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【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

不論台鐵殺警案，或是屏東傷人案，我都一直認為，我們的社會和法律沒有更積極地協助生病的人治療和了解自己需要專業協助，是很大的遺憾。

也要呼籲在社會對於相關議題有所紛擾的時候，家中有類似需求的患者千萬不要忌諱就醫。

讓嚴重急性症狀的病人無法妥善治療，反而因為疾病造成的行為，使他們屢次成為社會誤解或污名的對象，應該不是身心障礙友善政策或身心障礙者權利公約所希望達成的結果。

多元價值與人權國家是台灣不可能退縮的價值，但是將 #症狀干擾導致急性病症的病人 可以「自行決定是否接受治療」視為自由與人權，對於必須緊急治療設下重重門檻來「保護病人自主」，我認為是 #傷害了患者獲得妥善照顧的權利，更是讓患者 #錯失了減緩疾病導致失能傷害的機會。

精神衛生法對於急性嚴重病人的強制住院與社區治療程序，規定在。#精神衛生法 第41條，對於「#傷害他人或自己或有傷害之虞」的病人，「有全日住院治療必要，經詢問嚴重病人意見，仍拒絕接受或無法表達時，應即填具強制住院基本資料表及通報表，並檢附嚴重病人及其保護人之意見及相關診斷證明文件，向審查會申請許可強制住院」。

這個「傷害他人或自己或有傷害之虞」，其實很難認定。

最近虐殺小動物算不算有「傷害他人或自己或有傷害之虞」？

大吼大叫拿鐵棍敲社區的車子算不算「傷害他人或自己或有傷害之虞」？

拒絕用藥，認為家人會害自己，把刀子放在枕頭下面睡覺，算不算有「傷害他人或自己或有傷害之虞」？

這些情況，身心科醫師都遇過，轄區員警都遇過，消防隊都受理過。

然後呢？

如果病患拒絕就醫，除非家屬和警消或醫師都有強烈理由認定「傷害他人或自己或有傷害之虞」，不然，在「病人自主權」的前提下，醫師不能強迫任何治療。

這設下的重重門檻，當然是為了保障病人的人權，避免醫師「濫權」；畢竟強制住院有剝奪人身自由的事實。

但是，其他國家如果認為強制住院是剝奪人權，能夠裁決的，應該是法院裁定。我們當初的精神衛生法，只做了一半。

那現行制度由「二位以上主管機關指定之專科醫師強制鑑定」，再「填具強制住院基本資料表及通報表，檢附嚴重病人及其保護人之意見及相關診斷證明文件，向審查會申請許可強制住院」的作法，是降低了「醫師濫權」的機會，或是其實限縮了「病患接受治療」的機會呢？

2016年4月我在立法院的時候，辦公室曾經調了「97年至104年強制住院與強制社區治療審查會審查案件數」，事實上，在精神衛生法修改之後，需要強制住院或強制社區治療，病人拒絕但醫師認為有強烈理由而經過精神衛生法第41條、42條規定，二名專科醫師認定並且備資料走審查程序的 #審查許可比例，幾乎達95%，而且我們仔細了解，另外5%未通過審查的，不是醫師浮濫要求治療，是 #資料不齊，補件之後幾乎 #全數通過審查。

也就是說，這個制度的結果，醫師認為該住院的真的都需要住院治療。意思就是非常嚴重的症狀，嚴重到可能連我這個婦產科醫師都能看得出來需要住院治療的病人，經過制度 #重重考驗 之下一定會收住院治療。

而我更想問的是，精神科專科醫師認為住院治療會對病人比較好的，住院之後能夠更有機會減緩急性症狀然後建立慢性治療機會的，有多少病人因為這種種程序和認定的困難，錯失了治療的機會，錯失了避免反覆發作而使功能越來越差的機會，錯失早點治療和復健與賦歸社會的機會，最後自傷、傷人，釀成遺憾？

不要讓利益良善的精神衛生法和身心障礙者權益保障政策，反而傷害了病人。

#今日疫情重點【Delta印度變異株病毒進入社區，群聚12人中驗出6人有病毒基因，屏東成立前進指揮所防堵社區擴散；7月1日開放新一波公費接種，將先配送64萬劑莫德納疫苗；新北市家禽市場新增19人確診，未持有快篩陰性證明者不得進場】
　
台灣今（26）日新增78例COVID-19（又稱新冠肺炎、武漢肺炎）本土病例、2例境外移入、13例死亡。中央流行疫情指揮中心指揮官、衛福部長陳時中表示，Delta印度變種株病毒已進到社區裡面，造成屏東群聚事件累計12例個案，經基因定序後，確認其中6例為Delta變異株，包含22日確診的指標案例自營計程車司機。陳時中也表示，只要有15分鐘以上的接觸就算是密切接觸者，未來將擴大匡列，並從24日起快篩444名相關接觸者，目前皆為陰性。
　
屏東縣今日成立「枋山專案前進指揮所」，將社區篩檢站增加至2組以擴大量能。明日起，群聚感染重點區域的楓港、善餘兩村居民持篩檢陰性證明，將可開始接種疫苗。此外，當地超市、超商、餐飲業、傳統市場將關閉3天。
　
指揮中心宣布，將陸續配送美國贈送的106萬劑莫德納疫苗，考量莫德納疫苗在基層院所冷藏儲存不能超過30天，為避免疫苗浪費，6月30日起先配送第一批64萬劑，其中高風險區域的台北市和新北市各分配到9萬劑和12萬劑。
　
新北市家禽運銷合作社新增19人確診，為2名本國籍、17名外籍移工。新北市長侯友宜表示，確診者皆已送至集中檢疫所治療，明日起未持有快篩陰性證明者不得進場。新北市肉品市場今日也全面快篩，截至中午已篩檢305人，皆為陰性。
　
￭新增78例本土個案，屏東3例為感染Delta印度變異病毒的計程車司機同住家人
　
今日新增78例本土病例，為36例男性、42例女性，年齡介於未滿5歲至80多歲，發病日介於6月11日至6月25日。個案分佈以新北市36例最多，其次為台北市30例，桃園市、基隆市及屏東縣各3例，苗栗縣、彰化縣及新竹縣各1例。其中雙北地區以外縣市的12例中，10例為已知感染源、2例關聯不明。相關疫情調查持續進行中。
　
今日新增13例死亡個案，為8例男性、5例女性，年齡介於40多歲至90多歲，發病日介於5月14日至6月20日，確診日介於5月19日至6月22日，死亡日介於6月21日至6月24日。
　
今日屏東新增3例確診個案，皆為感染Delta印度變異株病毒的自營計程車司機（案14298）同住家人，截至昨日已匡列相關接觸者136人、居家隔離99人、自主健康管理32人、自我健康監測5人，其中已採檢124人，PCR檢驗陽性9人、陰性115人，疫調和匡列都持續進行中。
　
￭防變種變毒，屏東成立前進指揮所，擴大匡列接觸者並優先施打疫苗
　
指揮中心統計，目前屏東群聚及相關感染事件已累計12例確診，其中6例經過基因定序後確認是Delta印度變異株病毒，分別為從祕魯返國的祖孫2人（案13332、13333）及隔壁鄰居（案14407、14408、14409）與曾載過鄰居的自營計程車司機（案14298）。
　
由於Delta印度變異株病毒在世界各國造成新一波的傳染，且症狀更為明顯，指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞進一步說明這6例感染症狀。他指出，從祕魯境外移入的祖孫目前住院11天，阿嬤有輕微肺炎，孫子則沒有特別症狀；至於其他的本土確診個案，目前都尚未住進加護病房，但有2位在使用瑞德西韋，而有5位在使用單株抗體，皆在醫院內進行藥物治療。
　
陳時中表示，Delta病毒已經進到社區裡面，會盡力圍堵，無論是接觸對象或是確診者的相關職業別群體都會做更完整的疫調，只要有15分鐘以上的接觸就算是密切接觸者。他也強調，群聚事件沒有所謂「熱區」的區分，整個地區都要廣篩，呼籲當地的民眾要配合政府儘快篩檢。
　
屏東縣長潘孟安今日也宣布成立「枋山專案前進指揮所」，24日設置的社區篩檢站將由1組增加至2組，延長運作至28日以擴大篩檢量能，截至昨日，419人PCR篩檢皆為陰性。潘孟安強調，已商請國軍和環保局進行環境清潔消毒，且要求當地超市、超商、餐飲業、傳統市場等場所停止營業3天，期間若有需要，社會處將備妥防疫包依家戶發放，讓居民應急。
　
枋山鄉的楓港村和善餘村是這次群聚感染的重點地區，因此潘孟安表示，除篩檢外，明日起持篩檢陰性證明就可至枋山老人活動中心的快打站接種疫苗，以提供村民更完整的免疫保護力。
　
￭ 7月1日開打第一批莫德納疫苗64萬劑；完成第一劑AZ疫苗接種者可公費接種第二劑
　
7月1日將開放新一波的公費施打對象，指揮中心將開始規劃配送方式與數量。指揮中心指出，美方贈送的106萬劑莫德納疫苗中，將分為兩批配送至各縣市衛生局，第一批64萬劑疫苗將於6月30日起陸續配發，其中位於高風險區域的台北市將獲得9萬劑，新北市則是12萬劑。
　
陳時中說明，僅先配送約6成，不一次全部配送的主因是擔心疫苗沒有打完導致浪費，莫德納疫苗有一定的保存期限，在攝氏2～8度的冷藏環境下，可存放28～30天，基層院所的設備和環境也沒有儲存的問題。陳時中強調，只要地方施打的速度快，或是疫苗數量有所不足，就會把其餘4成的疫苗配發下去。
　
根據指揮中心統計，截至6月24日，已有3.3萬人完成2劑的AZ疫苗接種。為因應4月12日至5月9日期間接種第一劑AZ疫苗的民眾須在10～12週後接種第二劑疫苗，及有出國急迫性的民眾須在8～10週間接種疫苗，指揮中心本週起將連續4週配送約6.9萬劑的AZ疫苗到指定的合約醫療院所，方便民眾接種。
　
有民眾認為莫德納疫苗保護力較佳，是否能讓第一劑接種AZ疫苗者，第二劑接種莫德納疫苗？陳時中回應，國際上沒有明確的研究證實可能效果和風險，目前還是不建議疫苗混打。面對台灣擁有的疫苗數量增加，因應接下來大量接種，是否有推出疫苗地圖的打算？陳時中表示，政務委員唐鳳都在規劃中，當然每個地方的預約系統各有不同，如果推出就是以中央為主，全國一致。
　
￭ 新北市家禽運銷合作社累計19例確診，雙北市場專案持續強化
　
繼台北農產運銷公司（北農）後，位在新北市的家禽運銷合作社也爆出群聚感染，今日累計19例確診。新北市長侯友宜表示，昨日發現確診個案後便全面篩檢，已快篩523人並做PCR檢測，共19人確診，其中17名為外籍移工，確診者皆送至集中檢疫所治療；而剩下的78名移工也完成匡列，完全停工，進行一人一室居家隔離。另外，目前有408人已完成疫苗接種。
　
新北市家禽運銷合作社今日休市一天，侯友宜強調，從明日起，未持有快篩陰性證明者不得進場，以防止疫情蔓延。此外，市場內的9條生產線將有獨立廁所，錯開人員休息時間，車流動線由7台降為4台，將由動保處協助現場人員的人流及車流管制。供應北部地區民生肉品的新北市肉品市場，今日也預計全面篩檢約720人，截至中午有305人為陰性，並有240人完成疫苗接種。
　
指揮中心表示，針對雙北幾處市場群聚事件，將會持續按專案精進防疫。台北市長柯文哲今日亦宣布將在批發市場設置前進指揮所。陳時中表示，視察市場時也有和攤商溝通，擴大篩檢、匡列隔離和疫苗施打應三管齊下，且疫苗發揮效力需要時間，在此之前更要警覺。他表示，市場內部場域靜置消毒3天應沒有病毒傳播風險，但人員的匡列和隔離仍是必須，攤商可能怕連累鄰居而沒有確實回報接觸狀況，提醒只要在發病前3日有一同執行業務者，都要進行14天居家隔離。
　
￭明起自高風險7國入境者公費入住集中檢疫所，開放他國自費申請入住
　
因應COVID-19病毒變異株的高傳染力，為提升邊境防堵效果，6月27日起從重點高風險7國（巴西、印度、英國、祕魯、以色列、印尼及孟加拉）入境者，將強制公費入住集中檢疫所。此外，自上列以外國家入境的旅客，如有住宿需要也可自費申請入住集中檢疫所。
　
至於集中檢疫所和防疫旅館的量能是否充足？陳時中表示，截至6月25日，全台防疫旅宿約有21,783間，使用率是28.28%，如果民眾有訂房需求都可至「防疫旅宿專區」（https://taiwan.taiwanstay.net.tw/covhotel）查詢。
　
有民眾質疑集中檢疫所和防疫旅館的收費不一，陳時中回應，旅館選擇的自由度較高，維持需要收費，還是會注意付費的平衡性，但集中檢疫所的費用已有調降，目前全台有49處集中檢疫所，每人每日支付2,000元，若是12歲以下同住幼童則不另行收費。
　
指揮中心副指揮官、內政部次長陳宗彥表示，6月20日的入境人數大概在1,000人左右，目前觀察下來，週六、週日都是固定在這個數量，而近一週每日平均大約有500～600人入境。
　
（文／陳德倫；設計與資料整理／江世民、何柏均；攝影／余志偉、鄭宇辰）
　
#延伸閱讀
【被冷藏的疫情熱區──揭開北農群聚風暴，大到追不了的隱形傳播鏈】https://bit.ly/3zX2e9D
【疫苗進行式：COVID-19全球疫苗接種即時追蹤】https://bit.ly/2TFeFX0
【從武漢到世界──COVID-19（武漢肺炎）疫情即時脈動】http://bit.ly/2HMR2T6
　
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