【如果時光倒轉,我會堅持放回父親的鼻胃管嗎?】
父親在過世前一年多,一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次,在與六位兄弟姊妹討論過後,我代他簽署了「不施行心肺復甦術」(DNR),同時最後與醫療團隊商量下,決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
我深知對一位神智清楚,最喜歡美食的老人家,接受這種生活方式是何等的困難,但在理智的衡量下,他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中,不自覺地自己動手拔掉鼻胃管,而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
之後每個月在幫他更換鼻胃管時,都會在前一晚拔管,讓他當晚睡得十分舒適,而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後,他開始告訴我,他實在不願意再插回鼻胃管,「這種存活沒有尊嚴,沒有品質,不如不要活」。
後來他甚至一直搖頭拒絕,直到我告訴他,再這樣拖延下去我上班會遲到,他才閉上眼睛,滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上,有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景,而忍不住流下淚來。
2008年父親在沈睡中安詳過世,但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景,而不自覺的愧疚落淚,因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月,但他心智清楚,他的意見應該被尊重。我們提供營養,延長生命固然重要,但當事人對「人生的意義與目的」的看法,應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要,我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰?
當台灣通過「病人自主權利法」之後,我常會想起,如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」,讓家人了解他的願望,我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
■我是醫師,我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人,只見她的雙手被綁著,很激動一直要去扯鼻胃管,甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說,她在家裏就是這樣,一不小心,鼻胃管就會被扯掉,把手綁起來是不得已的。
我試探性的問了這個兒子,「如果是您自己,您要這樣插著鼻胃管,然後被綁手嗎?如果是我,當我吞不下,我就要死了,我不要被插鼻胃管。」
兒子說:「最好不要插,但這也是沒辦法的事呀!一個人不能吃,就沒有營養,沒有營養會死吔,總不能看著媽媽活活被餓死吧?醫師,沒有鼻胃管,怎麼可以呢?」
結果,這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管,就在第二次自拔管路當下,我剛好走進病房,我說:「鼻胃管不見了!」,只見媳婦冷眼的對著外籍看護說:「妳是怎麼顧的?」,可憐的看護說:「我就要翻身,才鬆綁,她就自拔了。」
好令人心酸的場景,但這樣的場景、類似的對話,每日不斷地在臺灣各地上演著,這是一個講究孝順的國度嗎?
在加護病房裏,曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴:「醫師,我又沒有做壞事,為什麼把我綁起來?」被插鼻胃管的病人吃下的食物,沒有經過味蕾的品嚐,無法感受到食物的酸甜苦辣,他們常說:「醫師,我都沒吃。」[2]
■居家醫療醫師陳乾原,自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管,從鼻腔通往胃,過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺,都不能拿下,那會是什麼樣的感覺?居家醫療醫師陳乾原,曾嘗試自行插鼻胃管,親身體驗患者的感受。
根據衛福部的最新統計,全台65歲以上的住院人口當中,插鼻胃管的人數多達12萬人,比例為17.94%。換言之,65歲以上住院的患者,幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式,維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見,鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如,知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食,和繼子女發生衝突。
倘若有天,我們因故失去了自行進食的能力,究竟該不該插鼻胃管?比起紙上談兵,深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管,了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人,才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
陳乾原醫師笑說,第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成,但插入不久後就有明顯不適感,他馬上拔出。吃完晚餐後,他再試插2次,結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動,胃裡的食物全吐了出來!就這樣來回折騰了幾次,插管第4次,才成功完成灌食、睡過夜。
他形容,從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服,但鼻腔始終有異物感,有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外,夜間睡眠也受到影響,很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶,他拿掉鼻胃管,最大的感想是:「以口進食真好!」
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適,為什麼在臨床上仍如此常見?
陳乾原醫師解釋,插鼻胃管的患者,通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳,或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點,陳乾原醫師也提到,不少意識清醒且還有力氣的患者,會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來,家屬必須約束患者,限制其行動。
此外,愈來愈多研究也顯示,插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健,口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化,將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
陳乾原醫師指出,從醫師的角度,若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率,也不能讓患者過「自認有品質」的生活,就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶,原本營養師評估,灌食可讓她多少恢復力氣。
但插上鼻胃管後,奶奶原有的褥瘡等問題都未改善,後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親,心力交瘁。他認為,在這樣的情況下,插鼻胃管的意義就不大。
■「透過餵食,家屬可以好好陪伴患者,反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說:若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管,可考慮胃造口手術,藉由腹部上的管路直接灌食。或者,當患者年事已高、處於疾病末期,本人又沒有進食意願時,也可以只提供水分不餵食,不失為一種善終的選擇。
有些家屬擔心,不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養,是不是就等同於讓患者「活活餓死」?陳乾原醫師提到,居家醫療的現場,常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是,無論人的意志有多強、醫療有多進步,生命往往有自己的出路[3]。
■放棄無效醫療,讓病人走得安心!
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長:「唯有認識死亡,才懂得如何善終」;鼻胃管,真的有必要嗎?鼻胃管的使用在台灣相當普遍,許多末期病人如癌症、失智症的患者,醫療人員為了維持其生命,通常都會建議使用鼻胃管提供營養,但對患者來說不但不舒服,對自尊也是一種傷害。
事實上,現在國際上的最新觀念是,不推薦末期失智病人使用任何管路,建議經口餵食,以細心的手工餵食方式,為病人保留尊嚴,並把時間留給患者和家屬。
黃勝堅院長舉例,曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診,老先生的兒子主動告訴主治醫師:「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答:「可是不放鼻胃管就沒有營養,而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
兒子反問:「難道用了鼻胃管,就一定不會肺炎嗎?我爸爸都96歲了,他需要的不是再活那麼久,應該是尊嚴擺第一!」於是,老先生轉出加護病房,在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世,了無遺憾又保有尊嚴[4]。
■身心健康五戒:吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛,自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中,貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」:吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對:
是以低脂、少糖、少鹽為原則,吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動:
每週應有3次、每次至少半小時,胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑:
則是早睡早起,心情愉悅,保持身心穩定。
▶刷牙:
一般人最容易忽略的刷牙,其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出,牙齒刷乾淨,才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示,牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率,也會引發身體的炎性反應,導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說,口腔清潔做得好,需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
尊重生活品質與生命尊嚴的國家,退化的老人不會被插鼻胃管,照顧者會細心地、慢慢地進行餵食,如果真的不行了,不會強迫灌食,然後老人就順著生命自然的軌道,離開人間,展開另一段靈性之旅。
在歐美澳等國,他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管,或採取經腸道營養等延命措施,他們認為,人終有一死,如果讓老人家這樣延長死亡的時間,反而讓其人權與尊嚴受損,是倫理不容的壞事。
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活,大概就會怎麼死去。」。修行在日常,好好照顧自己,生命才會有圓滿的結束![2]
黃勝堅醫師表示「時間到了,該怎樣就怎樣」,死亡是生命的最高境界,完整的死亡才會讓生命更圓滿,無論醫師或民眾都必須了解死亡,唯有認識死亡,才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」(Death Literacy),理解醫療也有極限,彼此才能互相尊重,成為生命共同體,一起幫助病人走向美好的善終,而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術(CPR)等急救[4]。
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台/如果時光倒轉,我會堅持放回父親的鼻胃管嗎?」:https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師,我不要被插鼻胃管 陳秀丹醫師:期盼十年後的台灣,沒有被捆綁的老人」:https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50+好好:用新的方法,創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原,自插鼻胃管實驗後的省思:老後不想插管,現在該做哪些準備?」:https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療,讓病人走得安心!黃勝堅:唯有認識死亡,才懂得如何善終」:https://bit.ly/2URlK46
➤➤照片
[2]
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同時也有9部Youtube影片,追蹤數超過5萬的網紅港。故 kongguhk,也在其Youtube影片中提到,阿Kit約在兩年前退休之後,就獨自成立了吞嚥餐(軟餐)社企。她的工作室就在某商場的其中一個舗位,與別的商舖不同,她的地方沒有光鮮的招牌,並不起眼,內裏的空間並不大,然而設備一應俱全,有一半的空間是廚房供她做軟餐。 吞嚥困難人士包括長者及長期病患者進食普通時,容易嗆咳或誤嚥,而軟餐的出現就希望他們不...
嗆咳 在 Facebook 的最佳解答
在過去,為避免嗆咳,照護者多會嘗試使用太白粉、番薯粉等以增加食物的濃稠度。但此種做法較容易影響食物風味,降低食慾。且較不穩定,可能隨著時間、溫度等而改變食物狀態,發生結塊、出水等問題,使得進食容易不安全。
如長輩已出現吞食的問題,建議可以使用穩定、安全的食物增稠劑。無論熱食、冷食皆可以使用,且不易受到食物酸鹼度的影響。只要依照使用說明加入不同的匙數,即可調配出對應國際吞食困難飲食標準(IDDSI)等級的質地,不再擔心如何製備,便利性大幅提升。
https://www.careonline.com.tw/2020/11/dysphagia-diet.html
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嗆咳 在 Facebook 的精選貼文
【育兒甘苦談】肚子裡的櫻桃籽
文/小米嘛
昨天吃早餐時,依比不知道是吃太急還是沒專心吃,不小心把櫻桃籽吞下去了。
一開始沒有人發現異狀,是到坐在旁邊的鴨鴨姐姐聽到依比嗆咳了好幾聲,忍不住說道:「依比你咳嗽要不要去喝口水?了」時,媽媽才察覺有異。
『依比,你怎麼了?』
四歲小孩一臉驚恐,一副快哭出來的神情哽咽道:「我不小心把櫻桃的籽吞下去了~~」
『那現在呢?籽到哪裡了?有吞下去了嗎?』媽媽有點緊張,雖然知道能講話至少代表沒哽到,但還是有些擔心。
四歲小孩含淚道:「到肚子裡了~~~」
看到小孩這個表情,壞心媽媽又忍不住想笑,為了安撫她也為了轉移注意力,媽媽打趣:『吞到肚子裡囉?那會長出櫻桃樹嗎?』
驚魂未定的依比嗚咽著:「不會~~」
『真的嗎?如果長出櫻桃樹,我們就有櫻桃吃了耶!』
成功被轉移注意力的小孩不哭了,疑惑道:「可是要從哪裡長出來?沒有洞洞阿!」
壞心媽媽於是繼續逗她:『有阿,你鼻孔有兩個洞洞,或者也可能從頭上長出來喔!不然你多喝點水幫它澆水看看會不會長出來好了。』
本來是玩笑話,晚上刷完牙時媽媽再度隨口問起櫻桃籽:『早上的櫻桃籽還在嗎?』沒想到一刷完牙依比就衝到客廳喝了一大口水後說:「媽媽我幫它澆水了,可是它還沒長出來耶!」
哈哈哈哈哈哈哈哈哈,也太可愛!!
聽得媽媽我又忍不住欺負起她來。『可能才一天,所以還沒長出來,不然我們明天再看看好了。』
隔天、也就是今天晚上回到家後,四歲小孩邊收書包邊拍著肚子說:「媽媽,我的櫻桃籽籽沒有長出來~~」
媽媽大笑:『不一定喔,可能已經在肚子裡發芽囉!』
沒想到一旁的小一新生鴨鴨姐姐冷靜道:「它不可能發芽,我們的身體會自己判斷吃下去的是不是好東西,如果不是營養的東西,就會跟著大便排出來。」頓一下後,繼續一本正經地解釋:「櫻桃籽不是正常的食物,所以我們的胃會先把它消化,磨得扁扁軟軟的後,才能跟大便一起排出身體。」
媽媽大驚訝,原來小一生已經不好騙了嗎?反觀盯著圓滾滾肚子瞧的依比,該名小學生理智的讓人吃驚;眼看媽媽沒反駁,鴨鴨又繼續正經解釋:「而且植物會找適合它們生長的地方才會發芽,我們人體不是適合它們生長的地方......大便裡也不適合,因為太乾了,沒有水,它們長不大。」
媽媽插嘴:『可是到馬桶後就有水啦!』
「還是不行,因為馬桶裡的水又太多了,植物不需要這麼多水。而且馬桶沒有陽光.....(以下省略八百字).....媽媽我這樣解釋你懂了嗎?所以依比不可能長出櫻桃樹。」
媽媽:『.........好,你說的有道理.....』
如此理性又科學的小孩,不好好栽培是不是太可惜了?所以說,這位理智的小孩多久後會發覺聖誕老公公其實不存在呢?
又,吞下櫻桃籽的小孩其實沒聽到姐姐的長篇大論,所以依舊在研究肚子裡的櫻桃籽何時會長出櫻桃樹來~~🤣🤣
#姐妹個性未免也差太多
#圖為老師說要交的一歲時和現在的照片
#但和笑笑比起來哭哭的照片比較好笑啊
嗆咳 在 港。故 kongguhk Youtube 的最讚貼文
阿Kit約在兩年前退休之後,就獨自成立了吞嚥餐(軟餐)社企。她的工作室就在某商場的其中一個舗位,與別的商舖不同,她的地方沒有光鮮的招牌,並不起眼,內裏的空間並不大,然而設備一應俱全,有一半的空間是廚房供她做軟餐。
吞嚥困難人士包括長者及長期病患者進食普通時,容易嗆咳或誤嚥,而軟餐的出現就希望他們不只以傳統的糊餐果腹,更希望保持食物原有味道,令進食者即使吞嚥困難,也可重拾進食的樂趣。政府在上年度的財政預算案就宣布,增撥7500萬元資助安老服務單位為有吞嚥困難的長者提供軟餐。
「我就唔係做飲食,不過我幾有興趣煮嘢食。」阿Kit退休前是髮型師,現在工作室也是她自資改造以前的髮型屋。沒有飲食業的相關經驗,阿Kit創業的念頭也是退休後才出現,皆因她退休後經常四處聽講座及報讀不同課程,其中一個關於社企的講座令她印象深刻,因為她認為社企經營模式跟自己的很相似,「賺錢唔可以賺盡,你要睇社會有咩需要,回饋社會,譬如你會唔會請弱勢社群,或者你會唔會照顧需要者。」
阿Kit選擇以軟餐創立社企的原因,與其自身經歷有關,「我本身自己個胃係有啲事,有啲胃輕癱迹象,其實都維持咗十年八年。」她形容當時不論喝水還是吃東西都會嘔,最高記錄是連續7天不能進食、不能喝水,要入醫院吊鹽水,這令阿Kit深深體會到想食卻吃不到的苦,「你想食嘢、你吃唔到嘢,你會點呢?周身無力嗰陣,你嘅感覺係點呢?你身體弱成點?呢啲都係我親身感受。」
因此阿Kit很強調自己做的軟餐不只是為了顧客可以食到,「最重要係令佢想食嘢」,她不想進食者只吃到白烚無味的餸菜,所以會在了解對方的需要後,度身訂造不同的菜色,希望引起他們的食欲,軟餐不只是維食的食物,「如果他要食嘢維生,他唔係棵植物,唔係話定期淋水、施肥
,佢就可以生長,唔係咁,佢係人嚟。」
她指一些長者活動能力已經退化,如果吃這方面也引不了興趣,會使他們生存意志消沉,「佢肯食嘅話,他有營養,體力會好啲、身體會好啲,病痛都會少啲。」
一杯小小的軟餐,要令進食者得到充分的營養也不是簡單,阿Kit在製作當中會調控不同食材的分量,她也報讀了長者營養證書,希望在餸菜中有限的食物做到營養均衡,「如果本身想做好呢件事,就會去睇吓有咩甚麼可以幫到呢件事。」
在調配軟餐過程中,阿Kit習慣將餸菜打碎前先拍照傳給客人,「要畀客人知道佢哋食咗啲咩落肚。」她也希望為父母訂餐的子女也先嘗試一下軟餐的滋味,「你過唔過到自己嗰關?你覺得都好味,你先畀你父母食,你要知道你供養你父母,係拎咩供養佢。」
軟餐除了令進食者自己身體狀況有改善外,阿Kit認為這也是幫到照顧者,令他們照顧得容易一點之餘,壓力也小一點,「譬如老人家不肯食嘢、營養唔夠、周身無力嘅話,就等於你要扶一個醉酒佬,但如果佢自己有營養,即係佢有個力度,照顧佢嘅人會好好多,扶佢都無咁辛苦。」
食的味道重要,質感也很重要,「有時我哋都會揀骨嚟咬」,她認為吞嚥困難者與常人無異,都想盡量給予他們食物的質感,因此會因應進食者的能力,調製不同質感的食物,由最弱的糊狀、布甸狀、蘿蔔糕狀及午餐肉狀。
阿Kit指有不同的質地,有助避免進食者食道退化得太快,她亦會跟進顧客的情況,「我之後會再問會不會可以食硬啲,佢話可以我會提升,只要佢做到我就慢慢提升,如果佢最後食到正常餐,咁就恭喜你,我情願少個客。」
阿Kit的社企開業兩年半,由開始時將髮型屋重新裝修,到現時的營運,她估計自己已投入約100萬元,然而社企至今仍虧損,阿Kit指自己本是退休人士,對金錢沒有太大執着,反而覺得現時工作最大價值不是賺錢,「賺返嚟嘅係佢(吞嚥困難人士)肯食嘢。」
她舉例指,若有長者有90歲生命,但他80歲起不能進食,醫生要她插喉灌奶,「即係話佢有10年時間插喉灌奶先死,佢啲仔女見到父母插喉灌奶好唔好受呢?唔好受。如果佢肯吃呢啲嘢,譬如佢肯食3年,佢變咗插少3年喉,我要賺就係賺呢啲。」
阿Kit的社企現時仍是她一人經營,但她也想好了未來的發展計劃,如聘請弱智人士代為送餐,希望出多分力幫助弱勢社群,回饋社會。
嗆咳 在 -營養師敏敏大夫聊療天 Youtube 的最讚貼文
咳嗽咳不停,就肯定是感冒嗎?
咳嗽原因相當多,有可能是因細菌病毒引起的,就是俗稱的感冒,也可能是因過敏引起的,而呼吸道比較乾澀的人,可能對「外來的空氣、水」感到刺激產生「嗆咳」喔!
那麼,平時又應該注意哪些問題呢?
這集特別來賓榮幸邀請到:陳宥達醫師,替我們回答各式各樣的日常為叫問題,更多問題歡迎底下留言,讓醫師和營養師為你解答呦~
|陳宥達醫師 小檔案|
台北醫學大學附設醫院 家醫科醫師
台灣展臂閱讀協會理事長
經歷:
台北醫學大學附設醫院家庭醫學科 總醫師
波士頓醫學中心進修
夢想資助計劃得主
親子天下教育創新領袖
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前總統李登輝在今年二月因進食嗆咳,引發吸入性肺炎及心臟衰竭,日前病逝於台北,高齡族群因嗆咳產生的危險,再度受到國人的重視。家中若有高齡長輩,應特別留意嗆咳的 ... ... <看更多>