【如果時光倒轉,我會堅持放回父親的鼻胃管嗎?】
父親在過世前一年多,一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次,在與六位兄弟姊妹討論過後,我代他簽署了「不施行心肺復甦術」(DNR),同時最後與醫療團隊商量下,決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
我深知對一位神智清楚,最喜歡美食的老人家,接受這種生活方式是何等的困難,但在理智的衡量下,他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中,不自覺地自己動手拔掉鼻胃管,而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
之後每個月在幫他更換鼻胃管時,都會在前一晚拔管,讓他當晚睡得十分舒適,而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後,他開始告訴我,他實在不願意再插回鼻胃管,「這種存活沒有尊嚴,沒有品質,不如不要活」。
後來他甚至一直搖頭拒絕,直到我告訴他,再這樣拖延下去我上班會遲到,他才閉上眼睛,滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上,有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景,而忍不住流下淚來。
2008年父親在沈睡中安詳過世,但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景,而不自覺的愧疚落淚,因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月,但他心智清楚,他的意見應該被尊重。我們提供營養,延長生命固然重要,但當事人對「人生的意義與目的」的看法,應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要,我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰?
當台灣通過「病人自主權利法」之後,我常會想起,如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」,讓家人了解他的願望,我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
■我是醫師,我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人,只見她的雙手被綁著,很激動一直要去扯鼻胃管,甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說,她在家裏就是這樣,一不小心,鼻胃管就會被扯掉,把手綁起來是不得已的。
我試探性的問了這個兒子,「如果是您自己,您要這樣插著鼻胃管,然後被綁手嗎?如果是我,當我吞不下,我就要死了,我不要被插鼻胃管。」
兒子說:「最好不要插,但這也是沒辦法的事呀!一個人不能吃,就沒有營養,沒有營養會死吔,總不能看著媽媽活活被餓死吧?醫師,沒有鼻胃管,怎麼可以呢?」
結果,這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管,就在第二次自拔管路當下,我剛好走進病房,我說:「鼻胃管不見了!」,只見媳婦冷眼的對著外籍看護說:「妳是怎麼顧的?」,可憐的看護說:「我就要翻身,才鬆綁,她就自拔了。」
好令人心酸的場景,但這樣的場景、類似的對話,每日不斷地在臺灣各地上演著,這是一個講究孝順的國度嗎?
在加護病房裏,曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴:「醫師,我又沒有做壞事,為什麼把我綁起來?」被插鼻胃管的病人吃下的食物,沒有經過味蕾的品嚐,無法感受到食物的酸甜苦辣,他們常說:「醫師,我都沒吃。」[2]
■居家醫療醫師陳乾原,自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管,從鼻腔通往胃,過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺,都不能拿下,那會是什麼樣的感覺?居家醫療醫師陳乾原,曾嘗試自行插鼻胃管,親身體驗患者的感受。
根據衛福部的最新統計,全台65歲以上的住院人口當中,插鼻胃管的人數多達12萬人,比例為17.94%。換言之,65歲以上住院的患者,幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式,維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見,鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如,知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食,和繼子女發生衝突。
倘若有天,我們因故失去了自行進食的能力,究竟該不該插鼻胃管?比起紙上談兵,深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管,了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人,才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
陳乾原醫師笑說,第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成,但插入不久後就有明顯不適感,他馬上拔出。吃完晚餐後,他再試插2次,結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動,胃裡的食物全吐了出來!就這樣來回折騰了幾次,插管第4次,才成功完成灌食、睡過夜。
他形容,從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服,但鼻腔始終有異物感,有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外,夜間睡眠也受到影響,很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶,他拿掉鼻胃管,最大的感想是:「以口進食真好!」
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適,為什麼在臨床上仍如此常見?
陳乾原醫師解釋,插鼻胃管的患者,通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳,或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點,陳乾原醫師也提到,不少意識清醒且還有力氣的患者,會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來,家屬必須約束患者,限制其行動。
此外,愈來愈多研究也顯示,插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健,口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化,將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
陳乾原醫師指出,從醫師的角度,若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率,也不能讓患者過「自認有品質」的生活,就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶,原本營養師評估,灌食可讓她多少恢復力氣。
但插上鼻胃管後,奶奶原有的褥瘡等問題都未改善,後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親,心力交瘁。他認為,在這樣的情況下,插鼻胃管的意義就不大。
■「透過餵食,家屬可以好好陪伴患者,反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說:若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管,可考慮胃造口手術,藉由腹部上的管路直接灌食。或者,當患者年事已高、處於疾病末期,本人又沒有進食意願時,也可以只提供水分不餵食,不失為一種善終的選擇。
有些家屬擔心,不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養,是不是就等同於讓患者「活活餓死」?陳乾原醫師提到,居家醫療的現場,常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是,無論人的意志有多強、醫療有多進步,生命往往有自己的出路[3]。
■放棄無效醫療,讓病人走得安心!
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長:「唯有認識死亡,才懂得如何善終」;鼻胃管,真的有必要嗎?鼻胃管的使用在台灣相當普遍,許多末期病人如癌症、失智症的患者,醫療人員為了維持其生命,通常都會建議使用鼻胃管提供營養,但對患者來說不但不舒服,對自尊也是一種傷害。
事實上,現在國際上的最新觀念是,不推薦末期失智病人使用任何管路,建議經口餵食,以細心的手工餵食方式,為病人保留尊嚴,並把時間留給患者和家屬。
黃勝堅院長舉例,曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診,老先生的兒子主動告訴主治醫師:「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答:「可是不放鼻胃管就沒有營養,而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
兒子反問:「難道用了鼻胃管,就一定不會肺炎嗎?我爸爸都96歲了,他需要的不是再活那麼久,應該是尊嚴擺第一!」於是,老先生轉出加護病房,在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世,了無遺憾又保有尊嚴[4]。
■身心健康五戒:吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛,自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中,貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」:吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對:
是以低脂、少糖、少鹽為原則,吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動:
每週應有3次、每次至少半小時,胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑:
則是早睡早起,心情愉悅,保持身心穩定。
▶刷牙:
一般人最容易忽略的刷牙,其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出,牙齒刷乾淨,才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示,牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率,也會引發身體的炎性反應,導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說,口腔清潔做得好,需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
尊重生活品質與生命尊嚴的國家,退化的老人不會被插鼻胃管,照顧者會細心地、慢慢地進行餵食,如果真的不行了,不會強迫灌食,然後老人就順著生命自然的軌道,離開人間,展開另一段靈性之旅。
在歐美澳等國,他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管,或採取經腸道營養等延命措施,他們認為,人終有一死,如果讓老人家這樣延長死亡的時間,反而讓其人權與尊嚴受損,是倫理不容的壞事。
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活,大概就會怎麼死去。」。修行在日常,好好照顧自己,生命才會有圓滿的結束![2]
黃勝堅醫師表示「時間到了,該怎樣就怎樣」,死亡是生命的最高境界,完整的死亡才會讓生命更圓滿,無論醫師或民眾都必須了解死亡,唯有認識死亡,才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」(Death Literacy),理解醫療也有極限,彼此才能互相尊重,成為生命共同體,一起幫助病人走向美好的善終,而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術(CPR)等急救[4]。
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台/如果時光倒轉,我會堅持放回父親的鼻胃管嗎?」:https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師,我不要被插鼻胃管 陳秀丹醫師:期盼十年後的台灣,沒有被捆綁的老人」:https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50+好好:用新的方法,創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原,自插鼻胃管實驗後的省思:老後不想插管,現在該做哪些準備?」:https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療,讓病人走得安心!黃勝堅:唯有認識死亡,才懂得如何善終」:https://bit.ly/2URlK46
➤➤照片
[2]
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同時也有1部Youtube影片,追蹤數超過86萬的網紅那些電影教我的事 Lessons from Movies,也在其Youtube影片中提到,🔥日本國民奶奶75年的人生智慧濃縮! 🔥節錄五句至理名言,幫你解決5種人生疑難雜症! 🔥小偷家族、戀戀銅鑼燒、橫山家之味等經典名作解析! 📚書籍資訊:http://bit.ly/2YL00KJ 被封為日本「國民奶奶」的樹木希林,三度榮獲日本電影金像獎最佳女主角,是當代名導是枝裕和的御用演員。樹木希...
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樹木希林:「您是中意我的什麼地方啦」
是枝裕和:「恩...這樣會變得有點像刻意在讚美您」
樹木希林:「我只想問清楚這一點啦」
是枝裕和:「我喜歡希林女士的演出是不用多說的,此外只要和您再一起,我就會有個念頭:『我想變成一個厲害的導演。』
樹木希林:「又針對我這種不可靠的人...」
一年又過了,翻著是枝裕和將與樹木希林過往對談,出版成《與希林攜手同行》,閱讀著文字,卻好像可以聽到、看到,樹木希林女士用那種蠻不在乎卻也落落大方的語氣,以及講話很輕柔但是在樹木希林女士面前又很像小孩子的是枝裕和,這樣的畫面,不知為何特別的清晰。
.
2018年9月15日,那位被稱為國民奶奶的樹木希林離世了,總是愛把「我這個人不中用」「我沒什麼本事」這些話掛在嘴邊,明明喜歡演戲,卻又會說「我是為了生計才不得不當演員,與其說是為了角色努力,不如說是為了活著而努力。」
雖然多數的時候,真的很難理解樹木女士說的是真心話還是玩笑話。或者說,她是把兩者發揮淋漓盡致的人吧,「演藝圈非常有趣。所以比起作為演員而生存,我更喜歡作為藝人而活著。」不禁聯想到台上載歌載舞,唱著〈林檎殺人事件〉的樹木希林。
十二年的時間,是枝裕和與樹木希林合作過六部電影,也將她當作第人生二位母親,在6月8日《小偷家族》上映時,她抓著是枝的手臂說,「你就把老婆子的事忘了吧!你要把你的時間,用在年輕人身上!我就不再和你見面了。」9月15日,同樣的日子,是枝裕和生命中最重要的兩位女人,皆在這一天過世了,「我像在電影裡那個沒有血緣關係的孫女所做的,用指尖碰觸您的頭髮與前額。然後將您在電影中所說的最後一句話還給棺木中的您。」
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然而,看著《與希林攜手同行》時,總是會被樹木希林的語出驚人給逗笑,能和她「正常」對話的想必都是要擁有超高EQ的人:
在拍《海街日記》時,大竹忍上前和樹木希林女士搭話「我們交換電話號碼嘛~」「才不要!我為什麼一定要告訴你」「因為我想找你一起吃飯之類的」「我,才不會和你一起吃飯呢」「哎~為什麼」「因為我不想喜歡上你啊」
或是對著綾瀨遙說「你,那張臉都沒有整過嗎?」「是的,目前為止都沒有」「哎唷,這樣啊,真好」「謝謝您~」「你沒有被說過像誰嗎?」「這個嗎。奈良的佛像之類的...啊般若!我有被說過長得像般若」「般若啊」
對松岡茉優也是毫不留情地說「你的臉很難記耶!在其他地方遇到我一定認不出來」「沒錯!我常被這樣說」「但我發現你拍了不少廣告」「是的托您的福」「那一定是因為你的臉沒有特色,對演出各式各樣的角色來說是優點。」
.
在追憶樹木希林的紀錄片中,是枝裕和說著:
「我想被希林女士有所認同,想被她認為是一個好的導演,能被好好看見自身的成長,另外一方面,我想拍出不同樣貌的樹木希林女士。在拍戲現場她總是話中帶刺,只要做了多餘的事情就會被她念。
她總是誠實地面對自己的角色,一生懸命絕不偷工減料,令人感到敬佩。在片場一隅,開拍前會集中意識將台詞放到腦中的姿態,我總是覺得非常厲害。她一直都在思考著角色該做些什麼才會更好,用演出家的視線,捕捉這個作品到底欠缺些什麼,再以演員之姿補齊作品所缺少的部分,丟出許多的想法,這是我覺得最厲害的地方。」
現在,應該在韓國忙著拍新片的是枝裕和,不知道是不是也在思念著他兩位母親呢。雖然我們也早已明瞭,再也無法在是枝裕和的電影中,看見那熟悉的身影了。
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2018年6月9日《小偷家族》首映會,散場離去時,樹木希林坐在輪椅上,跟是枝裕和說:「把老太婆事情忘掉,把時間花在年輕人身上。我不會再見你了喔。」
隔天起,幾次邀請希林喝茶都被拒絕。是枝驚慌失措:我還沒做好心理準備。6月24日是枝前往巴黎籌備新片,8月19日得知希林骨折術後恢復不佳,情況不樂觀;22日趕回日本,未能見到面,將親筆信投入希林家信箱,23日返回巴黎;9月15日接到希林過世訊息,立即飛回,直奔守靈處。
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被封為日本「國民奶奶」的樹木希林,三度榮獲日本電影金像獎最佳女主角,是當代名導是枝裕和的御用演員。樹木希林21歲就出道演戲,在2018年過世,享年75歲。不過,在她50年間的演藝生涯中,她的路線與其他女星極為不同: 30歲就扮老演出,直到過世前,她和藹溫柔或是個性鮮明的角色詮釋,都是日本人心目中最具代表性的國民奶奶。
私底下的她,總是自嘲外型不佳,讓自己更勇於嘗試各種演出的機會,養成了她一直以來瀟灑又豁達的人格特質。在她罹癌與單眼失明的十幾年間,她自信不羈的態度與充滿智慧的人生宣言,更是跨越世代藩籬,引發大眾共鳴。
回顧樹木奶奶過去十年間的電影作品,我們發現她的人生智慧也與自己所扮演的角色相互輝映著。她這些精彩的表演與中肯的話語,也在無意間解答了許多觀眾的人生難題。所以,今天的節目我們將會列出5種人生疑難雜症,來看奶奶怎麼面對,並且如何展現在她的經典角色之中。讓你在煩惱時,能從中找到啟發喔!
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《小偷家族》 ⇨ https://youtu.be/4j3Rcb_hmGQ
《聲之形》京阿尼精神的極致表現 人生遺片清單Vol. 17⇨ https://youtu.be/S6nwY4TMiN4
《拉拉熊與小薰》:放輕鬆人生哲學⇨ https://youtu.be/kaAG_qqR32I
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