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➥【Remdesivir是否可用來治療腎功能不全的COVID-19患者? 學理上的擔憂或是風險的確存在?】 ：瑞德西韋(remdesivir)是經FDA核可用來治療COVID-19的藥物，但目前不建議使用於嚴重腎功能不全患者。此考量乃基於動物試驗顯示高劑量的sulfo-butyl-ether beta-cyclodextrin-sodium (SBECD) (remdesivir的賦形劑)會造成肝細胞壞死及腎小管阻塞。
　　
為了解前述患者使用remdesivir的安全性，芝加哥大學醫學中心研究團隊以病歷回顧方式分析了COVID-19住院患者在接受remdesivir後所出現的副作用。
　　
研究共納入20位腎功能不全(creatinine clearance rate小於30ml/min)和115位腎功能正常患者。前組病人的平均年紀較長(70 vs. 54歲，p=0.0001)，而兩組出現副作用(20% vs. 11%，p=0.26)、肝功能指數上升(10% vs. 4%，p=0.28)及creatinine上升(20% vs. 6%，p=0.06)的發生率並沒有顯著差異。
　　
兩組患者肝腎功能的變化都可歸因於COVID-19的自然病程而非remdesivir的使用。此外，在腎功能不全組4位creatinine上升患者中，有三位(75%)在使用remdesivir前creatinine即已上升。兩組的死亡率及住院日數也沒有差別，且跟歷史對照組一致。
　　
Remdesivir靜脈注射每日劑量所含的SBECD約為6g。抗黴菌用藥voriconazole注射劑型也是以SBECD為賦形劑，目前已多個臨床研究顯示腎功能不全患者接受voriconazole注射針劑(200mg一天兩次，共含6.4g SBECD)並不會增加副作用的發生率。
　　
兩藥物每日劑量所含的SBECD仍遠低於歐洲藥品管理局所規定的每日最高容許劑量(250mg/kg)。整體而言，remdesivir的副作用發生率低且嚴重度低。
　　
此小規模觀察研究顯示腎功能不全病人使用remdesivir仍是安全的，潛在好處超過可能的肝腎毒性副作用。不過...完整轉譯文章，詳連結：http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j2499/ ( 財團法人國家衛生研究院 吳綺容醫師摘要整理)
　　
📋 Oxford Academic (Oxford University Press) - Clinical Infectious Diseases - 2020-12-14
Remdesivir Use in the Setting of Severe Renal Impairment: A Theoretical Concern or Real Risk?
■ Author：Natasha N Pettit, Jennifer Pisano, Cynthia T Nguyen, et al.
■ Link：https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa1851/6033734
　　
〈 國家衛生研究院-論壇 〉
➥ COVID-19學術資源-轉譯文章 - 2021/01/21
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署

應該算是好消息：
#英國六千人臨床試驗顯示
#類固醇對新冠重症可降低死亡率！

黃立民老師訪問：
1.這是英國的大型臨床試驗，個案數超過兩千人且是隨機分組，所以滿有可靠性的。

2.一組用類固醇10天。一組不用。類固醇是用低劑量的口服類固醇「地塞米松」（dexamethasone）。

3.類固醇目的是降低發炎反應，因為肺炎嚴重程度跟發炎反應是相關的，所以你如果能夠降低發炎的反應，你的肺炎就不會那麼嚴重，死亡率可能就會下降。

4.使用呼吸器的重症病患死亡率從40%降低到28%（降了三分之一），使用氧氣中重度患者則能從25%降低到20%（降了五分之一）。統計上都有意義。

5.這個藥很便宜，很多第三世界國家也都有這個藥，所以變成說大家都可以用，不用用到一個很昂貴的藥就可以來降低死亡率。因此英國覺得是重大發現，就很興奮的和大家公布。

6.可能治療新冠病毒的藥物四五種，到目前為止經得起考驗的只剩瑞德西韋，其他都或多或少效果不佳或有副作用。現在這個類固醇樣本數夠大可靠性較高，可以和抑制病毒繁殖的瑞德西韋併用。

7.重症除了病毒本身的繁殖，也因為肺部的發炎反應攻擊自己的肺部。因此適當的降低發炎反應是很重要的。

8.目前就是希望能一方面用瑞德西韋抑制病毒繁殖，一方面可用類固醇把免疫系統的發炎反應降低一些，不要玉石俱焚。

9.類固醇的副作用：可能壓制免疫力造成續發性細菌或黴菌感染。所以不要用太長。這個試驗用10天是沒什麼問題。

04b補充：
1.這個英國牛津大學團隊進行的臨床試驗稱為RECOVERY (Randomised Evaluation of COVid-19 thERapY) trial，目前僅有新聞稿發布，詳情之後會正式發表在期刊。

2.此臨床試驗是開放無盲性收案，將收案者分為七組。一組是一般醫療，其他六組包括六種藥物：低劑量類固醇，抗愛滋藥物（lopinavir/ritonavir），阿奇黴素（azithromycin），羥氯奎寧（hydroxychloroquine），Tocilizumab（抗人類介白素-6受體之單株抗體）和患者癒後血漿（convalescent plasma）。

3.目前已經在英國175家醫院收案了11500位患者。在6月8日，研究團隊決定要停止低劑量類固醇組的收案，因為累積的資料已經很明確的顯示使用類固醇有明顯的療效。

4.類固醇組的劑量是口服類固醇「地塞米松」（dexamethasone）每天6mg，或是轉換為相當效用的其他型口服或針劑類固醇，比方說prednisolone 40 mg。使用10天。

5.類固醇組收案2104人。和一般醫療的對照組4321人相比，使用呼吸器的重症病患28天死亡率從41%降三分之一到28%，使用氧氣中重度患者則能從25%降五分之一到20%。皆有達到統計學的意義。前者是rate ratio 0.65 [95%信賴區間0.48 to 0.88 ， p=0.0003) ，後者是rate ratio0.80 [0.67 to 0.96]; p=0.0021。但在輕症者則沒有差別 (1.22 [0.86 to 1.75; p=0.14).

6.牛津大學的Peter Horby教授表示，這是第一個藥物被證明可以降低新冠的死亡率。在需要氧氣的病患使用類固醇有效的證據非常的明確，應該要變成新冠的標準治療。此藥便宜，大家都有，可以馬上在全世界挽救生命。

7.我個人的意見：目前為止，台灣和美國目前的新冠治療指引，都不建議常規使用類固醇。主因是因為病毒碰到類固醇學理上可能繁殖的更快，而根據之前病毒性肺炎的經驗，都不建議使用類固醇。也因此張P今天在記者會上還是回答得有點保守，說要等專家會議討論。

類固醇一直都是兩面刃，如果能 #以低劑量 適當壓抑免疫系統，不造成身體的傷害，是有可能有效的。回頭來看中國進行的瑞德西韋臨床試驗，有高達三分之二（65，68%）的人用了類固醇，平均使用9~10天。如果類固醇真有效用，應該要對此臨床試驗重新分析。看是否有用類固醇的患者是否死亡率較低。也應該和英國研究使用的劑量還有時機相比較。

英國研究對照組中28天使用呼吸器的死亡率高達41%，遠遠超過中國瑞德西韋臨床試驗的14%（其他瑞德西韋臨床試驗還更低），代表英國收案病患的嚴重度遠高於目前我們看到的瑞德西韋臨床試驗所收案的。在已經用呼吸器的重症病患，可能須要好好使用類固醇才能扭轉局勢，而非瑞德西韋。不過這部分瑞德西韋也正在進行重症的後續臨床試驗，英國這個研究可能讓瑞德西韋團隊要考慮加入類固醇在標準療程之中。

要強調這篇英國研究也還是記者會公布新聞稿，詳細的研究細節還是要看正式發表在期刊的文章。