昨天去上了一堂很有意思的課,「政治暴力創傷助人工作者初階培訓」。
其中分析了國家暴力對於個人心理的長遠影響力,也聽聞了19歲就到綠島「進修」,今年已是93高齡的蔡焜霖先生的歷史見證。
該委員會期待跨領域能投入,心理,社工,醫護等,就其專業參與其服務。概念很好,但只要提到「跨領域合作」這幾個字,本人我就格外豎起兩只耳朵,想聽看看要怎樣的跨領域。
其中彭仁郁委員提到暴力創傷的部分,剛好最近實在對創傷議題很有感觸,發現許多人對受害人的創傷服務不是太過自我,就是太陷入,認為愈接近受害者身邊才有資格照顧他。
彭委員的觀點不免也有這樣的疑慮。她提到帶著某受難者就醫的過程,質疑「為什麼許多受難者『很容易』被診斷為思覺失調症,而不是『PTSD』(創傷後壓力症候群)?」對醫師開出抗精神病藥物也有所質疑。
首先,診斷不是你說了算。任何疾病,包括精神疾病,不一定要聽到完整的生命故事才能下正確的診斷,診斷是根據當下的症狀資料來判斷的,如果病患長期的確有幻聽、妄想,符合精神疾病診斷準則的分類,下思覺失調的診斷有何不對?
是否符合PTSD,那要看醫生當下是否收集足夠PTSD的症狀,可以下這樣的診斷,如果病人只來看那麼一次,沒有回診,就責怪醫師不夠了解病人,我想應該所有的精神科醫師都會拍桌抗議了。
不是你以為他有PTSD,你覺得應該是PTSD,那醫生就要迎合你的想法,這樣的話醫師的專業在哪裡?臨床上我常遇到許多初診病人,信誓旦旦的跟我說,我就是人格分裂,我就是躁鬱症,結果大部分說自己人格分裂的人其實是情緒問題形成的防衛機制,如解離等;大部分說自己躁鬱的人,其實是焦慮。
想要真正的跨領域合作,不能只說漂亮話。站在自己的立場,讓各專業來為你的個案服務,這不叫跨領域而叫傲慢。
想要跨領域,就要在語言上也要基於方便對話來貼近各領域,而不是賣弄傳統精神分析深奧難懂的名詞(對,我就是不惜要得罪某些人,明知大家不懂也要撂名詞吊書袋,你們不能說白話文嗎,還是要證明你們很會?)
要跨領域合作,麻煩請先學習尊重各領域專業,如果不懂,就問,沒有得不到的答案。期待跨領域合作真的可以達成。
#促進轉型正義委員會
妄想型思覺失調症症狀 在 國家衛生研究院-論壇 Facebook 的精選貼文
◉「我們是人,卻要做神的決定」:司法精神醫學的鑑定與治療
社會大眾常將精神障礙者的犯罪事件汙名化,認為只要患有精神病,犯案都能脫罪,但其實司法精神鑑定具有非常嚴謹的過程。
每一次社會發生精神障礙者的犯罪事件,大眾對於司法審判都有自己的期待。然而,瘋狂與理智的分界線到底在哪裡?
在回答這個問題之前,「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心李俊宏主任」舉了一個有趣的例子。假設今天火車站發生一起事故,某甲將某乙推下月台。依據直覺,我們會直接認為某甲就是罪犯。然而,今天如果:
1.某甲是思覺失調症患者,在他心目中,某乙是加害他的人。
2.某甲是失智症者,他認定某乙與自己的太太私通,所以動手推人。
3.某甲和某乙都是幼童,在月台玩耍時,一個小孩將另一個推下去。
假如你是法官或未來的國民法官,會怎麼判呢?
■精神疾患案件中的醫學鑑定
在類似案件的審判中,司法精神醫學扮演著重要的角色。司法精神醫學是以醫學角度判斷個案在案發當時的精神狀態,並提供法院相關證據做為參考,就是一般俗稱的司法精神鑑定。此外,司法精神醫學醫師也會提供精障犯罪者的各式醫療服務,特別是針對法院要求的強制治療,甚至是出院之後的社區居家治療,希望能夠改善病患的病況,減少因為病情復發,而導致再犯的可能性。
近年來不少人討論的「思覺失調症」,在過去稱為「精神分裂症」,與失智症一樣,許多醫學影像研究都證實這是一種腦損傷疾病。而在醫學發達、一切可憑科學證據說話的今日,醫師能透過各式檢測與評估,去查驗嫌犯是否裝病。
李俊宏主任提出台灣過去曾做的調查,對犯罪者使用測謊器結果與法庭裁判的一致性,地方法院大約75%,高等法院則約71%;精神科醫師針對重症精神疾病的診斷,與法庭的一致性高於測謊器,均可達90%以上。
當然,司法精神鑑定絕不是一位醫師說了就算。從1950年代台大醫院開始導入司法精神鑑定以來,每一次的司法精神鑑定團隊,包括醫師、社工師、心理師,會經過三方專業判斷之後,找出科學性的解釋。如果在過程中發現有必要進行較長時間的觀察,就會啟動「留置鑑定」,將個案留在醫院觀察一週左右,讓鑑定程序更為完善。
■不是只要有患病,殺人就不用負責
▸只要患有精神病,犯案就都能脫罪嗎?
這是大眾最關心的另一個問題。根據台灣過去的調查,真正能夠達到法律免刑要件的個案,大約只有4%左右,也就是約有96%的個案必須要負一部分刑責。法律不是不處罰精神病患,就算嫌犯本身有精神問題,也必須要確認他在案發當下的辨識能力和控制能力都明顯缺乏,才符合免刑要件。
■犯案後的治療與支持
▸另外也有不少人會問,如果判決之後個案又回到社會,會造成社會安全問題嗎?
我國目前針對精障犯罪者的治療叫做「監護處分」,屬於強制性治療。以嘉南療養院為例,個案會先被安排到急性病房,給予急性精神症狀的治療,如果有自傷傷人等比較強烈衝動的個案,會轉到精神科的加護病房,待其穩定下來之後,再轉到復健病房。
復健期間,醫師會與個案培養長期的醫病關係,除了重建他的病識感之外,也希望能協助他在這個不幸事件中振作起來。因為精神科醫師可能是個案生命中,少數幾個願意坐下來好好聽他說話的人。
■不再汙名化,讓需要治療的人都得到治療
▸根據美國統計,所有的暴力事件當中,約4%與精神疾病相關。這代表有高達96%的暴力事件,是由一般健康人所犯。
▸又根據國外的醫學期刊《柳葉刀》報導,9,125位思覺失調症患者當中,542人有犯罪行為,若持續使用精神科藥物治療,再犯的比例只有未治療者的65%。
▸也就是說,並不是所有思覺失調症患者都會傷人,而對於有暴力行為的患者,只要能夠接受穩定的治療,是可以預防因為疾病症狀所造成的犯罪行為的。【註1】
■精神病患犯罪率,未高於一般人
針對多起隨機傷人事件,外界推測與異常有關。「台北市立聯合醫院松德院區」楊添圍院長指出,根據國內外研究統計,接受規則治療的精神病患者,出現暴力及犯罪行為的機率並未高於一般人,而缺乏病識感,又沒有規則就醫或中斷治療的病患,確實有較高的危險性。
■精神疾病治療需多管齊下
楊添圍院長強調,精神障礙者須接受規則、長期治療,減少急性精神病症狀,如幻聽、妄想、混亂行為及個人能力缺損,尤其在社會壓力遽增,又缺乏家庭與社會支持的環境時,患者病情容易惡化,更需要及時、有效的精神醫療及社區介入,透過藥物治療、心理治療、社會心理支持多管齊下,是維持病情穩定的唯一方法。
■精神科居家治療,助穩定病情
楊添圍院長呼籲,若有藥物順從性不佳、無法規則治療的精神疾病病患,親朋好友應立即尋求精神醫療專業協助,除了常規門診追蹤外,還有居家治療、精神科緊急醫療等可在社區中進行的精神醫療模式,以增加治療強度。【註2】
■根據統計,有高達7成的思覺失調症患者沒有病識感,該如何鼓勵他們接受治療?
「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心李俊宏主任」建議,除了親友的關懷與體諒,或者以健康檢查為由,協助病患就醫,最重要的是社會大眾要對病友保持平常心。
唯有在重視精神健康的環境下,才能讓病友在疾病發作初期,甚至是開始有壓力時,就能尋求專業協助,避免精神疾病發生。精神健康就是國家的安全基礎,希望我們能早日停止對精神疾病的污名化,讓我們的社會多一點同理心與平常心,再也不要發生令人遺憾的社會悲劇【註1】。
【Reference】
大愛電視 DaAi TV《人文講堂》節目:
〈司法與精神醫學:瘋狂和理智的分界線〉- 李俊宏主任
李俊宏,現任衛生福利部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心主任,從事司法精神醫療相關業務多年,除了司法精神鑑定(民事、刑事)之外,亦從事司法強制治療(藥癮、酒癮、家暴、性侵害、監護處分等)十餘年,目前每週均有司法精神鑑定與門診、住院強制治療業務。他呼籲大眾,要對身邊的精障朋友保持平常心,只要他們能夠持續就醫,病情就可以維持穩定,這才是從最根本解決社會悲劇的方法。
https://youtu.be/polMLyqeWHg
「國家衛生研究院-論壇」出版品「精神病人社區照顧需求探討及評估」
▸落實以復元為導向的社區精神醫療照護:精神病人社區化照護是世界趨勢,也是近年來重大的精神醫療政策。國家衛生研究院曾為此開過三次論壇研討會(胡海國, 2002, 2003, 2004)。這十多年來在精神病人社區照護上增設了許多住宿型精神復健機構、日間型精神復健機構、精神護理之家,開辦許多職業訓練、就業輔導、支持性與庇護性就業,也增聘了社區關懷訪視員,期望在離開醫院後能有後續社區的追蹤關懷服務。
▸ https://forum.nhri.edu.tw/book-108-5/
1. 來源
➤➤資料
∎【註1】
獨立評論在天下「我們是人,卻要做神的決定」- 司法精神醫學的鑑定與治療:https://bit.ly/2JoBDfZ
主講:「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心」李俊宏主任
https://www.cnpc.mohw.gov.tw/index.php?func=team&pid=90
∎【註2】
健康醫療網-「精神異常惹禍? 隨機傷人恐是模仿效應」:https://bit.ly/33t6lvD
➤➤照片
∎【註1】
∎(3Q 陳柏惟)「完整司法精神狀態評估過程」:https://bit.ly/2HTvcku
刑事訴訟法》第 294 條:「被告心神喪失者,應於其回復以前停止審判。被告因疾病不能到庭者,應於其能到庭以前停止審判。」
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽: https://forum.nhri.org.tw/publications/
3. 【國衛院論壇學術活動】
➤https://forum.nhri.org.tw/events/
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署立嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心 / 台北市立聯合醫院松德院區 / 衛生福利部 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇
妄想型思覺失調症症狀 在 臨床心理師的腦中小劇場 Facebook 的精選貼文
【腦中小劇場 第63場 《幻愛》 我不介意,你呢?】
女人開始脫衣服。
在大街上,一件一件地脫。
不是情傷負氣,也不是酒後脫序,而是某種更糟糕的狀況。眾人見狀後紛紛掏出手機,但我們都知道,沒人會按下通話鍵。
畢竟,錄影發動態比報警重要多了。
此時有個女孩突圍人牆,脫下自己的灰色罩衫,緊緊裹住女人。阿樂路過現場,驚覺女人正是阿玲,隨即喝令眾人停止錄影。未幾救護車趕到現場,女孩向警方還原事發經過,阿樂隨阿玲上車,手上留著女孩的罩衫。透過車窗,他望著女孩的側臉,通常在這種時刻,人的側臉最容易走進記憶。
阿樂與阿玲同屬一個團體,思覺失調症(schizophrenia)病友團體。
阿樂是小學體育老師,母親不久前過世,幸運的是阿樂穩定服藥,正走向復原的緩解狀態(remission),目前還有些殘餘症狀,但不影響生活機能。影響他的,是女孩的側臉。
幾天之後,女孩出現了。
女孩走進阿樂家的社區電梯,兩人閃躲著彼此的眼神,卻又不禁露出笑意,這種傳接,通常是一場戀情的暗示。
原來女孩一直都住在阿樂樓上,從阿樂上門將罩衫還給她開始,兩人便注定成為一對。他們倚著公屋的圍欄,望著飄進天井的雲,聊著過去的人生,想像著未來的光景。這是母親過世之後,阿樂再度感受到愛。
一直到那天晚上。
「你不准再跟那個神經病見面,他腦袋有問題,萬一殺人怎麼辦!」
叫罵聲、傢俱碰撞聲、女孩尖叫聲依序往下穿透天花板,阿樂隨即衝上樓,只見女孩被父親趕出家門。阿樂帶女孩回家,兩人徹夜未眠,他知道這可能是女孩第一次,也是最後一次進他家門,因為情況似乎要開始變糟了。
阿樂和孩子踢球時,彷彿又聽到有人在喊自己的名字,樓上的家暴實況每天送進他的耳裡,他登門拍喊,卻只換來男人一頓毒打。這世界似乎抹去了女孩的痕跡,阿樂心神不寧,周圍的聲音都往他身上砸。站在車廂裡,電車劃過了屯門的黑夜,卻沒能把女孩送回月台,結果一個過彎,他又看見女孩在車窗上的倒影,這次他沒有猶豫。
兩人在月台重逢,女孩訴說著這段時間的經歷,阿樂望著對方,決定做一件殘忍的事。
他打開了手機的錄音裝置,錄下女孩說的每句話,然後按下回放鍵,來確認自己是否幻聽。
結果一片空白。
那段雜訊正在殺死一個女孩,把阿樂推向夢的邊界,女孩緊緊抱住他,試著不讓他墜落,最後兩人相擁而泣。遺憾的是,這段畫面只存在阿樂的腦中,事實上他正站在月台旁發呆,軌道應聲振動,電車呼嘯而過。至於那件罩衫,還躺在床下的紙盒裡。
全世界都陷入夢境,唯一清醒的,只有那段錄音。
「像我們這種人,哪有資格談戀愛?」
這是電影裡某個病友的台詞,然而現實生活中,我已經被這句台詞洗禮了幾萬次,但每次聽到都還是只有無奈。
我曾看過九十歲的榮民,帶著四十多歲的精障兒子來申請身障證明,每次見到他,我都不確定他的陪伴還有沒有下次。他說結婚時就知道對方有問題,但傳宗接代對他來說,不是想做,而是「不得不做」。但如果再來一次,他會讓血脈停在自己身上,原因很簡單,「因為孩子是無辜的」。
電影畫面停在月台的燦爛光斑上,影片開演二十五分鐘之後,片頭字幕才緩緩浮現。
前二十五分鐘的劇情,取材自導演周冠威2006年的短片《樓上傳來的歌聲》,成了本片《幻愛》的序幕。電影進入中段後,女孩換上另一個身分出場,同一張臉孔,心思卻大相逕庭,女孩究竟有何目的?劇情會如何開展?懸念蔓生,人心難測,電影在短片基礎上,做了更加寬闊的延伸。藉由一個愛情故事,一段心理療程,將「精神病汙名化」、「思覺失調病程」、「情愛妄想」,以及「醫病倫理」等重大議題,悉數串聯起來。
情愛妄想(Erotomania),早先被翻成「色情狂」(魯思翁等,1988),又稱「克雷宏波症候群」(De Clerambault's syndrome)。本片主角阿樂除了患有思覺失調,亦有類似症狀,這是一種「被愛妄想」的型態,也就是患者深信自己正與某人戀愛,以各種方式維繫關聯,然而現實生活中兩人可能根本沒有任何交集。
「你不是說要照顧我一輩子嗎?」某個女病患也曾這樣對我說過,告白當下百感交集,既有一股被認證的悸動,亦有被糾纏的擔憂,但事後證明一切都是幻覺!她之所以叫我罩她一輩子,純粹是她欠了一屁股卡債,而且在所有被她告白的對象裡,我得到的台詞還算少的。
除此之外,這也是一部和「臨床心理師」(Clinical Psychologist)有關的電影,香港稱「臨床心理學家」,簡稱C.P,因此片中出現了幾次會談場景。電影將會談過程稱為輔導(Counseling,原意為「諮商」),然而在台灣,根據心理師法規定,針對精神病人,臨床心理師進行的會談稱為心理治療(Therapy),諮商無法用於精神病患。
但無論治療或諮商,編導確實對會談歷程進行了嚴謹的田調,症狀設定也符合邏輯,包括阿樂之所以患有情愛妄想,某種程度上是因為「缺乏愛」(本身戀愛經驗匱乏,又恰逢案母過世),因此才幻想出一個能夠愛他的對象。其中有段治療對話讓人印象深刻,場景是實習心理師在會談過程中,直接挑戰了阿樂的妄想,目的是希望他能「回到現實」。指導教授當時看著監控螢幕,不動聲色,直到事後督導時才說了下列這段話:
「我們的責任是釐清病人的想法,而不是點破他的妄想,在他還沒找到能夠依賴的對象之前,這樣做是非常危險的。」
十多年前,我的老師也對我說過類似的話,然而一旦走進會談室,打開錄音筆,情勢一緊張,這些理解就會被拋諸腦後,只剩下教條留在對話中。
有時候,妄想能摧毀一個人,卻也能支撐一個人。
影片後半段,女孩的身世逐漸揭露,互動模糊了倫理界線,走向無法預測的結尾,然而比結尾更重要的,是兩人的關係演變。男孩不一定病態,女孩不一定純潔,但他們都觸碰到了彼此的疤痕,當女孩的歷史被一層層掀開時,阿樂只說了一句:「我不介意,你呢?」
即便如履薄冰,兩人也義無反顧地靠近彼此。
《幻愛》是我今年為止最推薦的劇情片,並入圍了三項金馬獎(最佳改編劇本、音效、新演員),此片很容易被拿來和港片《一念無明》對照,雖然後者更厲害一些(畢竟導演黃進是個奇才),但《幻愛》的製作精良(司徒一雷的攝影讓屯門變身打卡熱點,杜篤之的音效讓幻聽感同身受),劇本更是優秀,懸疑開場,夢境收尾,連結兩個端點的,是豐盈的人情關照。外加兩個優秀的年輕演員(說實話,劉俊謙和蔡思韵絕對是男女主角兩大遺珠),引領觀眾投入一段精神患者的戀愛歷程,不,應該是歷險。
旁人的目光、聲音的迴盪、無法信賴的影像,一般人可能無法想像,精神患者談一場戀愛,需要付出多少代價。自始至終,劉俊謙都保持著一種「擔心症狀會再度復發」的不安感,猶疑的眼神、時隱時現的黑眼圈,甚至額邊的汗珠都讓人心疼,尤其結尾那場崩潰戲難度極高。
蔡思韵則是一次扮演兩個角色(類似《神探》中林熙蕾的設定),但挑戰在於兩個角色會逐漸融合,女孩身世揭露之後,心境轉折必須要能說服觀眾,而她執行得很認真,才讓角色最後的決定顯得合理。
其實,我們離妄想並不遙遠,有時一閉上眼,我們的人生就會陷進妄想八個鐘頭。畢竟對某些人而言,做夢本身就是一種被允許,又有時間限制的妄想形式。一旦妄想變得隱密又節制,我們與症狀的距離,或許就在眼皮的開闔之間而已。
同樣面對妄想,我們總在夢境流連忘返,佇立人間的阿樂卻開啟了錄音裝置。
不知道誰比較勇敢?
參考文獻:
● 魯思翁,龍佛衛,陸汝斌:De Clerambault氏症候羣:一例報告。中華精醫1988;2:305-13
● 孫藝文,劉秋平:雙極性情感性疾患之色情狂表現:一例報告。中華精醫1992;6:208-13
#幻愛
#思覺失調
#情愛妄想