【如果時光倒轉,我會堅持放回父親的鼻胃管嗎?】
父親在過世前一年多,一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次,在與六位兄弟姊妹討論過後,我代他簽署了「不施行心肺復甦術」(DNR),同時最後與醫療團隊商量下,決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
我深知對一位神智清楚,最喜歡美食的老人家,接受這種生活方式是何等的困難,但在理智的衡量下,他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中,不自覺地自己動手拔掉鼻胃管,而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
之後每個月在幫他更換鼻胃管時,都會在前一晚拔管,讓他當晚睡得十分舒適,而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後,他開始告訴我,他實在不願意再插回鼻胃管,「這種存活沒有尊嚴,沒有品質,不如不要活」。
後來他甚至一直搖頭拒絕,直到我告訴他,再這樣拖延下去我上班會遲到,他才閉上眼睛,滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上,有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景,而忍不住流下淚來。
2008年父親在沈睡中安詳過世,但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景,而不自覺的愧疚落淚,因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月,但他心智清楚,他的意見應該被尊重。我們提供營養,延長生命固然重要,但當事人對「人生的意義與目的」的看法,應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要,我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰?
當台灣通過「病人自主權利法」之後,我常會想起,如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」,讓家人了解他的願望,我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
■我是醫師,我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人,只見她的雙手被綁著,很激動一直要去扯鼻胃管,甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說,她在家裏就是這樣,一不小心,鼻胃管就會被扯掉,把手綁起來是不得已的。
我試探性的問了這個兒子,「如果是您自己,您要這樣插著鼻胃管,然後被綁手嗎?如果是我,當我吞不下,我就要死了,我不要被插鼻胃管。」
兒子說:「最好不要插,但這也是沒辦法的事呀!一個人不能吃,就沒有營養,沒有營養會死吔,總不能看著媽媽活活被餓死吧?醫師,沒有鼻胃管,怎麼可以呢?」
結果,這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管,就在第二次自拔管路當下,我剛好走進病房,我說:「鼻胃管不見了!」,只見媳婦冷眼的對著外籍看護說:「妳是怎麼顧的?」,可憐的看護說:「我就要翻身,才鬆綁,她就自拔了。」
好令人心酸的場景,但這樣的場景、類似的對話,每日不斷地在臺灣各地上演著,這是一個講究孝順的國度嗎?
在加護病房裏,曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴:「醫師,我又沒有做壞事,為什麼把我綁起來?」被插鼻胃管的病人吃下的食物,沒有經過味蕾的品嚐,無法感受到食物的酸甜苦辣,他們常說:「醫師,我都沒吃。」[2]
■居家醫療醫師陳乾原,自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管,從鼻腔通往胃,過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺,都不能拿下,那會是什麼樣的感覺?居家醫療醫師陳乾原,曾嘗試自行插鼻胃管,親身體驗患者的感受。
根據衛福部的最新統計,全台65歲以上的住院人口當中,插鼻胃管的人數多達12萬人,比例為17.94%。換言之,65歲以上住院的患者,幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式,維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見,鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如,知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食,和繼子女發生衝突。
倘若有天,我們因故失去了自行進食的能力,究竟該不該插鼻胃管?比起紙上談兵,深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管,了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人,才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
陳乾原醫師笑說,第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成,但插入不久後就有明顯不適感,他馬上拔出。吃完晚餐後,他再試插2次,結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動,胃裡的食物全吐了出來!就這樣來回折騰了幾次,插管第4次,才成功完成灌食、睡過夜。
他形容,從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服,但鼻腔始終有異物感,有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外,夜間睡眠也受到影響,很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶,他拿掉鼻胃管,最大的感想是:「以口進食真好!」
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適,為什麼在臨床上仍如此常見?
陳乾原醫師解釋,插鼻胃管的患者,通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳,或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點,陳乾原醫師也提到,不少意識清醒且還有力氣的患者,會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來,家屬必須約束患者,限制其行動。
此外,愈來愈多研究也顯示,插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健,口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化,將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
陳乾原醫師指出,從醫師的角度,若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率,也不能讓患者過「自認有品質」的生活,就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶,原本營養師評估,灌食可讓她多少恢復力氣。
但插上鼻胃管後,奶奶原有的褥瘡等問題都未改善,後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親,心力交瘁。他認為,在這樣的情況下,插鼻胃管的意義就不大。
■「透過餵食,家屬可以好好陪伴患者,反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說:若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管,可考慮胃造口手術,藉由腹部上的管路直接灌食。或者,當患者年事已高、處於疾病末期,本人又沒有進食意願時,也可以只提供水分不餵食,不失為一種善終的選擇。
有些家屬擔心,不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養,是不是就等同於讓患者「活活餓死」?陳乾原醫師提到,居家醫療的現場,常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是,無論人的意志有多強、醫療有多進步,生命往往有自己的出路[3]。
■放棄無效醫療,讓病人走得安心!
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長:「唯有認識死亡,才懂得如何善終」;鼻胃管,真的有必要嗎?鼻胃管的使用在台灣相當普遍,許多末期病人如癌症、失智症的患者,醫療人員為了維持其生命,通常都會建議使用鼻胃管提供營養,但對患者來說不但不舒服,對自尊也是一種傷害。
事實上,現在國際上的最新觀念是,不推薦末期失智病人使用任何管路,建議經口餵食,以細心的手工餵食方式,為病人保留尊嚴,並把時間留給患者和家屬。
黃勝堅院長舉例,曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診,老先生的兒子主動告訴主治醫師:「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答:「可是不放鼻胃管就沒有營養,而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
兒子反問:「難道用了鼻胃管,就一定不會肺炎嗎?我爸爸都96歲了,他需要的不是再活那麼久,應該是尊嚴擺第一!」於是,老先生轉出加護病房,在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世,了無遺憾又保有尊嚴[4]。
■身心健康五戒:吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛,自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中,貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」:吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對:
是以低脂、少糖、少鹽為原則,吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動:
每週應有3次、每次至少半小時,胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑:
則是早睡早起,心情愉悅,保持身心穩定。
▶刷牙:
一般人最容易忽略的刷牙,其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出,牙齒刷乾淨,才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示,牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率,也會引發身體的炎性反應,導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說,口腔清潔做得好,需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
尊重生活品質與生命尊嚴的國家,退化的老人不會被插鼻胃管,照顧者會細心地、慢慢地進行餵食,如果真的不行了,不會強迫灌食,然後老人就順著生命自然的軌道,離開人間,展開另一段靈性之旅。
在歐美澳等國,他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管,或採取經腸道營養等延命措施,他們認為,人終有一死,如果讓老人家這樣延長死亡的時間,反而讓其人權與尊嚴受損,是倫理不容的壞事。
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活,大概就會怎麼死去。」。修行在日常,好好照顧自己,生命才會有圓滿的結束![2]
黃勝堅醫師表示「時間到了,該怎樣就怎樣」,死亡是生命的最高境界,完整的死亡才會讓生命更圓滿,無論醫師或民眾都必須了解死亡,唯有認識死亡,才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」(Death Literacy),理解醫療也有極限,彼此才能互相尊重,成為生命共同體,一起幫助病人走向美好的善終,而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術(CPR)等急救[4]。
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台/如果時光倒轉,我會堅持放回父親的鼻胃管嗎?」:https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師,我不要被插鼻胃管 陳秀丹醫師:期盼十年後的台灣,沒有被捆綁的老人」:https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50+好好:用新的方法,創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原,自插鼻胃管實驗後的省思:老後不想插管,現在該做哪些準備?」:https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療,讓病人走得安心!黃勝堅:唯有認識死亡,才懂得如何善終」:https://bit.ly/2URlK46
➤➤照片
[2]
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#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #國民健康署 #高齡化社會 #低效益醫療 #鼻胃管 #病人自主權利法
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國 健 署 吞嚥 在 阿尼尛 Anima Facebook 的精選貼文
#尛外電 經TikTok網友提醒 男子發現罹癌 及早開刀治療
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Artist: 閒魚XianYu
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國外一名TikTok用戶Seattle Tech Bro表示,自己被TikTok救了一命。
原來,不少TikTok網友在影片留言區裡提醒他的甲狀腺看起來有點腫,應該找時間去看個醫生,檢查是否有癌變的情況。
Seattle Tech Bro接受大家的好意去醫院做檢查,幾輪下來,檢查結果出爐:他的甲狀腺結節有95%的可能性是惡性腫瘤。
醫師表示,Seattle Tech Bro可以選擇把癌變的部分切除,或是取出整個甲狀腺,他選擇了前者。
Seattle Tech Bro事後表示,術後這段期間講話比較吃力,因此他會先專心休養、減少拍片。
根據英國國民保健署(NHS),甲狀腺癌的症狀包括不明原因聲音沙啞、脖子腺體腫大、喉嚨痛且遲遲無法痊癒、脖子痛、吞嚥困難及呼吸困難。
尛評:網友的眼睛是X光機ㄇ。
#我不知道你們啦 #反正我是沒看出來有腫 #歪編
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Source: LAD BIBLE
#阿尼尛 #圖文
國 健 署 吞嚥 在 市議員李順進 Facebook 的最佳貼文
市議員李順進 轉傳 [110/08/12 ~ 08/13] 高雄市政府 及 衛生福利部 要點公告
●環安、治安、交安、工安、婦幼安 代言人!
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[110/08/13] 高雄市政府 部分工時受僱勞工生活補貼,因應施行狀況進行滾動調整,補助計畫再放寬
https://www.facebook.com/bravo.Kaohsiung/posts/4405972862797643
●擴大補貼至不適用就保但仍受僱的中高齡勞工!
○延長請領期間至9月30日止!
○請符合資格的勞工朋友記得於【9/30】前申請
●申請對象:110年4月份有下列投保紀錄之一者
○參加就業保險者
○條件放寬,新增下列適用範圍
○65歲以上受僱參加勞工保險
○已領勞保老年給付,受僱參加職災保險
○已領其他社會保險養老給付,受僱參加勞保或職保
申請條件
○月投保薪資23,100(含)以下
○未領其他同性質補貼
○兼職2家以上者,僅得請領1份
●申請期間:【110年8月13日上午10點至9月30日止】
●申請網址:https://pt.10000.gov.tw/
●相關問題請洽詢勞動部紓困專線1955
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[110/08/12] 高雄市政府 嗡咿嗡咿血庫拉警報!
https://www.facebook.com/bravo.Kaohsiung/posts/4402768379784758
●最近捐血量大幅下滑,血庫快見底但還有好多病人在等待...
○誠徵熱血的您現在就預約挽袖捐血、挺醫療!
○捐血地點查詢https://reurl.cc/VEboRb
○2021七夕情人愛捐血~相揪拿好禮https://reurl.cc/83xQX4
●捐血小知識
Q:『為什麼血庫存量不足?』
A:病人一直都有,各地醫院每天都需要的一定血量,但是有些時候因為疫情、天氣等等因素,可能會影響捐血意願,捐血量少導致血庫存不足。
Q:『施打疫苗後到底可不可以捐血?』
A:不管是哪一廠牌疫苗,只要施打完後身體狀況佳,沒有發燒、不舒服等等情況,都是可以來捐血的!
https://reurl.cc/En5kVk
#救人交給你捐血我可以
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[110/08/12] 衛生福利部 一起尊重各個障礙者的不同障礙情況,避免輕易責難。
https://www.facebook.com/mohw.gov.tw/posts/1955007767998965
#衛福編編分享時間
互相幫忙,病毒是我們共同的敵人!
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[110/08/12] 衛生福利部 指揮中心依各縣市之社區感染風險,有條件放寬住宿式長照機構訪客管理措施
https://www.facebook.com/mohw.gov.tw/posts/1954858694680539
#衛福編編報報 發文時間:2021.8.12
●記者會影片:https://youtu.be/FvwNvsexu6g
●記者會影片-即時字幕:https://youtu.be/Qz4nsu8pgx0
《客家電視台》客語口譯直播:https://youtu.be/J229XORnKL0
●衛生福利部 LINE@:https://lin.ee/24imWWE
●衛生福利部 Twitter:https://twitter.com/MOHW_Taiwan
●中央流行疫情指揮中心今(12)日表示,鑒於本土疫情趨緩,指揮中心宣布自8月10日至8月23日維持疫情警戒標準為第二級;考量疫情維持穩定及住宿式長照機構住民探視之需求,依機構人員疫苗接種情形及各縣市之社區感染風險,調整住宿式長照機構訪客管制措施,並將視疫情發展滾動修正。
●自即日起,中高風險以上縣市(目前為臺北市、新北市)除例外情形外仍維持暫停訪客;其他縣市則有條件開放探視。
一、訪客須出具訪視前3天內採檢之自費篩檢陰性證明。
二、探視應遵循「衛生福利機構與榮譽國民之家因應COVID-19訪客管理作業原則」辦理,包括:落實預約制、實聯制、詢問TOCC及限制有感染症狀者進入、每位住民每次訪客人數不可超過3人、不同住民訪客間維持社交距離、進入住房探視每住房每時段原則上僅開放1位住民接受訪客探視、全程佩戴口罩等。
●指揮中心表示,若訪客為「確診者取得解除隔離治療通知書且距發病日未滿3個月者」或「完成2劑COVID-19疫苗接種達14天(含)以上者」,可免除前述篩檢之要求。
#防疫最前線 #謝謝辛苦的檢疫人員 #謝謝臺灣醫護人員 #謝謝所有第一線人員 #臺灣加油 #2019nCoV #嚴重特殊傳染性肺炎 #COVID19 #MOHW_Taiwan
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[110/08/13] 衛生福利部 首度結合業界共同設計營養創新服務讓城市到鄉村的長輩營養照顧更全面
https://www.mohw.gov.tw/cp-16-62693-1.html
台灣已邁入高齡化社會,依調查結果顯示,65歲以上長者的牙齒,有70.6%部分缺牙;21%的長者覺得自己的牙齒(包括裝假牙者)功能狀況不好,63.2%的長者因為牙齒狀況、咀嚼或吞嚥的問題,而限制吃東西的種類註1。可見長輩隨著年齡增加,身體機能逐漸發生變化,加上部分採購、備餐不易及存在著錯誤飲食觀念,都可能導致長輩營養攝取不足,進而影響身體健康。為解決這些問題,國民健康署運用以人為本的照護思維,將營養專業知識轉化為創新服務設計,導入城市、偏鄉、原鄉等不同場域,讓長輩能將吃得均衡落實於生活中,提升營養健康。
城市:全台第一家營養服務進駐的社區型超市
連鎖超市品牌「家樂福」秉持企業責任精神,率先響應,與國民健康署攜手建立首家營養服務進駐的示範門市。從一進門顯而易見的營養專區,讓民眾透過簡易的營養問卷,了解自己飲食上的不均衡,並給予貼心營養攝取提醒,接著就可以依賣場所設計的動線及融入貨架的營養標示,找到建議補充食材。希望民眾從踏入門市就能感受到均衡飲食的重要,進而影響採購行為,讓營養能更貼近民眾生活。
偏鄉:讓營養專業成為完整的營養指南
考量偏鄉人力資源不足,無人照顧長者餐食問題。國民健康署將簡易營養問卷提供給新北平溪十分托老中心,方便了解長者營養缺口,並結合時下流行的外送平台「銀色大門」,優化其線上服務、營養評估及需求標籤等系統功能,讓這些偏鄉外送餐員也同時兼具關懷長者的角色,回報長者飲食狀況,讓共餐據點服務人員或未同住家人能追蹤掌握。
原鄉:行動菜車改造,營養採購指南開進部落
食材物資缺乏是原鄉部落常見的問題,國民健康署於阿里山山美文健站直接以族語和長輩一起盤點在地物產,並透過改造原鄉供應食材之重要管道「行動菜車」,導入色彩豐富又具辨識度之營養標示、連結在地食材,並教導菜車服務商有關營養的基本知識,除方便食材取得,亦期透過日常採購行為,讓原鄉居民體認營養與食材之關聯。
國民健康署吳昭軍署長表示,為能持續提升長輩飲食健康,這次所設計的創新服務只是開始,未來期望能有更多民間團體、業者響應參與,發展出不同面向的均衡飲食服務,讓營養健康能真正落實於生活之中!
資料來源:
註1:「國民健康署106年國民健康訪問調查結果」
線上成果發表會影片發布,請上國民健康署官方臉書或YouTube頻道觀看:
臉書官方帳號:https://www.facebook.com/hpagov
YouTube官方頻道:https://www.youtube.com/user/hpagov
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[110/08/13] 衛生福利部 疫情期間,熱血醫師偏鄉巡迴醫療服務不中斷!
https://www.mohw.gov.tw/cp-16-62692-1.html
健保署自94年推動醫療資源不足地區改善方案以提高偏鄉民眾就醫可近性,近年更積極媒合醫療巡迴地點設置於長照據點,方便更多民眾就醫。因應新冠肺炎(COVID-19)疫情,降低社區感染風險,社區關懷據點及村里活動中心皆停止外借,影響偏鄉巡迴醫療服務。
為照顧偏鄉居民健康,臺南市蔡瑞頒診所蔡瑞頒院長加強防疫措施(如:看診全程配戴口罩、看診前測量體溫、人流管控等),自備不斷電系統,將巡迴點看診場所移至戶外陰涼空曠處,並定期清消。若民眾行動不便無法外出至巡迴點就醫,可事先電話預約,蔡醫師穿戴防護面罩及口罩等防護設備,依約定時間到宅提供醫療服務,並遵守室內不得超過5人規定。高齡90歲老奶奶長期固定於巡迴點就醫,疫情期間因高血壓、腰痠背痛身體不適,幸好巡迴點有開診,病痛迅速獲得解決,經治療後病情穩定。
健保署南區業務組林純美組長表示,偏鄉人口以老人為主,視訊診療往往需要家屬協助才能完成。為使偏鄉巡迴醫療服務不中斷,截至7月31日,雲嘉南地區146個巡迴點中,92%巡迴點有熱忱西醫基層院所定期進駐提供醫療,民眾可透過健保署全球資訊網/重要政策區/醫療資源不足改善專區/巡迴醫療服務訊息,找到鄰近醫療服務巡迴點就近就醫。
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