醫療是從經驗中學習，有時也是從錯誤中學習…
疫苗施打量大，特別是短時間切換數種疫苗時，錯誤難免，要能從錯誤中學習並試著改善流程，更重要的是開誠佈公講出原因， 讓他人能避免犯同樣的錯誤，懲處第一時間不是那麼重要。
打錯針事件可大可小，印象中最嚴重的就是嬰兒室把「肌肉鬆弛劑」誤認成「B肝疫苗」打入嬰兒體內，造成數名嬰兒呼息衰竭死亡，這事件後，院內危險藥品就規定分開保存，打針前也務必「三讀五對」。
也聽聞有疫苗多打一劑、口服小兒麻痺疫苗意外被打入肌肉事件，最近也發生本要打「莫得那」，卻意外打成AZ， 慶幸看到醫院都是用很負責的態度出來面對，也負擔起後續病人的追蹤責任，而非把犯錯完全推給第一線人員。
1987年剛畢業當住院醫師時，某天有個小娃娃尿液中白血球>100 /HPF而住院，診斷很明確，就是泌尿道感染，那時order都是用筆寫的，我下筆開抗生素前沒寫「請做完尿液培養再給抗生素」，結果打完第一劑抗生素後， 再也培養不出細菌來了，第二天向主治醫師報告自己的疏失，主治醫師是大我10歲的學姊， 她說從病人的尿液常規判斷，幾可確定是泌尿道感染，要我先用48小時抗生素，看看燒退沒， 燒退代表抗生素有效，再持續用一個療程即可。
老師全程沒責怪我這菜鳥學生，但卻讓我牢記30年，永不再犯！
不是每個醫療事件都如此happy ending，2010年我也因一個從急診入院的泌尿道感染的幼兒而發生醫療爭議，原由是急診誤寫小孩的體重，我按錯誤的體重多開了些微劑量的頭袍菌素抗生素，雖然此抗生素的安全範圍極大，但我還是第一時間承認錯誤，抽血監控病人的肝腎功能，也責成科內改善流程，但家長堅持不原諒我們，當下請了律師寫存證信函要我保證小孩終身健康無虞，要去向議員和X果日報投訴我等等，那段日子，被叫到病房，聽人罵我「沒醫德、開錯藥的醫生」是家常便飯。
事情過了將近十年了，我記得一位優秀的阿長才50歲就因這事件退休不做了， 我是苟延殘喘做下去，但那段日子惡夢連連，工作幾乎做不下去，常在睡夢中莫名狂吼被叫醒，醫生工時長，但最大壓力還是來自醫療爭議事件吧！
(疫情趨緩， 假期和先生在近郊微旅行，美麗的風景，猜猜在哪裡？)
存證信函流程 在 [心得] 存證信函郵寄流程- 看板consumer - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
存證信函郵寄流程
攜帶物品：
存證信函 ____份（正本、副本＜寄出＞、郵局自存、自行保留）
印章（寄件人印章）
(基本最少要三份，再看你副本要寄出幾份加上去)
流程：
１．向郵寄櫃臺服務人員索取信封（告知要寄存證信函），看你要寄出幾份。
「信封」＋「回執」＝索取１份的量，寄出幾份拿幾份。
２．填寫好信封和回執以後，同其他交付郵寄櫃臺。
（信封．＿）＋（回執．＿）＋（存證信函．＿）＋印章＝應交付給櫃臺的東西。
３．等待……（小心後面的視線，千萬不要回頭，如果你覺得是愛慕的眼光可以回頭沒關
係 Ｏｒｚ 不管後面在講什麼，請暫時性失聰ＸＤ）
４．給錢。拿回「自行保存的存證信函」＋「印章」＋「郵寄收據」。
以上，流程結束。
我帶四份，每份２張紙（Ｂ４），寄出兩份，總共１８２．５元（郵局收１８２）
備註： 今天寄，明天到。
回執是有法律上強制性要回覆，不管對方是用多瞎的理由ＸＤ
（↑郵政人員熱心說明^^ 簡述轉載）（最晚是何時必須寄出沒問耶……汗）
感謝 ivysky 協助幫忙很多事情，不管是寫存證還是說明相關事項^^
還有，為何只要打到用「新注音」打到「函」這字，就一定當！
（昨天在用ｍｓｎ和預計要陪同我去的友人說明時，
狂當到我以為ＭＳＮ在玩我 囧ｒｚ）
（剛剛在打這篇時，也是狂當，最後只好使用複製大法……）
所以，謎題揭曉，不是ＭＳＮ在玩我，而是「函」在玩我 ＯＲＺ
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吞佛童子，
曾經的優雅魔，
如今……
恭喜，汝破格了。
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◆ From: 220.131.39.213
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