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【如果時光倒轉,我會堅持放回父親的鼻胃管嗎?】
父親在過世前一年多,一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次,在與六位兄弟姊妹討論過後,我代他簽署了「不施行心肺復甦術」(DNR),同時最後與醫療團隊商量下,決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
我深知對一位神智清楚,最喜歡美食的老人家,接受這種生活方式是何等的困難,但在理智的衡量下,他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中,不自覺地自己動手拔掉鼻胃管,而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
之後每個月在幫他更換鼻胃管時,都會在前一晚拔管,讓他當晚睡得十分舒適,而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後,他開始告訴我,他實在不願意再插回鼻胃管,「這種存活沒有尊嚴,沒有品質,不如不要活」。
後來他甚至一直搖頭拒絕,直到我告訴他,再這樣拖延下去我上班會遲到,他才閉上眼睛,滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上,有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景,而忍不住流下淚來。
2008年父親在沈睡中安詳過世,但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景,而不自覺的愧疚落淚,因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月,但他心智清楚,他的意見應該被尊重。我們提供營養,延長生命固然重要,但當事人對「人生的意義與目的」的看法,應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要,我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰?
當台灣通過「病人自主權利法」之後,我常會想起,如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」,讓家人了解他的願望,我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
■我是醫師,我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人,只見她的雙手被綁著,很激動一直要去扯鼻胃管,甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說,她在家裏就是這樣,一不小心,鼻胃管就會被扯掉,把手綁起來是不得已的。
我試探性的問了這個兒子,「如果是您自己,您要這樣插著鼻胃管,然後被綁手嗎?如果是我,當我吞不下,我就要死了,我不要被插鼻胃管。」
兒子說:「最好不要插,但這也是沒辦法的事呀!一個人不能吃,就沒有營養,沒有營養會死吔,總不能看著媽媽活活被餓死吧?醫師,沒有鼻胃管,怎麼可以呢?」
結果,這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管,就在第二次自拔管路當下,我剛好走進病房,我說:「鼻胃管不見了!」,只見媳婦冷眼的對著外籍看護說:「妳是怎麼顧的?」,可憐的看護說:「我就要翻身,才鬆綁,她就自拔了。」
好令人心酸的場景,但這樣的場景、類似的對話,每日不斷地在臺灣各地上演著,這是一個講究孝順的國度嗎?
在加護病房裏,曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴:「醫師,我又沒有做壞事,為什麼把我綁起來?」被插鼻胃管的病人吃下的食物,沒有經過味蕾的品嚐,無法感受到食物的酸甜苦辣,他們常說:「醫師,我都沒吃。」[2]
■居家醫療醫師陳乾原,自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管,從鼻腔通往胃,過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺,都不能拿下,那會是什麼樣的感覺?居家醫療醫師陳乾原,曾嘗試自行插鼻胃管,親身體驗患者的感受。
根據衛福部的最新統計,全台65歲以上的住院人口當中,插鼻胃管的人數多達12萬人,比例為17.94%。換言之,65歲以上住院的患者,幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式,維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見,鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如,知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食,和繼子女發生衝突。
倘若有天,我們因故失去了自行進食的能力,究竟該不該插鼻胃管?比起紙上談兵,深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管,了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人,才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
陳乾原醫師笑說,第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成,但插入不久後就有明顯不適感,他馬上拔出。吃完晚餐後,他再試插2次,結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動,胃裡的食物全吐了出來!就這樣來回折騰了幾次,插管第4次,才成功完成灌食、睡過夜。
他形容,從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服,但鼻腔始終有異物感,有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外,夜間睡眠也受到影響,很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶,他拿掉鼻胃管,最大的感想是:「以口進食真好!」
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適,為什麼在臨床上仍如此常見?
陳乾原醫師解釋,插鼻胃管的患者,通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳,或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點,陳乾原醫師也提到,不少意識清醒且還有力氣的患者,會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來,家屬必須約束患者,限制其行動。
此外,愈來愈多研究也顯示,插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健,口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化,將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
陳乾原醫師指出,從醫師的角度,若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率,也不能讓患者過「自認有品質」的生活,就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶,原本營養師評估,灌食可讓她多少恢復力氣。
但插上鼻胃管後,奶奶原有的褥瘡等問題都未改善,後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親,心力交瘁。他認為,在這樣的情況下,插鼻胃管的意義就不大。
■「透過餵食,家屬可以好好陪伴患者,反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說:若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管,可考慮胃造口手術,藉由腹部上的管路直接灌食。或者,當患者年事已高、處於疾病末期,本人又沒有進食意願時,也可以只提供水分不餵食,不失為一種善終的選擇。
有些家屬擔心,不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養,是不是就等同於讓患者「活活餓死」?陳乾原醫師提到,居家醫療的現場,常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是,無論人的意志有多強、醫療有多進步,生命往往有自己的出路[3]。
■放棄無效醫療,讓病人走得安心!
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長:「唯有認識死亡,才懂得如何善終」;鼻胃管,真的有必要嗎?鼻胃管的使用在台灣相當普遍,許多末期病人如癌症、失智症的患者,醫療人員為了維持其生命,通常都會建議使用鼻胃管提供營養,但對患者來說不但不舒服,對自尊也是一種傷害。
事實上,現在國際上的最新觀念是,不推薦末期失智病人使用任何管路,建議經口餵食,以細心的手工餵食方式,為病人保留尊嚴,並把時間留給患者和家屬。
黃勝堅院長舉例,曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診,老先生的兒子主動告訴主治醫師:「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答:「可是不放鼻胃管就沒有營養,而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
兒子反問:「難道用了鼻胃管,就一定不會肺炎嗎?我爸爸都96歲了,他需要的不是再活那麼久,應該是尊嚴擺第一!」於是,老先生轉出加護病房,在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世,了無遺憾又保有尊嚴[4]。
■身心健康五戒:吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛,自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中,貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」:吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對:
是以低脂、少糖、少鹽為原則,吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動:
每週應有3次、每次至少半小時,胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑:
則是早睡早起,心情愉悅,保持身心穩定。
▶刷牙:
一般人最容易忽略的刷牙,其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出,牙齒刷乾淨,才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示,牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率,也會引發身體的炎性反應,導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說,口腔清潔做得好,需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
尊重生活品質與生命尊嚴的國家,退化的老人不會被插鼻胃管,照顧者會細心地、慢慢地進行餵食,如果真的不行了,不會強迫灌食,然後老人就順著生命自然的軌道,離開人間,展開另一段靈性之旅。
在歐美澳等國,他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管,或採取經腸道營養等延命措施,他們認為,人終有一死,如果讓老人家這樣延長死亡的時間,反而讓其人權與尊嚴受損,是倫理不容的壞事。
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活,大概就會怎麼死去。」。修行在日常,好好照顧自己,生命才會有圓滿的結束![2]
黃勝堅醫師表示「時間到了,該怎樣就怎樣」,死亡是生命的最高境界,完整的死亡才會讓生命更圓滿,無論醫師或民眾都必須了解死亡,唯有認識死亡,才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」(Death Literacy),理解醫療也有極限,彼此才能互相尊重,成為生命共同體,一起幫助病人走向美好的善終,而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術(CPR)等急救[4]。
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台/如果時光倒轉,我會堅持放回父親的鼻胃管嗎?」:https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師,我不要被插鼻胃管 陳秀丹醫師:期盼十年後的台灣,沒有被捆綁的老人」:https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50+好好:用新的方法,創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原,自插鼻胃管實驗後的省思:老後不想插管,現在該做哪些準備?」:https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療,讓病人走得安心!黃勝堅:唯有認識死亡,才懂得如何善終」:https://bit.ly/2URlK46
➤➤照片
[2]
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
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3. 【國衛院論壇學術活動】
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固齒神方使用方法 在 Facebook 的最佳解答
我們家有兩間廁所
兩邊都有電動牙刷
兩間都有沖牙機
不知不覺已經很習慣
刷完牙後
再用沖牙機沖縫隙
或是帶到公司飯後,沖一下牙齒
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除此之外
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#另有團牙刷殺菌機
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就算是
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飯後也會用牙籤剔牙
但是為什麼還是會蛀牙?
有牙周問題?
因為 👉#刷牙
只能清潔到表面的牙垢
無法刷到殘留在牙縫的殘渣
而用 👉#牙籤或牙線
除了剔不乾淨之外
還容易讓牙齦發炎、萎縮、
牙間隙增大
而導致牙周疾病
所以妞家必備的兩大刷牙神器
除了 #電動牙刷 之外
就是 #沖牙機 惹
它的強力小水柱
能深入難以清潔的縫隙
降低口腔疾病的發生
而這次團的
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(外型時尚優雅很適合帶到公司飯後使用)
✔高壓脈衝水流
不放過卡在牙縫的殘渣
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口腔異物和牙菌斑
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✔四種沖洗模式
✔360度旋轉噴頭
(另附4個噴頭可更換)
✔切換Pulse模式
還能按摩牙齦
✔就算是戴牙套或矯正器
也可以輕鬆沖洗
➡使用方法:
1.向右轉動並拆除水箱後裝水(建議溫度:40°C以下)
2.裝上噴頭。
3.利用Mode模式設定按鈕調整至想要模式
使用中也可以變更Mode模式
Normal Mode:一般模式
Soft Mode:溫和模式
Experience/ Custom Mode:體驗模式/使用者模式
Pulse Mode:按摩模式
4.啟動電源按鈕
5.使用本產品
⚠使用注意事項⚠
請勿加入40°C以上的水至水箱中。
請勿使用於清洗口腔以外之用途上
請勿譲孩童接觸到噴頭
因噴頭口體積較小孩童可能誤食產生危險
若有牙齒或牙齦疼痛症狀,請於使用前先諮詢牙科醫師。
請勿使嘖嘴口太接近牙齒或牙齦·可能會造成傷害
使用時請小心!勿將產品摔落。
請勿於洗澡時使用本產
若不小心沾到水或泡水,請先拔除電線。
請勿自行拆解、改造・修理本產品。
清洗本產品時,只能搭配水和中性清潔劑清洗
電壓/電流:DC5V/1A
電功率:5W
電池:鋰離子電池DC3.7V/1400mAh
充電時間:完全充電約需24小時
無線充電頻率:320kHz(固定)
水柱大小:0.65mm
脈衝水流:1400(±200) Pulse/min
水箱容量:280m(9oz)
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也一網打盡😉
⚠注意事項⚠
使用過程中若直視LED光線可能造成眼晴受傷・請小心使用。
電池:3.7V、2000mAh、鋰電池
電壓:3.7V、0.8A
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辺直美がキレキレのパフォーマンスを披露!ピース綾部は“あれ”を全開…「第19回東京ガールズコレクション(TGC)2014 AUTUMN/WINTER」PUNYUS ステージ
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♥影片介紹
這周六開始渡邊直美的Naomi's Party開始在華山展覽,
在知道這個消息的時候我在家裡尖叫了一番XD
本來想說Naomi's Party只在日本展覽的話,台灣的我們就無緣看到了,
沒想到直美海外第一站就來台灣~前天還來台北宣傳,
看到她抬起炸雞跑來跑去我都要融化了~☺
既然要去看直美展,那就不能輸! 畢竟我也是肉肉一族XD
今天用大創搜括的美妝和髮品小物來試著做可愛的渡邊直美造型,
希望大家喜歡~
▶使用:
1.I’M MEME EYE SHADOW PALETTE #SP01 DAY TO NIGHT
2.SOLENE no.11蜜糖甜橘
3.BH COSMETICS 3RD EDITION EYESHOW PALETTE
4.VISUAL UP BROWN 染眉膏 亞麻金色
5.DAISO 大創三色眉彩 #LIGHT BROWN.
6.KATE 雙用立體眉彩筆 輕透液體眉筆
7. MAJOLICA MAJORCA 戀愛魔鏡.超高調寵愛睫毛膏
8.DAISO 齒間刷
9.LIME CRIME Mini Velvetines Boxed Set red velve-tin #REDROSE
10.DAISO 大創 假髮束
11.DAISO 大創 假睫毛 no.d 02 Romantic眼尾加長款 / no.b 08 眼中加強款
12.Bobbi Brown 流雲金屬眼線液筆 #Night Light Sparkle
▶渡邊直美妝容步驟
1.銀白色眼影打亮整個眼窩
2.珠光橘棕色在眼尾後1/2暈染
3.深棕色在眼尾拉長加深
4.基礎眼線拉長上揚
5.下睫毛用大創齒間刷沾睫毛膏刷長,著重在黑眼珠下方
6.上睫毛夾翹,戴上大創假睫毛,兩種都戴上
7.眉毛用大創三色眉粉,混合兩個淺棕色打底,眉頭加長
8.眉尾用KATE自來水筆管那邊勾勒線條
9.亞麻金染眉膏先逆刷再順刷
10.紅唇填滿,並勾勒唇峰線條,下唇要有明顯W
▶渡邊直美髮型步驟
1.綁高兩個雙馬尾,髮尾不要抽出來
2.在1的小啾啾上套上DAISO 假髮束
3.將喜歡的緞帶綁在U型夾上
4.隨意固定在頭髮包包上
5.剩餘的小碎髮用小髮圈綁起,反折到後腦勺用小黑夾固定
6.完成!
▶渡邊直美Naomi's Party 展覽資訊
華山1914文化創意產業園區 100 台北市中正區八德路一段1號
展演館 東3館
展演日期 2017-05-27 ~ 2017-07-31
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來這找我~
目前已有18個角色的Ig美戰眼妝
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我的化妝包裡有什麼?不藏私全開架美妝好物公開!/ft.少女劉強 What's in my bag?
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I'm Tina from Taiwan ,and this video is Chinese language.
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What camera do you use 相機: SONY C5
What software do you use to edit video影像剪輯軟體: 繪聲繪影
Music: www.bensound.com
固齒神方使用方法 在 我要做富翁 Youtube 的最佳貼文
本文內容:甚麼是DMI、DMI測試
不經不覺,街頭智慧來到第七集,先前已跟大家分享了六個常用的指標。今集將會帶來初班爆升條件中的DMI。對比其他主要的技術指標,DMI偏向冷門,比較少被提及到。到底是甚麼原因令DMI沒有被使用?是它不準確還是太複雜難用?
甚麼是DMI?
DMI (Directional Movement Index),中文名為動向指數,有別於其他技術指標,動向指數是由三條線組成,分別是ADX、+DI和-DI線。其背後的計算方法亦比其他主流的技術指標不同,是以股價每日的波幅,包括最高及最低位,分析價格的波動而評估資產將來之動向。當+DI線高於-DI線為向上趨勢,反之為下跌趨勢。既然有新趨勢會被觸發,DMI可被用作中線使用的訊號。
DMI測試
坊間為數不多的DMI使用者都將DMI當作MACD或是慢步隨機指數的用法,就如這套策略﹕當+DI升穿-DI時買入,直至+DI跌穿+DI時沽出並做空,回到+DI升穿-DI平倉。
我們先以恆指作測試。
2014-2016年﹕交易49次,勝18次,輸31次,命中率36.73%,賺12.15%
2011-2016年﹕交易127次,勝41次,輸86次,命中率32.28%,蝕2.17%
2006-2016年﹕交易2445次,勝845次,輸160次,命中率34.43%,賺45.41%
標普500指數
2014-2016年﹕交易46次,勝10次,輸35次,命中率21.74%,蝕13.71%
2011-2016年﹕交易136次,勝37次,輸98次,命中率27.21%,蝕45.25%
2006-2016年﹕交易241次,勝62次,輸178次,命中率25.73%,蝕44.37%
兩個指數測試了六個時段,雖然三勝三負,但命中率從未高於40%,低於一半的命中,甚至出現過低於兩成的情況。賺錢能力亦只是一半一半,參考性不高,看似賭大細一樣。
另一DMI測試
其實運用DMI應該先留意趨勢的出現,而三條線中,ADX的用處就是判斷資產價格是否出現趨勢。當ADX高於20時候代表有新趨勢出現﹔相反,低於20時,價格的趨勢應已告終。要是當ADX在20之下時進行交易,勝算是十分低,因為沒有趨勢,價格可能只是在橫行整固。我們進行以下測試﹕當ADX升穿20時,如+DI大於-DI買入資產﹔如-DI大於+DI,做空資產。直至ADX跌穿20時,執行沽出或平倉的行動,如ADX未到20時,+DI跌穿-DI亦會沽出資產﹔-DI跌穿+DI時同樣會平倉,靜待下一次機會。
恆指
2014-2016年﹕交易9次,勝3次,輸6次,命中率33.33%,賺16.12%
2011-2016年﹕交易22次,勝7次,輸15次,命中率31.82%,賺1.15%
2006-2016年﹕交易49次,勝18次,輸31次,命中率36.73%,賺38.73%
標普500指數
2014-2016年﹕交易13次,勝0次,輸13次,命中率0%,蝕22.14%
2011-2016年﹕交易29次,勝6次,輸23次,命中率20.69%,蝕30.82%
2006-2016年﹕交易55次,勝18次,輸37次,命中率32.73%,蝕18.2%
雖然加入ADX作買入的指標,但結果卻只有少少改善。難道DMI指標真的是完全不準確嗎?我們試一下用不同的資產測試,嘗試找出更多的線索。
不同資產的DMI測試
石油
2014-2016年﹕交易9次,勝4次,輸5次,命中率44.44%,賺7.51%
2011-2016年﹕交易22次,勝9次,輸13次,命中率40.91%,賺48.24%
2006-2016年﹕交易41次,勝16次,輸25次,命中率39.02%,賺3.15%
黃金
2014-2016年﹕交易11次,勝4次,輸7次,命中率36.36%,蝕3.12%
2011-2016年﹕交易29次,勝11次,輸18次,命中率37.93%,賺6.68%
2006-2016年﹕交易62次,勝23次,輸39次,命中率37.1%,賺18.27%
兩個主要商品的命中率雖不過半,但大多都能賺錢。原因是於大趨勢浪中DMI才能發揮所長,例如在石油2015年及黃金2012-2013年的大跌浪獲利,當時ADX更是超過50,可見趨勢之強。相反在短線中,DMI容易出現錯誤的訊號,造成虧損,令回報慢慢地縮少。
大趨勢是王道
從較長及大型並持續的趨勢中,DMI可以準確捕捉,甚至可以食盡整個大浪而獲利。不過DMI在短線中的盲點甚為明顯,必須配合其他指標使用,例如初班中提及到的爆升條件,找出DMI的爆炸力,發揮其優點。
撰文:施宏毅
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