書店女工日記:疫苗有限,生命無價。
端午前夕,衛福部一公布日本贈送的AZ疫苗開始配送到各縣市的訊息。連假後,無論如河AZ快打部隊出征了,打疾苗像打仗,加上剛打完疫苗,自己身體還承受疫苗副作用,回家都有一種很深的疲倦感,休息幾天終於有點力氣來寫日記。
疫苗快打部隊之旅,像一場冒險,有些機構連聽都沒聽過,是這輩子不可能走過的足跡。我們只能先依循著google地圖找出大概的位置,確認每天執行的任務。
有別於到大型疫苗站的定點支援,機構施打需要很強的機動性因應場地的限制,一個新的機構像開闢一個新的戰場,適當的安全距離和感控的考量…等,需要很多臨場判斷,讓注射流程安全流暢,避免不必要的感染。
不論是傳統的施打方式(住民自行前來)、日本的「宇美町式」打法(長輩不動,我們動)、或是有些臥病在床的住民,得另外推著小推車,到床邊看診評估再決定是否打針,這些都難不倒身經百戰,有豐富施打流感疫苗經驗的淡水衛生所學姐。
機構裡狹小的空間裡共用空調、無處可去的住民們,沒有條件的獨處空間,群居生活很容易造成群聚感染。第一階段主要以機構為主,舉凡精神復健機構、養護機構、護理之家等等都是我們施打的對象。每次出去的團隊約4-5人,衛生所一人負責核對名冊及行政處理;醫師負責評估;女工一人負責抽藥;一人負責打針兼衛教。
下針多達幾百人的情況下,會累積一種奇妙的手感,針頭打進肌肉的那瞬間,老弱婦儒的「針」感都不同,滑順的穿過人體組織,「快狠準」的打完,個案除了比較不痛之外,流暢迅速讓個案離開,可以減少接觸感染的機會。
到了精神復健機構打疾苗,有幾位住民讓書店女工一度懷疑,到底是皮太厚還是針特別鈍,下針難以插入。原來許多住民長期施打長效針,三角肌都已硬化變形。
長照機構裡盡是長期臥床攣縮的瘦弱老人,拉著治療車一一的到每位長者床邊檢查後施打,意識不清的長者需要照服員固定,否則一扭動針頭不長眼,都不知道會往那兒扎,過程中有位長輩譫妄咬了協助固定的外籍照服員一大口,雖然照服員口中喊著沒事,在場的人都感受到痛得令人心疼。
接種疫苗死亡的負面新聞影響一些長輩施打意願,機構有少數老人拒打,粗估有1/20,身邊的長輩不打也大有人在。書店女工這一兩週順利施打完畢,去第二趟時都沒有聽到不良反應,其實施打前的評估很重要,例如:有病人血小板才九萬(正常值為 15~40 萬/mm3,)一直吵著要打、臥床病人當下沒發燒,但近日壓瘡增加、傷口不佳滲液多又髒、前天還發燒,這些狀況通通都被醫師評估退貨不能打。還有遇到更扯的為了想打疾苗,硬是隱瞞自己的病況,幸好機構工作人員都夠機警,隨時反映住民病情。
張一成醫生每次出動都是大包小包的,裡面大多是急救裝備與藥物,他擔心要是疫苗發生急性過敏性休克,等到救護車來還是有點時間,怕搶救不及。只要病人或是機構人員提出服用某些藥物時,他會謹慎地跑去搜尋資料再三地確認後才放行施打,專業的態度讓人感佩。
打完疫苗整理環境、盤點疫苗數量也是大工程,病人還會在旁擔心的問著各種問題,像是疫苗可能副作用的處理情形,又或是問著疫苗是哪一款…等,好在施打後的三十分鐘內都沒有發生急性的副作用,總算能安心地離開機構,脫下身上被汗水浸濕的防護衣。
幾百劑的大量抽疫苗也是特別的經驗,每瓶疫苗平均可以抽10.7支,在不混瓶的狀況,謹慎點一瓶催到11支沒問題,運氣好還會多剩一些,有時候泡泡太多稍微靜置消泡抽到那0.1也覺得可貴,以前考試抽藥都還沒那麼認真,回家後除了手酸還覺得有點鬥雞眼XDD。
疫苗隊冒著風險去打疫苗,卻發現衛生所並沒有防護衣的經費,用的是獎勵金採購,一個禮拜只能換一套,大家把焦點放在醫院裡的重症照護,然而及時守住社區前線,就可以減少社區感染的風險是很重要的。
女工除了自己購置防護衣每日更換,也想辦法幫衛生所募集。感謝 來書店辨過活動的作家陳文玲一聽到消息,介紹了Emmy追劇時間之友會捐贈了200套防護衣,女工已轉交衛生所。在這疫情時刻,書店女工閱讀大塊文化出版社教宗方濟各寫的《讓我們勇敢地夢想》(Let’s Dream), 特別有感:
「COVID-19帶來的,其實是一個讓事實終於由濁而清的瞬間,把我們從置身險境卻習以為常的麻木中驚醒過來。它也在邀請我們共同思考一些問題:我們把追求的目標從經濟成長換成人際關係的革新,反而可以創造出條件與空間,讓我們擁有一種前所未見,一種可以在地球能力範圍內滿足所有人需求的經濟模式?」
這也是無論如河書店兼居護所,一直摸索著實踐的道路。書店這個月沒有收入,幸好房東減免五千不無小補,非常感謝他。路很長前方兇險,無論如河一起走下去,邀請大家加入河親支持書店。
ps:圖為Akinori Oishi Drawaholic為書店創作的壁畫,支持河親方案於留言處~
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#今日疫情重點【桃園某醫院院內群聚感染擴大,再增1名本土確診醫師,將重新檢討密切接觸者定義;該院實施封室不封院,醫學中心加入協助該醫院感染控管】
中央流行疫情指揮中心今(17)日下午3點召開記者會,指揮中心指揮官、衛福部部長陳時中親自主持,宣布桃園某醫院「院內感染」事件又新增1名確診個案,為國內第2名遭染疫的醫師(案856)。
該事件已造成院內4名醫護人員確診,院內防疫層級提升,將重新檢討密切接觸者的定義,住院病患只出不進,並劃分院內紅黃綠區,實施封室不封院的管制措施;另昨日確診的護理師(案852),其家人雖有症狀,但一採結果為陰性。
■院內群聚又1名醫師確診,疑短暫面對面會診遭傳染
桃園某醫院爆發院內群聚感染案,指揮中心今日公布新增1例本土COVID-19確定病例(案856),為首名染疫醫師(案838)同醫院的30多歲男性醫師,是為國內第二位染疫的醫師。
兩名醫師是如何接觸?陳時中表示,1月10日時,主治醫師(案856)因有病患咽喉卡住東西,值班住院醫師(案838)跟主治醫師面對面討論病情約10分鐘,最後由主治醫師把病患咽喉的東西取出,目前疫調結果,研判案856醫師可能在當時即遭到感染。
由於新增的案856主治醫師當時佩戴外科口罩,而案838值班醫師則佩戴N95口罩,兩人雖有配戴口罩阻止飛沫,且與案856並非同一個醫師休息室,感染會不會是環境造成?陳時中說,主治醫師(案856)有長期慢性鼻炎,他回憶表示16日時鼻炎有比較嚴重,應無法作為臨床診斷依據,至於是否為環境接觸傳染,陳時中則說:「不敢說是沒有。」
陳時中表示,今日確診的醫師(案856)在1月11日採檢結果雖為陰性,但因昨(16)日第二位護理師(案852)確診,擴大防疫層級後,陸續針對醫師(案838)及其女友護理師(案839)匡列之265名醫院人員進行二採,且由自主健康管理改成居家隔離,其中案856檢出陽性後於今日確診;另其餘264人中,224人檢驗陰性,其餘待採檢。而醫師(案856)因採檢結果中午才出來,相關疫調正在進行中。
■醫院防疫層級提升,住院病人只出不進,醫護有症狀就不上班
「醫師因為需要會診,足跡相對(比護理師)廣,」更需要提高警覺,因應本起事件,陳時中表示,院方已將染疫醫師(案856)上班之病房關閉及進行全面環境消毒,病房內病人則安排一人一室進行隔離,同時該醫院住院病人將持續實施只出不進,以減少風險。此外,將安排醫學中心層級的專家進駐該院,協助醫院感染管制措施等防治。
同醫院的其他醫護部分,陳時中表示,現在匡列原則將提高標準,只要是有接觸確診個案和出現症狀的的醫護人員,都將停止上班、還要通報醫院,需等待採檢後,再看如何因應處理。
醫院現在醫護分艙分流情況實施情形如何?傳染病防治醫療網北區指揮官黃玉成表示,白天醫護人力較充足,可以分艙分流,但晚間值班人力比較吃緊,可能無法確實達到分艙分流。陳時中也說,從SARS經驗後,台灣(醫院)決定走分散而非集中治療重大傳染病患者的方式,造成人力需求大,「夜班吃緊是必然情況,但這次經驗是要檢討一下。」陳時中強調,此次事件是檢討的好機會,將來針對醫護人力、分艙分流、醫院的感控措施、醫護人員就醫採檢等方式,會重新檢討院內感染的相關流程。
■昨日確診護理師(案852)家人診所藥局人員,一採皆陰性
昨(16)日確診的護理師(案852),同住家人父親、哥哥因出現症狀被送進醫院隔離。今日採檢結果出爐,其父母、哥哥採檢結果都是陰性。陳時中說,其父、兄的症狀應該是屬於本來就有的感冒症狀,而另一名與護理師同住的同事因沒和護理師接觸,準備採檢中,目前列為自主健康管理。
陳時中表示,與護理師(案852)密切接觸的出院患者及陪病者共13名,已採檢10位,3位待採檢;非密切接觸的出院患者以及陪病者共41位,已採檢13位,28位待採檢。至於診所及藥局人員共7位,均為陰性。
而該名護理師(案852)明知自己有跟確診者(案838醫師)接觸,但出現症狀後,為何不是先回報醫院、而是自行至診所看診?是否要多關懷醫護人員心理狀態?陳時中坦言,該護理師警覺性較低,覺得前幾天才檢驗陰性,輕微症狀在附近診所就醫就好,所幸診所醫師警覺,才請她回到醫院檢查。
目前疫調工作匡列居家隔離者定義為,密切接觸15分鐘以上、且無適當防護措施;護理師(案852)雖有戴口罩,但和染疫醫師(案838)在同一病房工作1小時仍確診,將來是否會修改匡列定義?陳時中回應,目前的措施就是讓該醫院有症狀的醫護有症狀就不上班,至於居家隔離者匡列定義,一樣會再來檢討。
另外,日前確診護理師(案839)在院外進到學校上課的部分,疫調擴大為前後2天有使用該場地的人都匡列追蹤,應採76人中有74人採檢為陰性,2人還在檢驗中。
■新增3名印尼境外移入
除了本土案例外,今日也有新增3例境外移入COVID-19病例(案853、854及855),均自印尼入境。指揮中心表示,案853及854均為印尼籍20多歲男性漁工,皆於今年1月3日來台工作,均持有搭機前3日內檢驗陰性報告,入境後至集中檢疫所檢疫,迄今無症狀;2名個案於1月16日接受檢疫期滿前採檢,於今日確診。
指揮中心指出,案855亦為印尼籍20多歲男性漁工,去年12月31日來台工作,持有搭機前3日內檢驗陰性報告,入境後由仲介公司安排專車至防疫旅館居家檢疫;今年1月15日檢疫期滿後搭乘專車至醫院自費採檢,於今日確診。
【桃園某醫院院內群聚感染事件發展】
1月4~5日 案838醫師,接觸確診病患,並協助插管。
1月6日~7日 案838醫師到醫院上班。
1月8日 案838醫師出現輕微症狀。
1月9日 案838醫師休假,與女友護理師(案839)下午1點左右到星巴克國際門市喝咖啡、振宇五金買東西,案839開始出現咳嗽、發燒症狀。
1月10日 案838醫師採檢,與同病房護理師(案852)在護理站有三次接觸,期間一起工作約1小時;與另名主治醫師(案856)面對面會診約10分鐘,協助處理咽喉阻塞病人;案839女友護理師到全聯、寶雅、大江購物中心購物。
1月11日 案839女友護理師採檢。
1月12日 案838醫師及案839女友護理師兩人確診,指揮中心晚間擴大匡列464名接觸者、同病房案852護理師一採陰性。
1月13日 指揮中心原計進行全院及合作包廠全面篩檢2,500人。
1月14日 因案838醫師與女友護理師接觸者皆一採陰性,2500人全面篩檢計畫喊卡,再採檢最多400名院內工作者即可;案852護理師出現輕微咳嗽、喉嚨癢症狀。
1月15日 案852護理師出現發燒症狀,自行到診所看診,診所醫師建議回醫院篩檢。疾管署發布醫界通函,提醒醫護落實個人防護裝備穿脫。
1月16日 案852護理師確診,同住4人中的父親和哥哥出現流鼻水症狀,3人皆住進隔離病房。
1月17日 第二名醫師(案856)確診;案852護理師的父親、哥哥一採陰性。
(文/林雨佑;圖/指揮中心提供)
#延伸閱讀
【重返和平──SARS隔離黑洞中難以告別的記憶】http://bit.ly/3aMLzrK
【疫苗,行不行?流感 VS. COVID-19十大問題解析】https://bit.ly/38IiBdp
#疫情 #報導者 #COVID19 #醫師確診 #北部醫院 #群聚感染 #院內感染
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內科治療的最高境界
#sars #teaching
最近衛福部部長陳時中說:「目前新型冠狀病毒(2019-nCoV)沒有特效藥,國內醫療團隊僅能以支持性療法治療,看似簡單,卻是內科很高的境界,也代表台灣的醫療實力」。這句話給了內科醫師很大的鼓勵,也勾起了我的回憶。
我在當內科住院醫師時,總是對某些沒有特異性治療的疾病(例如:急性腎傷害中的「急性腎小管壞死」)覺得很挫折。偏偏這時候教科書和學長的標準答案都是「支持性治療」(請注意這裏的「支持性治療」是針對潛在性可改善或痊癒的疾病,和末期癌症的安寧緩和醫療是不一樣的),讓年輕的醫師覺得無所適從。
2003 年爆發的 SARS(SARS-CoV 冠狀病毒引起的嚴重急性呼吸道症候群)是一種「非典型肺炎」,特點為瀰漫性肺炎及呼吸衰竭、死亡率 9.6%,曾經造成人性重大的考驗和國家很大的恐慌。其症候是發燒、咳嗽、呼吸困難、胸部 X 光病變、頭痛、肌肉酸痛、倦怠、 腹瀉等。感染方式是吸入或黏膜(眼睛、鼻子)接觸病人的飛沫或體液而傳染。
SARS 並沒有特異性的治療,其預防和治療方式是「支持性治療」 ,亦即 「SARS(Saline、Administration、Routine、SOP):生理鹽水、行政措施、常規處置、標準作業程序」。
生理鹽水是最常使用的靜脈輸液,也是急救時的救命用藥,其在治療休克時的效果並不輸給比較昂貴的膠體輸液。因此有ㄧ位美國教授(Am J Kidney Dis 2010 Aug; 56: A28–A29)建議把每ㄧ位醫學生在進入醫院當實習醫學生時都會參加的「白袍典禮」改成「生理鹽水典禮」,亦即給予每ㄧ位醫學生ㄧ袋生理食鹽水,讓他們能體會手握生命的意義,畢竟醫師誓詞說:「我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務,... 我將要盡可能地維護人的生命」。
避免社區或群聚感染的行政措施是國際合作、海關檢疫、公共場所發燒篩檢、病患及疑似病患隔離(負壓救護車、負壓病房)、病例通報、接觸者及感染源調查、接觸者處理(居家檢疫、自主健康管理)、充實醫療資源(醫院、醫療設備、檢驗的量能、醫療保險、醫療人力)、醫院人員分流(動線管制)、環境衛生(消毒、醫療廢棄物處理)、社交距離、個人衛生(個人防護具《例如:口罩》、洗手、不觸摸眼/鼻/口)等。
常規處置是常規醫療作業(生命徵象:血壓、脈搏、呼吸、體溫;體重;輸入/輸出:吃喝量/大、小便或其他引流量)、問診(TOCC:旅遊史、職業史、接觸史、群聚史)、理學檢查、常規檢查(血液常規、尿液常規、糞便常規是每一個病人都要做的檢查,沒有任何理由不做,因為這些檢查與生命之間都有密切的關係)。例如:我在當實習醫生的時候,住院病人的常規檢查都要由我們親自完成。當時我無法了解為什麼這麼無聊的工作不要讓技術員做,而要由醫生完成。後來我才知道原來放射科醫師是「他認為他看見某些事物」(「魔鬼的字典」),腎臟科醫師則是「用尿液檢查也能看見某些事物」。
標準作業程序(SOP):台北市長柯文哲說:「我強調 SOP,但重點不是名稱,而是它的精神,作業流程可以不斷地調整修正,但不變的是核心價值」,這就是白色的力量。有許多人會對他的白目翻白眼,但是這就是白目的力量。如果你是「誰是接班人」的學員,但是你不能做 SOP,那麼大老闆川普就會跟你說:「你被解僱了!」。
其實「支持性治療」就是一種醫學藝術,而藝術是不能學習的,只能靠修行(朱銘:「藝術即修行」)。這就像真理、佛法和武功一樣,其最高境界就是「不可說」和「無招勝有招」。
有ㄧ次佛陀在靈山法會時拈花微笑,在場沒有人知道他的意思,只有迦葉尊者破顏微笑,佛陀便把「實相無相,微妙法門;不立文字,教外別傳」的法門用「以心印心」的方式傳給了他,整個過程中沒有任何人說過一句話。後來由菩提達摩把這ㄧ種「直指人心,見性成佛」的方法帶來了南北朝時的中國,是為禪宗初祖。
他在河南嵩山少林寺面壁九年之後開始傳法,將死之前召集了四位弟子,問他們對於佛法的體悟。在聽了前三位的說法以後,他說第ㄧ位只得到他的皮,第二位只得到他的肉,第三位只得到他的骨,最後慧可站起來向達摩三拜之後便站著不動了。達摩說了「你得到我的髓」之後便把佛法和袈裟傳給了慧可,是為禪宗二祖。
據說老子騎著青牛要從函谷關出關時,守山的官吏尹喜請他把他的道傳給世人。本來老子不願意,因為他認為「道可道,非常道」(真理是無法用語言或文字説明的)。後來尹喜苦苦哀求,他才勉強寫了五千字的「道德經」,然後不發一語,默默地離開了函谷關。
「笑傲江湖」中華山派的太師叔風清揚對令狐沖說:「五嶽劍派中各有無數蠢才,以為將師父傳下來的劍招學得精熟,自然而然便成高手。其實應該要活學為活用、無招勝有招。你將這華山派的三、四十招融合貫通,設想如何一氣呵成,然後全部將它忘了,一招也不可留在心中」,你應該要將疾病學說和支持性治療融合貫通,設想如何一氣呵成,然後全部將它忘了,一招也不可留在心中。
蘋果的賈伯斯送給美國史丹福大學畢業生的話是「保持飢餓、保持愚笨,保持初心」。飢餓就是求知若渴,愚笨就是大智若愚,初心就是純潔與善良。照顧病人的藝術就是當一個「聰明的憨人」:記得照顧(care)病人的秘訣是關心(care)病人,然後記得要有耐心(patient),因為病人(patient)就是一個能「忍耐的人」,而且醫院(hospital)是一個好客(hospitable)的地方。更要記得當一個博學的醫生(doctor),因為醫生就是博士(doctor)。
電影「坦克大決戰」描述二戰諾曼第登陸成功之後,德軍集中優勢的兵力進攻亞爾丁的盟軍,目的是切斷西線英美聯軍的聯絡,取得停戰協議,以便專心攻打東線的俄軍,稱為「突出部之役」。最後盟軍在艾森豪派出的大量援軍馳援之下獲勝,雖然交戰雙方都付出了慘痛的代價。
支持性治療能成功的關鍵是等待與希望:「人類一切的智慧包含在兩個字裏面:等待與希望」(「基度山恩仇錄」)。「畢竟,明天又是新的一天」(「亂世佳人」),當病人度過危險期以後,他自己的免疫系統就能清除體內的病毒而痊癒了。「支持性治療」就像援軍一樣,免疫系統就像亞爾丁的盟軍一樣。
如今我自己已經是一個資深的主治醫師了,我想對年輕的醫師說:「啊!說得真對!說得真對!內科治療的最高境界是「支持性治療」,「支持性治療」的最高境界是 SARS《Science、Art、Respect Soul》-科學、藝術、尊重生命」。
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