關於 存活分析應用 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

社會學誕生於，現代社會萌芽之初的社會動盪時期(法國大革命+英國工業革命)。

正因為社會不再穩固確定，一切都跟過往不一樣了，於是，人們開始思考，這個新形態社會是什麼？新的社會秩序如何建立？我們該如何在新的社會存活？

也就是說，社會學是誕生於現代社會萌生自我意識，擺脫過往神學時代的瞬間。

現代社會跟前現代社會很大的不同是，現代社會具備自我意識，現代社會能夠推動自己前進(各理論學派有不同的概念闡述之)，不需要上帝等外力推動...

社會學是現代人用來自我探索的學門，是必須具備的思考工具之一，因為社會學致力於探究社會秩序如何可能？社會真實如何可能？現代社會的特性？人與如何連結？不連結又會發生什麼事情？人與社會的關係又如何？如何和跟我們不一樣的人共存？

社會學不認同理所當然，會去認真思考被他人視為理所當然之存在中，好像有哪裡怪怪的地方？

社會學相信建構論，會探索一個事件或現象的社會成因？社會條件，以及如何建構？

也就是，質疑既有秩序，並將他人以為的理所當然視為偶然構成，試圖去找出背後的原因？

比起必然與確定，社會學更重視偶然與不確定。

社會學的研究，全部都能夠應用於改善個人生活或社會制度之不足，讓人看見自己的思考決策盲點，少犯錯。

社會學可以幫助人從宏觀系統看世界運作規則，找出自己安身立命乃至瓦解既有規則的切入點，消極能夠保命，積極可以開拓未來。

像是同儕壓力，社會壓力，從眾性，社會衝突的功能，社會化，社會角色，人口學統計，犯罪分析等概念，對理解社會生活中貌似無解難題，另闢蹊徑，也有很大幫助。

社會學概論主題讀書會-線上版
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好書推薦《#內在原力》部落格文末抽獎贈書 2 本
你想提高自己在工作上的能見度嗎？你想在專業領域獲得眾人的青睞嗎？你想成為子女心目中的典範嗎？想要達成這些成就，你必須擁有對別人足夠的影響力。但是，要提高自己的影響力，該追逐的是權力嗎？是地位嗎？是名車和豪宅嗎？都不是，反而在我們追逐「外在」之物的同時，這些目標會離我們越來越遠。真正的答案，往往需要往「內在」去尋找。
部落格文章 https://readingoutpost.com/inner-force/
Podcast 用聽的 https://readingoutpost.soci.vip/
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【為什麼我想讀這本書？】
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在今年的上半年度，有一場令我印象非常深刻的演講，是由愛瑞克主講，主題是「為你引路，從優秀到卓越」，談我們每個人都有能力重設心態，邁向更卓越的人生。他在演講中用很多生動的例子，告訴我們普通人是怎麼想的，能夠成就卓越的人又是怎麼想的。差別往往在一念之間。
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【這本書在說什麼？】
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《內在原力》的作者是 TMBA 共同創辦人愛瑞克，他擁有紮實的金融實務背景，並且在40歲左右達到財富自由，轉而投身公益。他除了保留專業講師和顧問的身分之外，目前是一個全職閱讀者，總是無償推廣閱讀。他的粉專「 愛瑞克愛投資/也愛閱讀 」也是許多愛書人喜歡的地方，粉絲們都喜歡稱他為「愛大」，因此這篇文章我也沿用這個稱呼。

這本書你可以當成是「為你引路，從優秀到卓越」那場演講的「導演加長版」，加入了更多的內容，以及更多演講沒有提到的故事。愛大所謂的「內在原力」，指的就是一種影響力，透過有形的（文字和肢體語言）或無形的（同理和慈悲心）方式來引發他人的動機，進而幫助我們一同完成某些事情。

愛大認為，每個人都可以「重新設定」自己的人生演算法，拋開傳統的束縛和價值觀，用一種更開拓的視野來活出自己的人生。他在書中提到：「只要心態設定正確，人人都可以發揮出無窮的內在原力，去連結起周遭的人，聯合起來共同完成各種事情。」這本書，將告訴我們如何重設心態。
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【這本書有什麼特色？】
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這本書還有一個巧思，它的書封正、反兩面都是「正面」。全書共九個章節，愛大建議「外向者」可以把橘色封面當成正面，從第一章順序讀下去。相反的，「內向者」則把綠色封面當成正面，逆著從第九章讀回來。原來章節的安排，如果是逆著讀，代表「從內而外」調整心態。身為內向者的我，就是逆著讀的。

此外，他在書本的最後，很用心地提供了「延伸閱讀書籍總覽」的章節，收錄每章裡面提到的好書，讓有興趣的讀者可以依照興趣再找來讀。還有一個很棒的附錄是「各章金句總覽」，直接不囉嗦，幫你把每章最優的句子都摘錄下來。以下除了分享一些書中對我有啟發的觀念，我也拋磚引玉附上一些相關的推薦書籍，幫書中的觀念增添一些新的氣息。
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１．#常保初心
普通人是先做再說，時常走到了終點才發現不是自己真正要的；內在原力者則是「以終為始」，知道自己內心想成為什麼樣的人，讓一切行動和決策都符合最終的那個價值觀。如果我們遇到重要抉擇卻忐忑不安，那就由「自己未來想要成為的人」來為自己做出眼前的各種抉擇。

愛大提倡一種信念系統，由內而外透過「Be，Do，Have」組成，最核心先知道自己想要成為什麼樣的人（Be），然後才去思考該做什麼、不該做什麼（Do），最後你就會擁有真正跟你價值觀一樣的人事物（Have）。一旦心裡有了想成為怎樣的人的憧憬，將引導你做出許多正確的選擇。

我很喜歡《恆毅力》這本書中一個名為「目標階層」的練習方式，目的在於找出自己真正的「終極目標」，也就是熱情得以持久的根源。簡而言之就是把自己的大大小小目標，全部分類成底層、中層、頂層目標，如果發現跟頂層目標不一致的項目，就刪除或者微調使其一致。終極目標就像是羅盤，無論你在底層目標遇到任何困難，都會引導你朝正確的方向持續邁進。
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２．#包容力
普通人是習慣在別人身上貼標籤，然後用單一的角度來看世界；內在原力者則是透過「感恩的心」來看待這個世界，取得更多的助力。愛大用天文學的觀點舉例，在職場上有發光發熱的「恆星人」，也有會消耗和榨乾別人能量的「黑洞人」。

我們有時候會覺得遇到黑洞人真的很倒楣，巴不得避而遠之，甚至在內心充滿敵對和厭惡。但是，宇宙中每個黑洞都曾經是恆星，只是因為能量用盡了，核心坍塌收縮成了黑洞。愛大提醒：「我們不需要抱怨遇到黑洞人，因為他們都可能曾經照亮過別人，是我們自己來晚了。」這個心態提醒了我們要懂得包容，感謝他們曾經對世界的貢獻，只是很可惜跟我們擦肩而過。

我自己想到另一種職場上的情況，就是外向者時常嫌棄內向者「太安靜」都不表達意見，內向者又嫌棄外向者「太喧嘩」只會衝動行事。然而從《安靜，就是力量》這本談內向者特質的書中，我們卻可以學到這兩種特質各自的優點，擁有包容力的人將能夠同時善用這兩種特質的人才。
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３．#沒有壞事
普通人遇到壞事就自認倒楣，更有甚者，可能會開始怨懟這個世界；內在原力者則是找出「隱藏在壞事背後的好事」，將逆境轉換成養分。

愛大曾經在國中一次玩跳高的意外當中，雙手嚴重骨折。但是事後看來，反而是因禍得福。他開始用康復比較快的左手寫字，活化了感性和創意的右腦，也適應了靜態的活動例如讀書和寫字。更難得的是，平日忙碌於事業的老爸，也因為這場意外要時常帶他回診、復健，彼此的關係比以往更加緊密。

就像《活出意義來》這本書的作者是二戰納粹集中營的倖存者，在暗無天日、毫無人性的折磨之下，他仍然保有自己的理智，相信這場發生在自己身上的壞遭遇，一定代表著某種「意義」。他發現無論外在遭遇有多麼嚴苛，人類的心靈仍擁有終極自由，決定如何回應生命意義的自由。他將壞事視為意義，將這個發現寫成此書，並且影響後世無數的讀者。
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４．#無限思維
普通人認為資源是有限的，必須有強弱輸贏才能在這個世界上存活；內在原力者則認為世界之大，所有人都有安身立命之處，「超越自己」比戰勝他人更加重要。愛大引用了一句很棒的話：「用自己的蠟燭點亮別人的蠟燭，可以照亮別人，自己的亮度也不會減少。」這個世界太大，容得下我們每個人的成就。

就像是，愛大不一定是最頂尖的金融分析師，但是他透過演講接觸無數民眾，深知大家心中對理財的障礙。愛大也不一定是最頂尖的演說家，但是他善用感性的文筆，將艱深複雜的金融知識化為引起共鳴的問字。他的眾多特質，匯集成了愛大這個極具個人特色的形象。因此，結合多種不同的技能組合，一個人就可以發展出無限多種可能。這個世界真的容得下我們每個人的成就。

我很喜歡《黑馬思維》這本談「個體化」優勢的書，每個人都值得去追尋自己獨一無二的技能和熱情組合，作者陶德‧羅斯（Todd Rose）對於成為「最好的自己」的詮釋：「黑馬追求的不是眾人眼中的成功，而是心中最好的自己的樣貌。你的目標是成為最好的你，而這並不妨礙別人做最好的他們。」跟愛大的無限思維有異曲同工之妙。
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５．#站對地方
普通人追逐熱門的東西，什麼東西當紅就一窩蜂擠過去；內在原力者會尋找屬於自己「能提供價值的獨特位置」，然後透過人際網路來擴大影響力。愛大也認為，我們不能坐在原地乾等，要主動站出來，才能被人看見。尤其網路時代發達的現代，要讓自己能被看見，比起以前容易許多。

尤其是，當你想要達成的是更遠大的目標，一個人的力量往往不足以撼動周遭世界。愛大認為：「人生最高效的運作方式，是讓自己成為人際網路的節點。」透過貢獻自身的價值，吸引更多志同道合的人一同努力。如同非洲俗諺：「一個人可以走得快，但一群人可以走得遠。」成為人脈節點，更有可能順利抵達終點。

如果，你覺得「主動站出來」是一件很難的事情，《WOL大聲工作法》這本書的作者約翰．史德普（John Stepper）提供了一個可行性很高的方法。他認為每個人都可以主動「公開分享」自己的工內容、正在做或學習的事情，建立人脈圈，讓同個人脈圈的所有人都能互相分享及回饋，形成一個正向循環。書中提供了正確的心態建立，以及可以循序漸進的做法與步驟。
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６．#成功方程式
普通人會任由自己被資訊轟炸，容易人云亦云，失去自己的主見；內在原力者則認為「專注力」才是網路時代最該培養的技能。愛大提到了一個很有趣的名詞：「成功者的防護罩」，這指的是一個人能夠「篩選」和「過濾」掉不屬於自己應該追尋的事物，而將心神專注於「天命」裡的既定目標。

就像愛大所說的，我們如果任由資訊轟炸，就如同讓腦袋充滿了一堆「雜訊」，感覺聽到了一堆鬧哄哄的訊息，卻不知道真正有意義的「訊號」在哪裡。尤其在數位資訊爆炸的現代，該如何為自己的資訊來源加上「過濾器」顯得無比重要，要懂得放棄那些無關緊要的事情，才不至於不斷走偏了路。

我想到之前，讀生產力專家克里斯．貝利（Chris Bailey）的《極度專注力》這本書之後給我的最大共鳴：「若要說一個人最珍貴的資源是什麼？不是你有多少錢財和時間可以花費，而是你把『注意力』用在哪裡。」這本書教我們具體的專注策略，排除無謂的分心源。專注在哪裡，成就在哪裡。
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７．#利他共贏
普通人認為已經自顧不暇了，哪還有時間去幫別人；內在原力者則認為「利他心態」的比例，應該隨著年齡增長而逐漸增加，先幫助別人，才可能吸引更多人來幫助自己。人是一種天生懂得「互惠」的物種，當你想獲得他人的幫助，最好的方式就是先幫助他人。

不過，也不是無條件的給予，愛大提醒了在利他的前提之下，我們要成為一個「懂得保護自我的給予者」，必須知道自己的界限，懂得選擇高影響力、相對低成本的幫助方式。助人在先很重要，但自己不要先被掏空。那麼，當我們自己有餘裕的時候，要幫怎樣的忙最有效益呢？

我很喜歡的管理大師約翰．麥斯威爾（John Maxwell）曾經在《從內做起》書中說過：「領導者應該幫助他人開發潛力，讓他們學會更有效率的工作方式，最高竿的還能指導別人如何也成為一個領導者。」給對方魚吃，不如給他一支釣竿。
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８．#三種工作
普通人認為工作的主要目的就是賺錢；內在原力者則認為「工作組合」可以分成三種：有金錢收入的、無償的、自我實現的。有金錢收入的工作用來養家餬口，無償的工作用自己的專業技能幫人無償解決問題，自我實現的工作則是用來達成自己想成為什麼樣的人的憧憬。

愛大提議，雖然大部分的上班族都無法擅自離開有金錢收入的工作，但仍有變通的辦法。如果你目前的工作無法充分展現你的天賦，你可以靠無償的工作，來累積經驗值、打好口碑、拓展人脈，形成一個無形當中累積的資產。做自己真正想做的事，不一定要等到財富自由或某個里程碑，其實你現在就可以小步邁進開始做。

我從《財務自由實踐版》這本書曾經獲得啟發，投資理財談的資產配置，主要是為了要分散風險，這個道理也可以套用在人生和工作上面。這本書提到「多元化身分」的概念，在你的職業上，盡量嘗試不同的角色，甚至適發展副業，這個策略可以避免你的生活侷限在單一方向。

想像一下，當你擁有了多元的職業興趣，以及各種休閒興趣，你就可以將自尊和你關心的事物，投資到各種不同的領域（工作、商業、社交、人際、體育）。如果其中一個領域跌落至谷底，你也不致於完全陷入絕境，導致情緒崩潰。擁有正職之外的無償工作，在心靈平靜和自我實現方面會有額外的加分效果。
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９．#一人公司
普通人認為領多少薪水就做多少的事；內在原力者則認為，應該「把自己當成一家公司」來經營，為自己的人生負上完全的責任。愛大認為未來的職涯發展，必然趨向跨學科的混合，將有新型態的應用、產品、服務，我們要從自身的熱情往外拓展，成為自己的執行長、行銷長、技術長，逐漸擴大自己的能力範圍。一家公司的願景可以吸引人才，一個人的品格也扮演同樣效果。

愛大認為，善良的品格可以吸引志同道合的人，我們必須先讓自己保持優質的形象，才有機會左右逢源，擁有更多發揮影響力的機會。他強調道，大量閱讀，是最簡單不過的方式。如果你不知道將來要成為什麼樣的人，不妨透過大量閱讀去尋找，總有一本會觸動你心，找到自己心中嚮往的典範。

關於要如何「具體地」把自己當成一家公司經營呢？我大力推薦《一個人的獲利模式》這本書，作者們把經營公司在用的「商業模式圖」轉換成適合「個人」使用的模式，以淺顯易懂的步驟，教我們找到自己的核心價值、發掘資源、提供獨特價值，把自己打造成一個等同公司運作方式的商業體系。
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【後記：從內在做起】
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《內在原力》書中的舉例淺顯易懂，背後的道理值得細細咀嚼。從愛大的個人故事和人生閱歷中，處處都可以發現，一個人隨時都具有「修改自己人生演算法」的能力。舉凡工作上的能見度、專業領域獲得青睞、成為子女心目中的典範，這些足以影響別人的「外在影響力」，終究還是得從自己的「內在原力」先做起。

當一個人開始發揮他的內在原力，散發出來的影響力將逐漸發生，周遭的人脈也會開始活絡起來。如同愛大在書中引用《牧羊少年奇幻之旅》的一段話，撒冷老國王對即將出發尋找夢中寶藏的牧羊少年這麼說：「當你真心渴望某樣東西時，整個宇宙都會聯合起來幫助你。」

最後，這些心態上的重新設定之後，就像是建立起一個新的思考習慣，必須經常使用、重複使用。古希臘哲人亞里斯多德曾經說過：「我們的重複行為造就了我們，所以卓越不是一種行為，而是一種習慣。」從今天起，讓我們把內在原力當成自己思考的習慣。
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⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

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References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

本集主題： #銀翼飛行金屬雕塑展　#楊鎮遠專訪
　　

　　
　　若是陸世界已汙染使萬物無法存活，人類該往何處去？
也許是天際，或許是深海。藝術家楊鎮遠發想近未來，人類將以科技主導演化，使人有了翅膀得以飛行、拓展生存場域，本次展出作品將以不銹鋼與金屬材質，演繹百年後科幻異世界。
　　
　　出生於台中市，排行老二的楊鎮遠，父親是一位機械技工；而母親是位樸實的家庭主婦，影響了他為人處世的態度以及美術的薰陶。童年沒什麼機會購買玩具的楊鎮遠，從國中開始自己動手製作手工玩具：以文具店常見的鐵絲為材、偷偷使用父親的機械工具，將鐵絲凹折成各種人型與動作，加上路邊撿到的免費現成品 - 充滿台味的皮帶鐵鍊、金屬十字架和骷髏頭，將之合成於自己的作品中，開啟了對於金屬加工的喜好與基礎。
　　
　　到了大學就讀台藝大雕塑系的鎮遠，發展出鐵絲人偶的進階版，他將金屬雷切為人型，加上精細的配件：刀、弓、矛，把象棋和棋盤立體化，可謂東方版的西洋棋，尺寸有整個桌面的棋盤十分壯觀生動，彷彿人型將會於夜間開始活動。
　　
　　藝術家楊鎮遠覺得自己個性執著、在創作與待人處事上十分有耐性。雕塑系分組時，從小與金屬便有淵源的鎮遠，想當然爾選擇了金屬造形為他的分組第一志願。進入金屬造形組後，對於創作很有自己的想法與期許，學校的金屬組的教學導向於意象與抽象性的、並且需配合上完整全面性的理論，在他表達出自己所想要創作的方向時，指導教授適時給予意見了，並且尊重於他的理念與思想，因此大學四年慢慢造就了這次展出的系列作品。
　　
　　雖沒有各式商業玩具充斥童年，但電視卡通倒是沒有少看，可說是各類型皆有涉略，例如日本的海賊王，美國迪士尼的《亞特蘭提斯-失落的帝國》長篇動畫等更是能啟發他的想像力。說到DC美漫與日漫就侃侃而談的楊鎮遠，與筆者討論起2016年3月在台上映的電影《蝙蝠俠對超人：正義曙光》（英語：Batman v Superman: Dawn of Justice），分析起蝙蝠俠與超人的故事背景，以及雙方對立的原因。而另外一個影響楊鎮遠創作頗深的為日本動畫公司GAINAX出品的《新世紀福音戰士》；《新世紀福音戰士》想必為許多人的共同回憶，此部動畫描述在洪荒時代之後，因物理化學反應，地球上開始生長生命之樹，人類因『心的屏障』而產生隔閡，生命間冷漠而悲哀，孤寂充滿心靈，使得人類尋找新的生存之道。原創的歷史與神話發展出福音戰士的新世界。其中動畫劇情結合了許多元素：宗教（ex.諾亞方舟、基督教的使徒）以及機械、生物科技等，加以縝密的細節設定與充滿科幻的劇情發展，引發楊鎮遠對於人類的未來的想像，創造出飛行系列。
　　
　　根據考古學家提出的研究，人類與其他動物的分化始於500至700萬年前，古代人的遺骸指出人類某些生活特徵是近期快速演化而來，例如人類的狩獵與採集生活大約於1萬1千多年前，轉變為農耕與生火熟食；同時生理構造也跟著改變。隨著生活型態與飲食，漸漸演化出現代人的外貌與身體構構造，例如隨著人類開始農耕，其後裔較容易產生較多的酵素利於分解食物中的澱粉。
　　
　　西元1837年生物學家，查爾斯•達爾文(Charles Darwin)參與小獵犬號的五年航行後，回到英國倫敦便有了生物並非不變的想法，之後所提出的演化論思想更影響了人類對於自身物種的探索，更成為近代生物學的主流學說。
　　
　　如果要想像，何不自己創造一個屬於自己的未來與世界？此次個展的主打系列作品-飛行系列，就是楊鎮遠對於未來世界的異想。
　　
　　18世紀，人類第一次工業革命，蒸汽機被發明且應用於各式機械上：紡織機、蒸氣機車(蒸氣火車)，使技術發展史上的一次巨大變革，開創了以機器代替手工與人力勞動的時代，更造成社會的變革。19世紀中後期~20世紀初，有了第二次工業革命，蒸汽船、萊特兄弟發明飛機、愛迪生發明燈泡與留聲機等…都在此時期出現，便利了人類生活，同時開始高速生產、進入電力時代，強調速度與效率的時代來臨了!
　　
　　當人們習慣了這些便利與高效，心態也隨之改變。楊鎮遠認為當未來人們的物質生活已進步至一個極致時，即便人類仍不斷地在演化中，或許人將不再滿足於當前的演化速度，開始藉由人工科技來增加或強化生物體的能力。把自身改造成賽博格，加快演化速度。(註：來自英文Cyborg，即為生化人或是機械化有機體)因此基因不再是人類演化的唯一條件。同時在未來世界，人類賴以為生的陸地有可能因為汙染嚴重而不再適合生物居住，比起飛到外太空，也許離開陸地往天空或是往海底發展是更有可能發生的事情。要如何在高空生存？在楊鎮遠腦中的演化日誌：人類將保有原本的形體，卻有著巨大的金屬翅翼，穿過平流層在空中飛行與自由行動，彌補人類發明的空中載具所缺乏的機動性。
　　
　　此次展出作品以不鏽鋼為主材，輔以其它金屬作銜接或點綴。楊鎮遠之所以會選擇不鏽鋼，是因為其明亮光潔的表面材質帶有未來科技感，本身強烈的反光明暗對比、銳利的線條，也讓人類對未來的人類多了一層期許與想像。鎮遠的作品在造型上線條簡約，充份彰顯出堅韌材質的美感，他相信只要材質、造型配合能相得益彰，並且不間斷學習、進修，增加自身技能，終有一日將可應用於創作上。（文：金車文藝中心）
　　　　
　　　　
楊鎮遠簡歷：
　　　　
2008 霧峰國中 美術班 畢業
2011 豐原高中 美術班 畢業
2011 就讀 國立台灣藝術大學 雕塑學系