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因果推論原則 在 烏烏醫師 Facebook 的精選貼文
這些事懷孕真的不行嗎?
看到捷運上禮讓孕婦的標示,耳邊傳來熟悉的廣播「請優先禮讓老人、孕婦、及行動不便的旅客」心裡想起剛剛門診病人無奈的玩笑:「其實不用讓,大家看到孕婦應該都想閃的遠遠的。」、「醫師,我知道為什麼大家都說懷孕未滿三個月不能講了,因為一講了就會開始受到很多限制,一下這個不能吃、那個不能做,連去看牙也被牙醫勸退。」
回想起孕婦發現新大陸般的神情,我真是覺得又好氣又好笑。笑的是這位孕婦真有幽默感,但只要想到這幾年聽過的各種五花八門的懷孕禁忌,我也忍不住想為廣大的孕婦們打抱不平。不僅生活中的禁忌一堆,連去美容院按摩、到醫美診所除毛,也都會被視為是「不定時炸彈」,要是日後孕婦流產,肯定遭受牽連怪罪。
孕婦禁忌多,來自這三個原因
「懷孕就要多躺、少動,才不會流產?」、「孕婦最好不要打疫苗,以免影響胎兒」......這麼多禁忌,到底都是從哪來的?
1.醫學至今難以預測流產
雖然生殖科技不斷進步,但人類至今仍難以百分之百確保每一個胚胎都發育順利、完全。
根據統計,全球孕、產婦死亡率已經比半個世紀前降低了五倍,但若單看早期流產、胎死腹中和早產的發生率,數字卻沒有太大的改變,甚至隨生育年齡普遍延後而微幅地提高。
而新上市的高貴安胎藥、更精細的超音波技術,幫助其實也有限。舉早期流產為例,雖門診可用超音波檢測、出血可以補充黃體素,但若一開始胚胎就不正常,最終還是會自然淘汰而流產,跟孕婦做什麼(或不做什麼)關係也不大。
2.哀傷的情緒需要找到出口
再加上,人們多半善於慶賀好消息,一旦發現喜事變成喪事,往往不知如何應對。
大多數人認為產房沒有奄奄一息的癌末病人、也沒有反覆進出加護病房的慢病,應該是醫院最歡樂、溫馨的地方。但產房也有陰暗面:一旦碰上殞落的新生命、急著出生的早產兒,為了化解悲傷的情緒,不管是孕婦或身旁的親友,不免會想找個對象來埋怨、怪罪。「如果妳乖乖躺著就不會早產」、「一定是我吃了不好的東西才這樣」、「會不會是那天去按摩後造成的影響」......
3.孕婦相關的科學研究太少
醫學上做不了預測與解釋,情緒又需要找到出口,這時,各種有意無意、卻無科學根據的推論自然通通被拿出來歸因。久而久之,搞得大家一懷孕就緊張兮兮、深怕做錯了什麼。
翻開媽媽手冊,關於孕婦的食衣住行也是一大堆建議。但我發現很多事情也都沒有說清楚、講明白。『孕婦不要使用顏色過重、香味過濃的化粧品』,但到底怎樣是過重、如何才是過濃呢?
有些產品會在使用說明上標註「孕婦使用前宜先諮詢產科醫師」,但其實產科醫師不是百科全書、教科書也難以窮盡市面上所有產品,再加上許多臨床試驗礙於醫學倫理,根本沒納入孕婦做研究,因此,許多禁忌的答案不是「無解」,就是不同的醫師有不同的解答。
「少一事」有時候可能影響生活品質
衍伸的結果,就是各行各業遇到孕婦的大小事,假使沒有明確科學證據的狀況下,也是「先禁止再說」。搞得孕婦如驚弓之鳥、吃什麼喝什麼都膽戰心驚。
像是知名咖啡店標註「蘆薈孕婦不宜」、紅極一時的蝶豆花被謠傳成容易導致流產、而醫美診所也說,懷孕期間不建議執行非急迫的醫美手術,如除毛、霧眉,以避免不必要的風險。
這裡面當然有一部分是出自寧可信其有的謹慎,但難免也有些是抱持「多一事不如少一事」的心態,「反正只是暫時受限制,又沒什麼害處」。
但有些事情,從促進整體健康、提升孕婦照護品質的角度來看,都是「非常必要且重要的。
好比「懷孕盡量多躺、少動,才不容易流產?」就使得孕婦運動長久以來被視為天方夜譚。但早有大量文獻證明運動和早產、流產無關,且懷孕時維持運動還能減少孕期不適、幫助順產。
有些牙醫師建議孕婦生完再來看牙,但孕期因賀爾蒙改變,牙齦容易發炎腫脹,其實是最需要口腔照護的族群。我門診中就常碰到強忍牙痛的孕婦求助無門。
流感季節,有些孕婦也會怕打疫苗會影響胎兒,但事實的真相是,孕期免疫力較差、罹患流感、甚至變重症的機會都較高。(切記,流感疫苗是死菌疫苗,對胎兒不會有影響,各大醫學會都建議不分孕期的孕婦施打流感疫苗,以免延誤抗體產生的時間。)
那至於醫美、喝蘆薈汁這些非影響健康的事情呢?
以除毛來說,不管是雷射機器的廠商、執行的醫師,甚至是作為孕婦生活指南的「媽媽手冊」總會抱持一個態度,「除毛也不是多必要的事,生完再做就好」(PS除毛可以用任何字去替代)
我想,醫師當然有權拒絕收孕婦,但我可以理解卻不太認同。畢竟,從科學角度看,亞歷山大雷射除毛的主要原理是利用熱破壞皮下毛囊,對其他器官並沒有傷害,當然對隔著子宮羊水的胎兒也不會有所影響。
再者,今天談的是除毛,如果用這樣的邏輯推導到孕婦的所有事情呢?而且誰來決定必要非必要,一直固守舊的邏輯,反而很容易犧牲了孕婦的自主性。這個社會到底是尊重孕婦,還是把孕婦當作牛鬼蛇神呢?
流產跟吃了什麼食物無關
「沒辦法啊!就是以前的孕婦愛怪東怪西害到現在的孕婦」文章寫到一半,隊友冷冷的在我背後這麼說。我回頭翻了他一個白眼:「有時候是其他人去怪孕婦,並不完全是孕婦愛牽拖好嗎?」
這種難題絕對不是單一個人的錯、也不是一時半刻的能解得開的結。有時候需要很多人、好幾個世代的努力。
回歸到我個人能做的層次,就是每次門診多花幾分鐘和孕婦說清楚、講明白,用字遣詞、因果關係做好釐清。
我還是得提醒,流產非關吃了什麼食物,不然何須RU486、墮胎手術也不必存在。孕婦也是人、除了菸酒,對人無害的食品原則上孕婦都可以吃,只要適量即可。
當然我也要呼籲大家停止去公審孕婦,當非預期的結果出現時,不要再講出「都是她不小心才會OOXX」這種殘忍又不科學的話。或許,下次再看到鄉土劇上演,孕婦一接到電話氣到出血早產、吃了什麼就流產的荒謬劇情,我也會打電話去抗議喔!
因果推論原則 在 木容世家——李紹榕醫師 Facebook 的最讚貼文
最高法院真正落實刑法上罪刑法定及罪疑唯輕原則,更將歷來較粗糙,跳躍式認定醫師觸犯刑責之實務審理習慣予以指正
醫療法納入臨床裁量權概念後出現的重要判決:
真正落實刑法上罪刑法定及罪疑唯輕原則,更將歷來較粗糙,跳躍式認定醫師觸犯刑責之實務審理習慣予以指正
明確表示107年1月修正後之醫療法第82條第3,4項規定,在於降低醫師過失責任,並適用於修法前後之案件,最高法院日前的判決,令人讚嘆!
本件係因抽脂手術,病人死亡之醫糾案件,自102年開始偵查,到107年醫師經高等法院二審判刑2年,已纏訟5年多。上訴第三審後,最高法院(案號:107年度台上字弟4587號)嚴謹,詳細的推論方式,不僅真正落實刑法上罪刑法定及罪疑唯輕原則,更將歷來較粗糙,跳躍式認定醫師觸犯刑責之實務審理習慣予以指正,在日後訴訟攻防答辯上甚具意義。茲略述如下:
1.法官明確寫出:修正後醫療法82條第3項對於過失責任的認定標準既界定為「違反醫療法上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」,並有第4項所列:醫療水準,醫療設施,工作條件及緊急迫切等多元判斷之標準,顯係為降低醫師過失責任,有利於醫療行為人,爾後無論修法前後關於醫療刑事過失責任的認定,自應以此作為判斷準據!
2.三審法官明確點出:二審認定被告醫師有罪,似乎僅因該診所設備不足即推論醫師有過失致死犯行,然對於醫師對於被害人於手術期間,究因何項醫療步驟(如麻醉,抽脂或其他手術,急救措施)認有違反醫療常規等疏失,均未深究,說明,法官還舉例譬喻:如同不能僅因駕駛者無駕照,就認定他對於駕駛時所造成的死傷應負過失責任。此觀點實乃真正落實罪刑法定,也就是:必須行為人的某個醫療,手術行為,違反醫療常規,才能進一步認定有無犯罪,而非僅因:設備不足此間接事證,即認定有過失!
3.最過癮的,是法官指出,不能僅因在無齊備的生命徵象監測儀器及急救設備下,認為死亡之風險有提高,也就是:違反注意義務之行為升高了法益侵害的風險,就認定此違反注意義務的行為即應對結果負責。如此除了違反罪疑惟輕原則,並有將危險犯視為實害犯處罰,有不當擴大過失犯成罪之虞!這段論述實在精彩。
4.此外,醫審會鑑定結果或法醫的,解剖報告,縱使結論對醫師不利,但如本案中三審法官所列,其中只要鑑定報告理由中某部分仍有所存疑,例如:「手術室設置不符標準,或許可能提升手術風險或死亡率,然與病人於術中發生抽搐難認有因果關係」等情,仍應在開庭過程中具狀或當庭質疑答辯,別太早放棄。
5.法官難得少見在判決中強調:過失行為與結果間須有相當因果關係,而在醫療紛爭事件,由於醫療行為介入前病人已罹患疾病,疾病的因果歷程已進行中,所以在認定因果關係時,需分2個層次判斷:首先為醫療行為介入時,病人已存在疾病之種類,發展狀況,及使病人演變成死傷結果的可能性程度如何。第二,再因醫療行為介入病人病程之時期(潛伏期,初期,高峰期等)不同,可以治療或攔截的效果亦有差異。這部分特別指出,醫療糾紛中病人自身狀況也要加以深究,審酌,而非都在檢討醫療行為,非常難得。
https://udn.com/news/story/7321/3733433
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