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⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療
Part 4
HF ESC guidelines 2021
Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器
前言:
在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前,先簡單介紹這兩種心臟裝置,讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外,大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起,然後再進入治療指引。
可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)
⭕️ 心臟再同步化節律器
是一組類似一般心律調整器的機器,但比只放置兩條電線的傳統心律調整器,多放了一條電線到左心室,因而可以有效同時刺激左右心室,使其恢復同步而有效率的收縮,藉以達到改善心臟功能的目的,所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮,以增加心臟收縮能力,提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。
這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術,在病患是清醒的狀態下,經局部麻醉,在病患前胸皮下切開一個小傷口,經由X光透視將導線置放到心臟的左、右心室,使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下,縫合傷口,完成手術。
心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先,經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時,才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。
對心衰竭病患的臨床好處:
包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面,包括左心室的搏出分 率可以上升(大約上升 7%~10%),可以使得心臟的二尖瓣回流減少,亦可以使得左心的大小縮小,對於病患的血壓可以上升,而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者,心臟電氣的變化,會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。
⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)
「心臟性猝死」的定義是指:在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下,由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間,由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步,因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢,但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因,而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。
心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質,但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。
心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器,植入病人體內後,它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動,並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療,使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀,但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。
⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式
HF 患者的死亡比例很高,尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常,包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整,經由靜脈系統置入的情況下,還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率,但不會降低總體死亡率,並且可能會增加。
⭕️心因性猝死的二級預防
與Amiodarone治療相比,ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時,建議在此類患者中使用 ICD;植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF(當 LVEF > 35% 時,存活利弊不確定)以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。
⭕️ 心因性猝死的一級預防
在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中,心因性猝死率在20 年間(從1990年代中期到2015年)下降了44%。這應歸功於HF治療的進步,因為許多關鍵的指南推薦療法,包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P,可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率,但Amiodarone卻沒有。但是,如果要使用Amiodarone,應謹慎小心,注意其顯著的副作用。相反,Dronedarone和Class I類抗心律不整藥:disopyramide, encainide, 及 flecainide,由於臨床研究顯示會增加死亡率,不應用於預防心律不整。
DANISH研究中,非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低;追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率,但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示,對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中,仍然看到了存活好處。
平均而言,IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者,因此,儘管相對好處相似,但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示,心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了,但非心律不整死亡的增加,抵消了這一點。因此,在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外,至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時,才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而,我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中,正在進行 ICD 治療研究。
⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇
1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。
2. 在中度或重度心衰患者中,猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此,不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限,很可能死於泵故障。同樣,患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。
3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處,但應記住,NICM 是一種異質性疾病,某些亞組(如椎板病、結節病)猝死的風險較高,因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面,幫助風險分層的工具(例如磁共振成像的疤痕負擔)可能會有所幫助。
✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器(或 CRT-D 的除顫器組件)可能停用(例如晚期疾病)或移植(例如感染或 LV 功能恢復)的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時,不應自動更換。相反,應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估,因為自植入以來治療目標可能發生了變化(致命性心律不整的風險可能較低,或非心律不整死亡的風險可能較高)。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置,這是一個存在爭議的問題。
⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)
植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試,因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長,保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常,用於初級預防,去纖顫器的編程,以盡量減少起搏(例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI),並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。
⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器
皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效,但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高,但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者,它們可能是首選。必須仔細選擇患者,因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整(電擊後起搏除外),也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。
對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者,可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而,大型 VEST 研究未能顯示,可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議,請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.
⭕️ 心臟再同步治療
CRT 用於治療HF之建議
在適當選擇的個體中,CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能,並提高生活品質。
QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示,左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應,而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而,LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度,目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示,在考慮QRS寬度後,幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。
Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時,QRS寬度是<130毫秒,因此,如果QRS寬度<130毫秒,不建議CRT植入。
✅ 處於SR和 LBBB,如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間,則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms,則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大,如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀,那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D,以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中,58%的患者接受了CRT,亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。
當 LVEF 降低時,RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防,這可能會改善患者的預後。然而,在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。
總的來說,對於有心室起搏的 HFrEF 患者,無論 NYHA 分級如何,都推薦 CRT 而不是 RV 起搏,以降低發病率,儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。
接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者,即使已經給予優化的藥物治療,但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏,應考慮升級至CRT。
只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療,結果相互矛盾。多項研究顯示,在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中,CRT優於RV起搏。
NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療,全因死亡率 13.4% vs 25%
然而,AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標,除非在少數情況下,儘管嘗試了藥物控制率,但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現,與ICD相比,CRT-D 沒有益處,儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據,它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者)的一種選擇,以確保盡可能高的雙心室起搏比例。
觀察性研究報告說,當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時,CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失(可能通過設備編程來補救)、LV 導線放置不當,或者嚴重患病心肌的起搏更加困難,仍燃無法確定。
早期研究顯示,不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而,最近的一項研究顯示,兩個新的不同步標誌物(心尖擺動和間隔閃光)與 CRT 的反應有關,但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少,但對於 HFrEF 的任何治療都是如此,並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高,如果可能,導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差,但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。
✅ 詳細全文在此,繼續閱讀~~
https://reurl.cc/V5p5lZ
References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427
手功能評估工具 在 文茜的世界周報 Sisy's World News Facebook 的最佳貼文
0821紐約時報
*【數千人圍困喀布爾機場,拜登為阿富汗撤離辯護】
喀布爾機場的絕望景象在全世界引起反響,迫使拜登總統為自己處理混亂的撤離行動辯護,並加劇了美國盟友的相互指責。美國盟友正努力讓自己的公民逃離塔利班控制的阿富汗。拜登堅稱,美國領導的行動在經歷了一個艱難的開端後取得了“重大進展”,近6000名美軍在週四撤離了5700名美國人、阿富汗人和其他人。他說,航班在週五暫停了幾個小時,以處理機場擠滿的乘客,但航班正在恢復。“我們行動迅速,”拜登在白宮說任何想回家的美國人,我們都會送你回家。”
https://www.nytimes.com/2021/08/20/world/asia/biden-afghanistan-evacuation-kabul-airport.html
*【阿富汗多地爆發抗議活動,塔利班武力鎮壓】
塔利班鎮壓了阿富汗至少四個城市爆發的抗議活動,圍捕反對者,儘管他們承諾大赦,但恐懼的工人們留在了家裡,成千上萬的民眾繼續瘋狂地趕著逃離阿富汗。
https://cn.nytimes.com/world/20210820/afghanistan-protests/
*【塔利班如何將社群媒體變成控制工具】
20世紀90年代,他們禁止互聯網。現在他們用它來威脅和哄騙阿富汗人民,這表明他們可能如何利用技術來建立權力。
https://www.nytimes.com/2021/08/20/technology/afghanistan-taliban-social-media.html
*【一所著名的阿富汗學校擔心塔利班會禁止音樂】
十多年來,阿富汗國家音樂學院是該國不斷變化的身份象徵。這所學校培訓了數百名年輕藝術家,其中許多是孤兒和街頭小販,他們的藝術傳統曾被塔利班禁止。它組建了一支全是女性的管弦樂隊,在阿富汗和國外廣泛演出。但最近幾天,隨著塔利班再次鞏固對阿富汗的控制,這所學校的未來受到了質疑。在採訪中,幾名學生和教師表示,他們擔心有襲擊學校領導人歷史的塔利班會試圖懲罰與學校有關的人及其家人。一些人說,他們擔心學校將被關閉,他們將不能再演奏。幾名女學生說,自周日首都被佔領以來,她們一直待在家裡。
https://www.nytimes.com/2021/08/20/arts/music/taliban-music-afghanistan-school.html
*【阿富汗局勢實時更新】
#“我們會送你回家”儘管喀布爾發生了混亂,拜登發誓要營救美國人。週五,拜登總統承諾將所有仍被困在阿富汗的美國人帶回家,稱對美國人和脆弱的阿富汗人的疏散工作是“歷史上最大、最困難的空運之一”。但他承認,他不知道還有多少美國人留在這個國家,也不知道他們最終是否能被安全帶出。
#儘管美國做出了保證,但喀布爾仍然充滿恐懼和混亂。喀布爾機場內有數千人在等待航班,而城牆外還有數千人試圖進入,但通常未能進入,阿富汗人擔心在塔利班接管後被困在該國。美國駐柏林大使館表示,美國將開始將部分難民送往德國拉姆施泰因空軍基地。首架飛機預計將於週五晚上降落。根據目擊者和為聯合國準備的安全評估,自上週末席捲喀布爾以來,塔利班迅速採取行動鞏固對阿富汗的控制,儘管承諾大赦,但仍以武力驅散抗議活動並追捕反對者。
#軍方稱,一名嬰兒在喀布爾越過圍牆與家人團聚。星期四在喀布爾的哈米德卡爾扎伊國際機場外,一群瘋狂的阿富汗人聚集在塔利班控制的一面鐵絲網覆蓋的混凝土牆,乞求一群海軍陸戰隊員讓他們獲得自由。突然,一個不到幾個月大的嬰兒,被群眾托到了美國士兵面前。一名海軍陸戰隊員用手接住嬰兒,這一幕令人痛心的影片迅速傳遍世界各地,激起了人們對隨意疏散過程的憤怒。到週五,美國軍方急於分享嬰兒已安全地與家人團聚的消息。“視頻中看到的嬰兒被帶到現場的醫療機構,並由醫療專業人員照顧,”海軍陸戰隊發表聲明,“我可以確認嬰兒已經與他們的父親團聚,並且在機場是安全的。”
#喀布爾機場美國登機口持續混亂。《紐約時報》表示,週四和週五喀布爾機場由美國控制的北門外的局勢仍然混亂,時而發生暴力事件。週四晚上在推特上發布的一段影片顯示,一群人大聲喊叫,似乎是被催淚瓦斯和彩色煙霧擊退,人群從煙霧中逃離。
#冒著被報復的風險,一名阿富汗婦女使用國旗抗議塔利班。自從塔利班控制阿富汗以來,升起國旗如果不是白色的塔利班旗幟,就是一種抵抗行為。紐時記者 與Crystal Bayat一起拍攝,她是一名激進分子,在塔利班佔領喀布爾幾天後,一直進行著喀布爾的獨立日抗議活動。在約200人的抗議活動中,她是成員中,七名婦女中的其一,領著隊伍,高喊“我們的旗幟就是我們的身份!”
#由於在卡達基地不堪重負,美國的航班正在轉移到其他國家。在卡達烏代德空軍基地的可用空間被填滿後,從喀布爾國際機場起飛的美國軍用航班暫停了六個小時,因為那裡已有數千名的阿富汗人需轉移他國家重新安置。五角大樓表示,一些航班現在正飛往其他國家的基地,包括德國的拉姆施泰因空軍基地。其他基地也在考慮之中。國務卿布林肯宣佈,目前有12個國家“已經或即將成為”作短暫中轉站:巴林、英國、丹麥、義大利、哈薩克、科威特、塔吉克、土耳其,除卡達和德國外,還有阿拉伯聯合大公國和烏茲別克。此外,13個國家已承諾幫助重新安置阿富汗人:阿爾巴尼亞、加拿大、哥倫比亞、哥斯達黎加、智利、科索沃、北馬其頓、墨西哥、波蘭、卡塔爾、盧旺達、烏克蘭和烏干達。
#北約敦促塔利班允許安全通過喀布爾機場。北約外交部長呼籲塔利班允許那些希望離開阿富汗的人離開,並表示他們正在努力讓阿富汗人更容易到達和進入那裡的國際機場。他們誓言,在撤離繼續進行的同時,盟軍將繼續“通過盟軍軍事手段進行密切的行動協調”。
#Facebook 表示,由於擔心遭到塔利班的報復,它已經添加了多項安全功能,以幫助阿富汗人控制他們的賬戶。
#阿富汗國家博物館館長表示,塔利班承諾保護其藏品。
#喀布爾機場外的混亂正在影響救援物資的抵達。
https://www.nytimes.com/live/2021/08/20/world/biden-afghanistan-taliban?type=styln-live-updates&label=afghanistan%20updates&index=0
*【Henri颶風來襲,長島到南塔特克發出警告】
氣象學家表示,熱帶風暴Henri可能在周日登陸新英格蘭南部。週五晚上,長島和康乃狄克海岸的部分地區發布了颶風警告。國家颶風中心表示,長島、康乃狄克州和麻州的部分地區,包括南塔特克島和瑪莎葡萄園島高度警戒。州長Charlie Baker警告說,麻州週末沿海將出現3到5 英尺高的風暴潮、熱帶風暴強度的大風可能造成多達300,000戶停電,該州已做好準備,這將是30年來首次登陸新英格蘭的颶風。
https://www.nytimes.com/live/2021/08/20/us/climate-change#tropical-storm-henri-hurricane
*【格陵蘭島峰會下雨,這是以前從未發生過的】
陣雨是北極變化的另一個令人不安的跡象,北極變暖的速度比地球上任何其他地區都要快。
https://www.nytimes.com/2021/08/20/climate/greenland-rain-ice-sheet.html
*【海地地震區因缺金援和食物而爆發動亂,民眾的耐心耗盡】
救援物資一點一點地流向海地南部半島地震受災最嚴重的城市之一Les Cayes,但有限的物資供應只會加劇日益絕望的居民之間的緊張關係。前總統Michel Martelly,帶著救援物資慰問一家醫院後,當地發生了搶奪。Michel Martelly,開車離開時,民眾爭先恐後地從他的保鏢那裡搶現金捐款。人群中至少有一人撿起一塊大石頭試圖襲擊其他人,同時人群高呼“殺了他,殺了他。”早些時候,憤怒的人群包圍了城外一輛拋錨的卡車,他們認為這輛卡車載有救援物資,這時還響起了槍聲。
https://www.nytimes.com/2021/08/20/world/americas/haiti-quake-aid-fights.html
*【Covid19實時更新】
#FDA 目標在周一全面授權批准輝瑞的 Covid 疫苗,成為一般處方疫苗藥物。民間可以自行採購,勿須經國政府部門及政府的授權。
#隨著病毒在佛羅里達州激增,奧蘭多居民被要求減少用水量。
#病毒在德州蔓延,萊斯大學暫時轉向在線課程。
#波士頓加入要求室內戴口罩的行列。
#費城大主教管區表示,不會支持 Covid 疫苗接種的宗教豁免。
#一項研究表明,阿斯特捷利康的抗體藥物可以保護免疫系統較弱的人。
#對病毒的擔憂促使紐約第一家主要劇院推遲回歸。
#聯邦法院暫時允許拜登的替代驅逐禁令繼續生效。
https://www.nytimes.com/live/2021/08/20/world/covid-delta-variant-vaccine
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