【Controlholic控制狂的碎碎念:D】
在KC的課程中,常常提到「relative stiffness與relative flexibility」(相對僵硬與相對彈性),或是「限制與代償」這兩個概念。
這些概念可以說是延續自Shirley Sharmann「動作會往最小阻力的方向發生」:身體動作系統中阻力小之處,就會是相對彈性,或是傾向代償之處;阻力大之處,就會是相對僵硬,或是真的有限制之處。
本次主角:40歲女性,上班族,工作需長時間使用電腦。上瑜伽課時,需要做出手往後伸,摸到腎臟區域的動作,但是在
1. 肩關節後側會疼痛,
2. 按壓在肩關節前側也會疼痛。
觀察發現,個案使用:身體前彎+肩胛骨前傾的方式,以利手臂後伸與內旋,且若接著將手肘往軀幹靠攏(類似上臂外旋的動作),就會出現1. 肩關節後側會疼痛。同時也觀察到,個案的肱骨在動作中往前凸的很明顯。
身體前彎、肩胛骨前傾、肱骨頭前凸、手肘軀幹靠攏幾個比較明顯的動作單元,屬於相對彈性之處。其中肱骨頭前凸與手肘往軀幹靠攏(類似上臂外旋的動作)是感到疼痛之處,懷疑就是失控代償之處。
那限制之處,有哪些可能呢?
第一類,可能是該失控代償部位,其關節的相反動作方向。
第二類,可能是除了該失控代償部位,所有其他關節都有可能產生限制。
第三類,可能是該失控代償部位,軟組織(例如肌筋膜)緊繃,直接讓此部位重複出現失控代償的方向動作。
第四類:可能是除了該失控代償部位,所有其他部位的軟組織(例如肌筋膜)緊繃。
雖然限制部位會出現在代償部位附近,但是也有可能埋藏在遠端關節。肱骨本身、頸胸椎、肩鋒鎖骨關節、胸骨鎖骨關節、手肘、肩胛骨、胸腰椎、頸腰椎...
當限制解除,人體對於學習控制新獲得的活動度,將會事半功倍。限制與代償常常是一體兩面的問題,當限制解決,不再需要仰賴代償,當然可以減低疼痛的機會(正在發炎或是神經敏化痛等系統性疾病除外):D
#條列很複雜省略100次 #clinicalreasoning #kineticcontrol #tinainmotion
失控代償 在 林維萱 物理治療師 Tina Lin PhysioTherapist Facebook 的精選貼文
【Controlholic控制狂的碎碎念:D】
記得Mark曾說過一句話:「教給病人一百種運動,然後十指交扣祈禱,希望他們可以從中好起來。這不叫做運動治療,這叫碰運氣。」
那該怎麼辦呢?
的確自古以來,介入方式的療效,是「try & error」試出來的,像大家都很熟的神農。不過現代醫學,為了降低偏誤且同時提升療效,實證醫學的診療模式應運而生。David Sackett醫師於1997年發表了Evidence-Based Medicine一文,文中提到應將好的文獻證據、醫療人員的臨床經驗、以及患者的期望三者相結合:
1. 好的文獻證據:藉由可驗證的臨床研究實驗以及統計方法,能夠補足個人傾向或是既成印的偏差。
2. 醫療人員的臨床經驗:藉由臨床邏輯推理,與累積的直覺,能夠補足當某些臨床問題,尚未有足量研究提供佐證的狀況。
3. 患者的期望:例如一樣是接受髖關節置換手術後,年輕且活動需求高的患者 V.S. 年長活動需求不高的患者,對自己的期望,以及想要的恢復程度是不同的。
也許對某些人來說,恢復個六成,能從家裡走到便利商店來回即可;但有些人想要旅遊、爬山。因此術後要轉介到什麼程度,也會有不同的需求。每個人對自己負責的決心,也有很大一部分影響。
所以什麼叫做不碰運氣的運動治療呢?
按照實證醫學的架構,文獻佐證自不必說,而若患者也很有動力,接下來,醫療人員的「臨床邏輯推理」,就是關鍵之一。
盡可能收集患者的病歷資訊、有技巧的問診與檢查、將患者的症狀或蛛絲馬跡與我們懷疑的真正原因進行假設與驗證,最後查明真兇——就像偵探在做的事情——這就是臨床邏輯推理。當找到造成疼痛問題的真兇,就等於得到「診斷」。
只是,如果要處理的是跟「動作」相關的問題,在一般解剖結構診斷之外,更會需要動作系統診斷。
動作系統診斷的概念,出自Kinesiopathological model,中文可以理解為「動作病理模型」。 Ludewig等人在2013年發表的文章中,曾比較Making a movement system diagnosis vs a patho-anatomical diagnosis:找出動作系統的診斷,和找出解剖病理結構診斷有何不同?
兩者本質上的差異,就是「標的不同」。簡而言之,看問題的角度是不一樣的,那就需要「不同類型」的標籤方式。一類是找出「什麼動作」造成疼痛,一類是找出「哪個身體結構/組織」在喊痛。
例如,同樣AB兩位解剖結構診斷為「腰椎椎間盤突出」的病人,A在彎腰的時候會引發症狀,但B則是在後仰的時候才會引發症狀。可能這兩位患者受到破壞的結構:椎間盤,需要的治療一樣都是手術,但是這兩個人所需要的「運動治療動作」,一定會是不一樣的。
邏輯是這樣:對於運動治療來說,因為主體是動作,所以必須得找出「動作診斷」。有了「動作診斷」,再依據「動作診斷」設計出個人化動作來進行治療,如此可算得上盡人事,聽天命的解答了。
因此 Movement is medicine 這句話我超級同意。但是否所有Movement都可以算得上medicine?
有些運動設計邏輯,屬於給予「維他命」,整體的增加身體適能。而運動設計邏輯,若是包含經由一連串的臨床邏輯推理獲得的結論,其「針對性」非常明顯,那才能歸類是「藥物」等級的運動。
「有用到」「有練到」 跟「針對性」是不一樣的。這沒有好壞之差,看要處理的問題不同,就用適合的方式。
「動作系統診斷」的內容,包含標示出:出問題的身體部位、出問題的動作方向、在哪種閾值/負荷量出問題、互為協同肌中的一群肌肉組合中,誰代償了誰?互為拮抗肌中的一群肌肉組合中,誰抑制了誰?沒有拮抗肌的那類肌肉中,誰失去了前饋收縮的正常神經生理角色?埋藏在動作系統中造成失控代償的結構(可能是跟關節相關的、可能跟肌筋膜相關的、可能跟神經滑動相關的...)有哪些?
當把這些來龍去脈搞清楚,找到「動作診斷」,並且依據這些診斷設計出來的運動,對我來說才稱得上是movement medicine。這也是身為一個物理治療師,希望能無愧於教我的前輩,一直努力在堅持的事。
#KineticControl #movementismedicine #movementcontrol #Mark是KC的其中一位創辦人
失控代償 在 林維萱 物理治療師 Tina Lin PhysioTherapist Facebook 的精選貼文
【以KC邏輯思考架構的介入策略分享】
👉個案W先生,工作需久坐加側彎以及低頭,患有 #頸椎與腰椎的椎間盤突出,需吃 #非類固醇類消炎止痛藥來壓制症狀,同時又有游泳習慣,#游蛙式時快速抬頭頸部也會不適。
👉從OCTTRRR-觀察/選擇/教學/測試/評分/關聯/訓練 的流程:
從個案最習慣的 彎腰、坐姿以及低頭等動作觀察,初步判斷可能有「#失控的腰椎前彎、#失控的下頸椎前彎以及失控的中頸椎折點」,因此擬定選擇「腰部彎曲解離、上下頸椎彎曲解離測試」的策略,讓個案理解要做什麼測試動作後,實際進入測試環節,最終印證原先的判斷,個案的確有失控的腰椎前彎、失控的下頸椎前彎以及失控的中頸椎折點。頸椎比較複雜,下頸椎與中頸椎有不同方向的失控,一個是彎曲方向(uncontrolled flexion)另一個是後仰方向(uncontrolled extension)。
🧐身為一位以「動作介入」作為主要架構的治療師,在得到最重要的 #動作診斷 之後,進一步分析造成這些 #失控代償 可能的身體限制-包含關節、肌筋膜等軟組織、神經...等等,進行通盤的介入決策擬定與排列優先順序。
⭐️經關節測試,發現關節活動度無異狀,排除關節方面的限制。
#大腿後肌 既短且緊,根據大腿後肌結構組成,需要花較長時間才能真正延展開來:作為本次運動處方的優先之一。
#枕骨後肌群 既短且緊,造成下頸椎容易在低頭動作中過度代償。同時頸椎後側穩定肌無法完成IRH肌肉測試(針對肌肉力量、耐力、貢獻度、收縮時序、負荷量的全方位測試)。
👀Bonus項目:雖無肩膀區域問題,但 #明顯雙側肩胛骨下垂,乃是頸椎問題惡性循環的元素之一。
再整合個案對於自我訓練的 #掌控度 以及每日可以進行練習的 #時間後,決定以
⭐️ #站姿前傾 之動作控制訓練配合 #剛性貼布 增加本體感覺回饋,同時加入 #AIR肌肉抑制原則 伸展腿後肌
⭐️靠牆頭顱前點之 #上下頸椎彎曲解離訓練,搭配 #肩胛骨本體感覺訓練 的變化式
🙌兩項運動,當作個案的 #刷牙運動~天天都要做的意思 😏並且提醒神經肌肉動作控制訓練的原則:#以自己不習慣的速度做,才能有效建立起新的動作模式🧐。
📍考量到服用的藥物種類,可以部分緩解疼痛,代表其疼痛機制可能是 #混合痛 ,需在追蹤是否有 #神經敏化 情況。以及游泳中有快速抬頭需求,未來高負荷的訓練也會是項目之一。
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課程簡章:https://drive.google.com/file/d/12WxWDABcbFAeptUcYVflY_SYuLybhVpp/view?usp=sharing
📍12/19-20 MS-LS
報名連結:https://forms.gle/pRGM1qgyLYDVxTCJ8
課程簡章:https://drive.google.com/file/d/10mmDL1WMrv8q095idQCNMD-9VQnS8iI8/view?usp=sharing
💡此課程由成功大學主辦,報名相關事宜請洽dovamin@gmail.com吳小姐
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