國家又痛失人才 RIP
“飛安報告RCA如何改善避免...
"
國防部黑鷹直升機失事釀成8死嚴重意外，包括參謀總長沈一鳴等多名軍官罹難。黑鷹直升機前年2月在蘭嶼執行接送病患回台治療勤務時，也曾發生墜海意外，當時造成機上6人罹難。
內政部空勤總隊台東分隊編號NA-706黑鷹直升機，前年二月五日深夜執行蘭嶼病患後送台東勤務；不料，從蘭嶼機場起飛三分鐘後消失在雷達螢幕上，造成機上正駕駛康萬福、副駕駛唐文彥、機工長陳冠宏、隨機護理師蔡邑敏、病患張榮明及張妻黃英蘭四失蹤兩罹難。
NA-706黑鷹直升機失事六十七天後，殘骸前年四月十二日被打撈上岸，同時在機體殘骸找到兩具遺骸，最後證明為隨機護理師蔡邑敏及張妻黃英蘭，其餘四人至今失蹤下落不明。蔡邑敏罹難後，獲總統褒揚令、衛福部獎章、南丁格爾特別奉獻獎，並入台東縣忠烈祠。
殘骸被打撈平台船時，工作人員看到機頭撞爛，機尾翼不見，只剩中段機腹破碎扭曲變形。
經過國家運輸安全調查委員會調查，去年九月二十四公布最終調查報告顯示，該事件與飛航組員對事故當時飛航環境之威脅管理、狀況警覺及溝通決策能力不夠充分，且對航機系統了解程度不足有關。
運安會說，該案於夜間、風向不定狀況下，未使用適當起飛模式起飛，起飛過程中亦未能維持安全的爬升姿態及速度、且於遭遇亂流時，未能即時判讀高度及速度變化而採行正確的修正操作，並可能伴隨有空間迷向現象，最後在低高度狀況下，推機頭改正過低的空速時，因未注意當時高度，且使用過當的馬力及俯角，致造成航機於可操控狀態下墜海。
運安會說，事故機自蘭嶼起飛後約二十三秒即遭遇順風，並逐漸增強，瞬間最大曾達四十浬／時，並兼具有風切與亂流現象，但仍在航機安全操作限制範圍內，且相關操控數據亦未顯示航機有異常現象。
運安會報告中表示，內政部空中勤務總隊有嚴重危害飛航安全的可能性，包含未編撰該型機完整的標準作業程序；事故飛航中，飛航組員亦未完全依照現行相關規定執行應有的檢查程序及呼叫，容易遺漏相關操作程序；未能完整規畫相關飛航組員訓練，影響飛航組員資格能力及飛航安全。
報告內容還包括，相關手冊並無與夜航及儀器飛行時間相關的規定及最低要求；無具體完整的組員資源管理訓練教材，無法達成組員合作訓練的目的；以及事故當時任務作業程序及手冊未訂定夜間執行傷患運送任務的天氣標準，影響飛航安全。
https://udn.com/news/story/10930/4263542?from=udn-referralnews_ch2artbottom&fbclid=IwAR0wjm9FhBn0Z99S-YqOlQA9-agKUMNtUcvC4FXirGrrCqZTdrjInv8u2m0
完全失蹤手冊 在 Re: [問卦] 完全自殺手冊？ - 看板Gossiping - 批踢踢實業坊 的推薦與評價