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Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。
定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。
診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)
Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。
TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。
具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。
TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。
TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。
第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT
此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。
來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。
導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群
Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。
Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。
Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。
Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。
來自RVOT的特發性多形性 VT
RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。
3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。
RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。
RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。
Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。
緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。
Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。
第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。
CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。
治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.
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01:56 基本簡介
02:42 包裝與配件
04:00 外觀與規格
05:36 安全性設計
06:41 產品特色
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09:49 電壓電流安全保護機制
10:12 總結
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這一位是王伯輝就是核四廠的前廠長
蔡英文說核四是拼裝品會出問題是不是真的
龍門的一號機、二號機的原子爐分別跟日立跟東芝買的
奇異設計的
然後它的爐內棒是跟東芝買的
控制棒跟日立買的
它的發電機呢是跟三菱重工
三菱重工買的
那它整個廢料處理系統是日立的
日立再到各處去買
HITACHI把它兜在一起的
對對對HITACHI把它兜在一起的
那它的柴油發電機呢是跟法國最棒的廠商
跟各位講喔
就是說這個都是一流的廠商
他所製造的全部新的不可能假的嘛
不可能是舊的
然後呢運到台灣來把它組裝在一起
那這個叫做拼裝車嗎
我就是要問大家
就是說這個叫做拼裝車的話
那什麼不是拼裝車
我的手機Apple12
對 那會叫拼裝的嗎
它也是在不同廠組裝啊 對啊
高鐵也是拼裝車啊對不對高鐵你用的
不管是機電系統、土建系統
或者是車頭或是車廂
本來就不是同一個體系做的嘛
那所以照這樣子來講
那所有東西都拼裝車不要用啊
你手機也不要用
那你的這個潛艦 潛艦國造也是拼裝車
潛艦也不要用嘛
那我們所有東西幾乎都是拼裝車的時候
我們這樣講剛才廠長講比較客氣
我比較不客氣
反正我講我們今天工科要跟這些文法商宣戰
都瞎講
為了拿選票什麼東西都說是拼裝車
對工程背景的人來講
這個世界上的趨勢就是各有專精
做所謂的這個沸水反應爐的人做反應爐
做圍阻體的做圍阻體
然後做剛剛講的柴油發電機做備援的做備援
然後做裡面的整個渦輪系統的做渦輪
都是一家公司做你跟我開玩笑嗎
但是不好意思文科不懂
我可以幫廠長回答核四是第幾代核能電廠
我們基本上應該是定義為第三代核能反應爐
而且在當時是全世界在日本以外
第一個使用該反應爐設計的新一代核能發電廠
所以很新而且很先進
當時因為來看了以後核四這個廠址呢
是IAEA(國際原子能總署)在民國六十年代來看的時候
是台灣最好的廠址
好請注意喔總統府今天(4/27)發表了一個言論
他的張惇涵他的發言人說
一切都照國際標準
核四廠址符合國際標準廠長說的
對那當時為什麼沒有選在核四蓋第一個核能發電廠
因為濱海公路還沒有開通
當時沒有路是不是 對濱海公路沒有開通
那核四這個地方好在哪裡我跟各位講
它好在一個它的地質非常穩定
它下面都是岩盤
第二個它距離...它後面都是山
一層一層的山
因為為什麼要講山呢
假如有發生事情的時候山可以當屏蔽
核四蓋起來的時候第一次被turn out被趙耀東
那緩了緩了以後呢電力公司又再提出來
提出來以後要續建
續建的時候當時候阿扁把它turn down
那turn down四個月的時候
我們大法官釋憲就說要繼續再建
那其實這一個情況是說
我個人覺得啦
這可能是國際上的壓力
為什麼呢當時不要給它建的時候
不要給它...就是說台灣要turn down
但是呢我們的都已經下單了
奇異都已經下單
設備都已經下單了
那這些拿不到錢怎麼辦
對人家都不爽 就叫人去lobby去遊說
就叫你重新重啟
對所以阿扁四個月以後就開始重啟了
那開始重啟的時候我們花了很多錢
怎麼講花了很多錢呢
奇異公司非常聰明
他就lay off了很多人
那lay off這些人的時候
算你頭上
對對就是lay off這些人要算帳算在哪裡
算在電力公司頭上算在你中華民國頭上
算在台電說啊你們政策反反覆覆害我的人被資遣
我付資遣費你幫我付
對這個那時候我們就真的很冤枉的浪費了好多錢
你直接講這種都市傳說你聽很多到底是不是真的
什麼基礎工程承包說核四完全不能做到底有沒有
第一件事情歐盟那些人跟我們完全沒有邦交
歐盟派了十個人過來看德國人領軍
英國、法國、西班牙這些都有核能電廠的
甚至還有匈牙利的有捷克的
那德國人帶隊來這裡又看兩到三天
他們非常內行 我駐廠檢驗
對就讓他看 看了兩到三天走了以後
他跟我講了一句話私下跟我講
他說你們做的實在是非常的好
他說非常的好但是我不能寫在文件上
我只能說肯定你們
那第二個來講喔
我們的安檢
由當時張家祝部長請了一個安檢團
安檢團裡面有四十幾個都是電力公司
各個電廠有經驗的人過來
然後還加上一些國內外的有經驗的人加進來
安檢團裡面有個總顧問
總顧問叫做蔡維剛先生蔡維剛博士
他是芝加哥最大電力公司的核能安全的主管
他說核四是他四十年
近四十年的核能生涯裡面test的最好的一個電廠
那我們曾經在做test階段中間
有一個test叫做整體洩漏性測試
非常難做我可以跟各位講我光那test做了一年半
那做不出來的時候
我就想說完了完了這個廠完了
這個我要先插嘴幫大家問
整體洩漏性測試是不是類似我今天做了一個氣球
我要看看它是不是滴水不漏氣不會外洩出去 沒有錯
第一次大家很高興去做
去做的時候發現有漏啊 有漏東西出去
有漏氣因為漏氣比漏水還恐怖
也修了兩三個月以後也修好了
修好了以後呢又再做一次
再做第二次的時候
又發覺到有一個地方又漏了
還是不行
那漏了以後第三個又再把它修
都修好了喔修好了以後呢就再繼續再做
繼續再做以後上不去 壓力上不去
結果有一天的半夜
我們的工程師跟我講說廠長過不了啦
過不了啦 為什麼 我帶你去看
就往那個接縫處
就是上去以後樓板的接縫處
一噴下去好像那個螃蟹吐泡一樣
那就沿著整個牆角一直弄
我說那該怎麼辦
對啊要怎麼辦
日本人就跟我們建議說
唯一的方法就是加壓
然後要用煙看看往哪裡跑
那日本人就從日本跟我們介紹一種叫做化學煙
因為化學煙沒有重量
它反應比較快
那我們剛剛講做加壓測試人還要進去的時候
會有潛水伕病的危險
因為我們人要進去的時候
要保證他身體的安全 是的
所以呢我們把員工送去基隆海軍醫院
基隆海軍醫院有做潛水伕的test
所有進去的人男男女女
都去基隆海軍醫院做過潛水伕的test合格
那合格了以後 兩個人一組
為什麼兩人一組呢 怕有個人倒下來嗎
不是 怕有些人沒有仔細看
各位你知道嗎
裡面是一個密閉的空間
我們必須要工安的人去量含氧量
含氧量可以了以後工安說可以了 人再進去
你可以放人進去
然後呢我放人進去
每一個人進去的時候我都把他的ID臂章
就是台電的識別證拿起來放在
跟礦工一樣放在旁邊 做紀錄
我怕進去60個出來59個
那就少一個就糟糕了
而且那個缺氧的狀況還不能解決
少一組我就麻煩了
每一個進去我就是握手拍拍肩膀說
拜託拜託拜託好好找
結果呢各位知道嗎進去了以後
不到十分鐘
裡面傳出來的消息廠長我又找到一個
廠長我又找到一個地方
進去總共找到五個地方
五個地方喔五個地方是什麼樣子
在天花板上面
電銲工來的時候是仰焊
結果他沒想到電流加大以後把這個鐵板熔掉了
把這鐵板熔穿了
那熔穿以後他又不講
他怎麼樣做你知道嗎 他把這個角鐵往旁邊一挪
那熔穿的地方就被角鐵蓋住了
那50塊這麼大的話總共有5個地方
我們就把它補好
按照法規的規定按照機械工程師法規的規定把它補好
補好以後再做test
我們把這個經驗跟著我的同學講
我的同學拿到中國大陸去講
中國大陸的人聽得目瞪口呆
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※この動画に関する注意事項と説明
①危険に見えるシーンについて
ラファエルは特殊な訓練を受け、安全に細心の注意を払った上で撮影を行っております。
危険なシーンは全て演出であり演技ですので真に受けないで下さい。
また、時には編集上の合成やCGなどを使って演出しています。
動画演出上の行為です。
決して真似しないで下さい。
②動画ないでの発言と企画構成について
この動画で表現されている過激な表現や言葉は台本があり登場人物は全てエキストラです。
企画に基づいたコメディーなので内容を真に受けないで下さい
■ファンレター・プレゼントの宛先はこちら
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安全電流表 在 JCS(日本電線工業會規格)單心線及絞線安全電流表台灣二戰後 ... 的推薦與評價
備註：三心電纜其中一線做為接地線使用時，安全電流視同二心電纜。 Mobile Uploads · Jun 8, 2018 · Facebook for Android ·. ... <看更多>
安全電流表 在 [考試] 安全電流問題- 看板Gov_owned - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
詢問一題107年中油煉製類題目
將三個電阻器(100Ω、0.5W)，(100Ω、0.25W)，(100Ω、1W)串聯時，則此電路之容許 安全電流為多少安培?(A) 1安培(B) 0.1安培(C) 0.07安培(D) 0.05安培
答案是D
安全電流不是應該是要大於三個電阻器的電流總和嗎？為什麼是0.25W的電阻器的電流
麻煩幫忙解惑一下
謝謝
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