫一篇哈哈😅),希望這是醫學訓練過程更人性思考的開始。
推薦序:
提供從醫者所需的韌性訓練與心理支持
這是一本慎重看待、省思醫學界中各種現實面向的著作。我們常常說,醫師也是人,意思是醫師不可能像神一樣無所不能,醫師也會無助、也有失敗、更常常自我質疑,或是有許多無法面對的時刻。醫師不是神,但是醫師的日常所承擔的悲傷、挫折以及挑戰,卻是一般人的數倍,原因在於,醫學訓練是嚴苛的,醫學服務過程看到的多數現實是殘酷的,提供醫學照護的人自己也時常面對衝突、掙扎甚至反覆質疑,而且,通常不知如何紓解或不敢求助。
我是大學聯考之後填志願分發的年代,那時候進醫學系的條件就是書讀得好、考試能考到夠高分,且當時還未實施健保,醫師收入與社會聲望都明顯優勢,社會的職業價值也尚未多元,所謂第三類組的第一志願,就是當醫師,有不少學校有醫科專班,或以每年醫學系上榜人數為招生強項;因此,除非非常洞察自己特質,並得到家庭的支持,或許有機會不依著各校系志願排名填志願;不然,「考得上就去唸」,是最多數醫學系學生入學的原因。
我一直記得大學一年級體檢時,有同學在被抽血的時候暈倒了。那個同學後來在學校時如何面對把活青蛙的心臟剖出來,如何克服實習時的注射工作,和值班清晨睡眼惺忪之時,趕在晨會前要抽完的數十管血液檢體,沒有人知道。
我們倒是都知道,每年,會輾轉聽到,某一個學校的醫學生,本來是數理天才,但在家庭期望下念了醫學系,然後,罹患精神疾病,退學了;或者,某個剛進入臨床的實習醫師,跳樓自殺。而我們只有提醒自己,要更強一點,要撐住。
我的實習同學在主治醫師跟家屬講解末期肝癌病情的時候忍住淚水,回到值班室才感同身受的掉眼淚;我們都想關心那個爛了一條腿的癱瘓病人,但又怕他的環境困難超出了我們的能力;本來是來看陰道炎的病人因為她加護病房中昏迷不醒的兒子,在我診間嚎啕大哭,為了不想影響「專業形象」,我強忍眼淚,顧左右而言他;一直到多年後我自己接受了心理諮詢課程,才學習如何平衡同理心與專業。
醫院是一個很少有好消息的地方,即使診斷出疾病,治好了病人,病人終其一生也可能很難擺脫復發的陰影,或是留下住院過程的痛苦回憶。
而這些充滿負面能量的場域,就是醫師的工作日常。
面對那些難以治癒的病痛、已經缺乏求生意志的患者、難以忍受治療痛苦的病人、掙扎著呼吸的早產兒、先天疾病早夭的嬰兒,醫師怎麼可能不沮喪、不難過、不懷疑自己?但是,如果醫師自己被情緒擊垮,又要怎麼保持最專注且不受情緒干擾的診療程序?本書作者在她執業與研究的觀察中,發現了醫師的逃避,也發現醫師透過專注在情境的枯燥、事實和理性的細節,而忽略或壓抑它對一個人的感覺造成衝擊的可能性,對此作者稱之為理智化(intellectualisation)的過程。作者也留意到,醫師會有潛抑(suppression)和壓抑(repression)的雙防衛策略,藉由專注於提供安全照顧,潛抑他們想停止在病人身上施加痛苦(診斷與治療)的欲望,以及把難以承受的情感從意識裡完全排除;甚至當醫生情緒變得難以負荷時,他們會完全停止感受(頁37、38)。而這,不是與我們一再認為醫師應該「同理」病人感受、溫柔且敏感的陪伴病人除了疾病之外的其他情緒感受,是矛盾的嗎?
這也是我自己從實習開始,一直到現在執業近20年,認為對於臨床醫療人員甚至其他助人工作者最嚴苛的試煉:如何能夠永遠保有同理和最溫柔諒解的那一面,以維持說來其實殘酷的醫療照護現場。
作者也討論到了醫師在職涯上可能會面臨的困境。不少醫師因為自己身心罹病,或是發現自己並不適合臨床執業之後,無法面對「失敗感」,或不願與家人同事坦承自己希望轉換選擇;尤其是,若抱持著自身或家庭對於某些疾病治療的「使命」而進入醫學領域,卻在受訓之後體認到醫療專業的現實面,或自己擅長的並非原先所預期的專科時,必須痛苦地承認自己選科錯誤、甚至考慮是否停止臨床執業,這都是漫長而矛盾的掙扎。這部分,在台灣幾乎還未有討論;然而每年對於新科醫學生的報導,總有「因為親人罹病所以想當醫生」這樣的年輕孩子,醫學生也總是承擔了家裡最高的期盼與肯定,那些最後發現自己對這個職業與期待不同的準醫師們,我們都還未產出支持或諮商的系統。另外,因為種族、性別,或先天疾病,在受訓與職業過程可能遭受的不平等對待,也在此書的討論之中。
近幾年,台灣的高等教育入學方式改變,在擔任醫學系的甄試口試委員過程中,我與其他老師們,往往一邊帶著十分矛盾的情緒,既有對健保制度的各種抱怨,又有咬牙讀完醫學系、撐過專業醫師訓練之後的職業榮耀感,一邊聆聽著面前的高中畢業生試圖說服我們,他們「有哪些特質適合就讀醫學系,未來適合擔任醫師」。其實,我們多數能分辨,哪些年輕孩子是真心期待進入這個行業,哪些是因為家庭期待而來;也多少能發現,有些孩子對於挫折的耐受度,其實不太適合這個行業。
透過這樣的面試,篩選適合從醫的學生或是排除極端不適合的孩子,比以前僅靠成績分發,是稍微好了一些。本書中詳述了其他國家在醫學生訓練或投入專科醫師之前,有適性或心理諮商評估協助,也有對情緒衝擊或倫理挑戰的「多站迷你面試」評估,這些措施都有助於協助醫學生或年輕醫師在受訓過程中,了解自己或得到協助。
這是一本誠實窺見醫師內心矛盾衝突的書,書中關於眾多醫師無助沮喪、甚至孤立無援的真實紀錄,值得所有醫師閱讀,發現自己壓抑或不敢直視的困境;這更是一本所有醫學教育者應該閱讀與思考的書──我們有責任支持與協助年輕從醫者。
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